1五官與頭頸部影像診斷

----眼、鼻、咽2眼與眼眶眼與眼眶的影像檢查技術眼與眼眶的正常影像解剖眼眶與眼球炎癥眼眶與眼球腫瘤眼眶與眼球外傷3眼和眼眶影像檢查方法X線平片

A、平片檢查：眼眶后前位、眼眶側位、視神經(jīng)孔位。

B、造影檢查：血管造影—眼動脈造影，眼靜脈造影；淚囊淚道造影—滴注法、灌注法造影CT：平掃，必要時增強掃描。MRI：顱腦線圈、橫斷T1WI、T2WI，冠狀T2WI（T2WI常用脂肪抑制技術），斜矢狀位（平行于視神經(jīng)），增強采用脂肪抑制T1WI橫斷、冠狀及矢狀位掃描USG4頂壁為前顱凹底，前為額骨水平板，后為蝶骨小翼，外上方有淚腺窩。下壁為上頜竇頂壁，由顴骨、上頜骨和腭骨眶板組成。5眼眶壁正常影像解剖內壁前部為上頜骨額突和淚骨，后為篩骨紙板和蝶骨體。外壁前部為額骨顴突和顴骨額突，后為蝶骨大翼?？艉蟊诖蟛坑傻墙M成。有眶上裂作眶頂壁和外側壁的分界，眶下裂為眶下壁與眶外側壁分界。6眼球正常影像解剖眼球：近似球形，分眼壁和內容物，眼壁由三層膜組成，內容物包括房水、晶體和玻璃體。CT：球壁呈境界清楚中等密度環(huán)，前房和玻璃體呈均勻低密度區(qū)，晶體呈梭形高密度。7眼球MRI：T1WI前房和玻璃體呈均勻低信號，球壁和晶狀體呈中等信號，T2WI上前房和玻璃體信號強度均勻增高，晶狀體呈低信號。8球后組織正常影像解剖包括肌錐、球后脂肪、視神經(jīng)、眼動脈和眼上靜脈等。CT平掃能很好地顯示球后組織，肌錐呈肌肉組織密度，視神經(jīng)呈中等密度由球后脂肪通過視神經(jīng)管入顱；球后脂肪呈均勻低密度。增強掃描可顯示血管結構。9MRI：T1WI或T2WI肌錐和視神經(jīng)呈中等信號，球后脂肪呈均勻高信號，血管信號流空。10淚器正常影像解剖淚器由淚腺和淚道組成。淚腺位于眶上壁淚腺窩內；淚道由淚點、淚小管、淚囊和鼻淚管組成。CT：淚腺位于眼球外上呈均勻中等密度，淚點和淚小管不易顯示，淚囊可見，鼻淚管寬3mm左右，管內呈低密度。11淚腺MRI:T1WI和T2WI呈中等信號強度，淚囊顯示不甚清，鼻淚管粘膜在T2WI上信號強度增高。12眼眶蜂窩織炎眶內軟組織急性化膿性炎癥。上面部靜脈吻合多，鄰近感染累及。起病急，局部炎癥癥狀+全身感染癥狀。嚴重者并發(fā)海綿竇血栓性靜脈炎、腦膜炎和敗血癥。13眼眶蜂窩織炎CT表現(xiàn)：分肌錐內、肌錐外和骨膜下三類，肌錐外最常見。眶內正常結構界限不清或消失，眼瞼腫脹，眼球壁增厚，眼外肌增粗，球后脂肪密度增高。膿腫則為軟組織腫塊，增強不規(guī)則或環(huán)形強化。MRI：T1WI眶內脂肪信號降低，T2WI信號增高，眼外肌腫脹呈長T1長T2信號。1415炎性假瘤(inflammatorypseudotumor)炎性假瘤為病因未明的慢性非特異性增殖性病變。臨床常見，發(fā)生于任何年齡，男性多見。多單側發(fā)病，起病急，急性炎癥表現(xiàn)，皮質激素治療有效。分為彌漫炎癥型、腫塊型、淚腺炎型和肌炎型。16炎性假瘤CT：CT表現(xiàn)多種多樣。彌漫炎癥型：范圍彌漫，顯示視神經(jīng)和眼外肌增粗，眼環(huán)增厚，淚腺增大，球后脂肪密度增高；眶內結構邊界不清。腫塊型：可見腫塊影，輕、中度強化。淚腺炎型：病變局限在淚腺，表現(xiàn)淚腺腫大。肌炎型：眼外肌增粗肥大，下直肌和內直肌多見，整條眼肌彌漫性肥大。1718淚腺型雙側眼眶淚腺區(qū)梭形軟組織影，增強明顯強化19淚腺增大合并眼外肌增粗是炎性假瘤較為特異的征象20炎性假瘤MRI：假瘤形態(tài)、部位、眶內結構改變同CT彌漫炎癥型：T1WI呈中低信號，T2WI呈中高信號，球后長T1長T2信號。腫塊型：T1WI略低信號，T2WI呈高信號，可均為較低信號腫塊。淚腺炎型：腫大淚腺T1WI呈中低信號，T2WI呈高信號。肌炎型：增粗的眼外肌T1呈等信號，T2WI呈等或略高信號。2122右淚腺、上直肌、下直肌腫脹，T2信號增高23炎性假瘤鑒別診斷：彌漫炎癥型與眼眶蜂窩織炎鑒別腫塊型與真性腫瘤鑒別淚腺炎型與淚腺腫瘤鑒別肌炎型與Grave眼病鑒別：前者整肌增粗，常伴球壁和淚腺改變，后者以肌腹增厚為主，肌腱附著處正常。24眼格氏病眼格氏病臨床床表現(xiàn)為突眼、眼肌麻痹，通常雙眼受累。甲狀腺功能多數(shù)正常，但某些實驗室檢查可有異常。影像學表現(xiàn)

CT、MRI上，均可顯示眼外肌肥大和視神經(jīng)增粗。與炎性假瘤的鑒別，本病眼外肌肥大多局限于肌腹部，雙側多肌受累，且多無眼環(huán)增厚。25眼格氏病眼格氏病臨床床表現(xiàn)為突眼、眼肌麻痹，通常雙眼受累。甲狀腺功能多數(shù)正常，但某些實驗室檢查可有異常。影像學表現(xiàn)

CT、MRI上，均可顯示眼外肌肥大和視神經(jīng)增粗。與炎性假瘤的鑒別，本病眼外肌肥大多局限于肌腹部，雙側多肌受累，且多無眼環(huán)增厚。2627女，64歲，怕熱、多汗、心悸4年余，眼球突出2年2829視網(wǎng)膜母細胞瘤為兒童最常見的眼內惡性腫瘤。腫瘤起源于胚胎發(fā)育期視網(wǎng)膜感光層內的幼稚細胞，腫瘤一般位于晶體后面或玻璃體腔內，呈白色魚肉狀或豆渣狀，腫瘤可侵犯葡萄膜、視神經(jīng)、鞏膜，鈣化發(fā)生率高。病變多見于3歲以下兒童，多為單側，癥狀：白瞳癥和斜視檢查：晶體后實性白色腫瘤，可從視網(wǎng)膜向玻璃體內生性生長和向視網(wǎng)膜下外生性生長或混合性生長。30視網(wǎng)膜母細胞瘤影像學表現(xiàn)：CT：平掃眼球內實質性腫塊，好發(fā)于眼球后部，伴斑塊狀或點狀鈣化則較具特征；晚期視神經(jīng)增粗，視神經(jīng)管擴大；腫瘤不均勻強化。31MRI：平掃T1WI呈不均勻中等信號強度腫塊，T2WI呈中等信號，低于玻璃體信號，其內鈣化在T1WI、T2WI均呈低信號。增強腫瘤瘤體明顯強化。32333435視網(wǎng)膜母細胞瘤診斷：3歲以下兒童，在嬰幼兒瞳孔中有黃光反射，影像學表現(xiàn)為眼球內腫物伴鈣化即可診斷本病。鑒別診斷：原始玻璃體增生癥，眼內炎性滲出性視網(wǎng)膜炎（Coat病）。36男，12歲，右眼看不見6年，紅痛1周3738女，44歲，右眼紅痛伴視力下降4天39淚腺腫瘤（Tumorofthelacrimalgland)原發(fā)眶內肌錐外最常見的腫瘤。淚腺分眶部淚腺和瞼部淚腺，前者位于淚腺窩內，為淚腺腫瘤的發(fā)好部位。分良性混合瘤、惡性混合瘤、囊腺癌、腺癌等。良性混合瘤多見于中年男性，病程長，病變大時壓迫眼球致力痛性突眼并向內下移位。惡性腫瘤多為囊腺癌，多見于成人，一般病程長，眼球外突、疼痛。40淚腺腫瘤影像學表現(xiàn)：CT：眼眶外上象限淚腺窩內腫塊，良性者呈圓形或半圓形，境界清楚，中等偏高均勻密度腫塊，惡性者病變形態(tài)不規(guī)則，密度不均勻，良性者強化不明顯，惡性者呈中等不均勻強化。MRI：眼眶外上象限淚窩內占位，良性者信號均勻，T1WI呈等信號，T2WI呈等、高信號；惡性者信號不均勻，不均勻強化。414243眼眶血管瘤（hemangiomaoftheorbit)眶內較常見的良性腫瘤。病理上分海綿狀血管瘤、毛細血管瘤和動靜脈性血管瘤。毛細血管瘤多見于嬰幼兒，主要位于眼瞼。海綿狀血管瘤最常見，病理上包膜完整，鏡下由高度擴張的竇狀血管組成。成人多見，單眼發(fā)病，單側進行性突眼，病程長，檢查可發(fā)現(xiàn)視乳頭水腫，視神經(jīng)萎縮。44眼眶血管瘤影像學表現(xiàn)：CT：腫瘤多位于球后，圓形或橢圓形，界清，密度均勻，中等或偏高密度腫塊，強化明顯，周圍組織呈受壓改變。MRI：T1WI呈均勻中等信號，T2WI呈明顯均勻高信號，增強后強化顯著。診斷：成人單眼進行性突出，眼瞼無紅腫，CT或MRI平掃呈圓形或橢圓形球后腫塊，增強掃描明顯強化者可診斷本病。鑒別診斷：與其它球后占位區(qū)別。45464748眼眶橫紋肌肉瘤發(fā)生于眼眶中胚葉組織的惡性腫瘤，常見于兒童，尤其是男童，占兒童原發(fā)眼眶惡性腫瘤的首位。一側性進行性眼球突出是最常見癥狀，伴有眼眶持續(xù)性疼痛和流淚。49眼眶橫紋肌肉瘤CT：在眼眶任何部位，腫瘤呈浸潤性生長，形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，密度均勻或不均勻，增強呈不均勻強化，腫瘤常侵及眶壁，并侵及鄰近結構及顱內。MRI：腫瘤形態(tài)不規(guī)則，T1WI呈稍低信號，T2WI呈稍高信號，常侵犯肌錐內結構、淚腺和眼瞼，增強腫瘤明顯強化。鑒別診斷：惡性淋巴瘤、轉移瘤、白血病浸潤及組織細胞病等。50眼眶橫紋肌肉瘤51視神經(jīng)膠質瘤

視神經(jīng)膠質瘤是發(fā)生于視神經(jīng)內神經(jīng)膠質細胞的低度惡性腫瘤。主要見于學齡前兒童。CT表現(xiàn)為視神經(jīng)條狀或梭狀增粗，邊界清楚，密度均勻，增強后呈輕中度強化。重要的征象是：腫瘤與視神經(jīng)不可區(qū)分。多引起眶內段蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液循環(huán)受阻，引起蛛網(wǎng)膜下腔明顯增寬，MR上表現(xiàn)為病變周圍長T1長T2信號，與腦脊液相似。5253眼眶外傷和眶內異物眼眶外傷包括眶骨骨折、眶內損傷和異物?？魞犬愇锓譃楦呙芏热缃饘佟⒅械让芏热缟呈筒Ａ?、低密度如竹和木片等，位于眼球內或外。X線平片可觀察眶骨骨折和高密度異物。CT可顯示中等和低密度異物，在冠狀面上觀察眶壁骨折及骨折片移位，確定異物有無及其眼球內、外位置。MRI適于觀察CT上等密度的異物。54左眼球內側壁異物55眶內氣腫CT和MRI上表現(xiàn)為低密度／低信號區(qū)。眶內血腫CT上急性期為高密度灶，隨著時間推移血腫范圍縮小，密度逐漸減低；MRI上血腫信號依血腫期齡而異視神經(jīng)損傷顯示視神經(jīng)不規(guī)則增粗或中斷。MRI易于確定眼眶內容物向鼻竇內疝出。56左眼球外傷，左側眼眶內側壁骨折，眶內脂肪疝入575859眼眶和視神經(jīng)管骨折眼眶骨折是頭部外傷中較常見。視神經(jīng)管骨折多見于復雜顱面部骨折或顱底骨折。根據(jù)暴力侵及眼眶和方向和力度不同，可產生眼眶不同部位的骨折及各種臨床體征。60左側視神經(jīng)管外側壁骨折61626364鼻與鼻竇鼻與鼻竇的正常影像解剖鼻與鼻竇炎癥鼻與鼻竇腫瘤鼻與鼻竇外傷65鼻與鼻竇鼻由鼻中隔分為左右鼻腔，鼻腔呈上窄下寬的三角形，外壁上附著三個鼻甲，頂壁為篩骨，下壁由上頜骨和腭骨構成。鼻竇位于鼻腔周圍顱面骨內，包括上頜竇、額竇、篩竇和蝶竇，經(jīng)各自的竇口與鼻腔相通。鼻腔與鼻竇內含空氣，與周圍骨質對比鮮明，適于平片和CT檢查。鼻腔和鼻竇常見疾病包括炎癥、腫瘤及外傷。66檢查技術、觀察與分析鼻竇平片：常規(guī)攝取枕頦位即Waters位。坐位水平投照可顯示鼻竇內積液。輔助位置包括鼻頜位、側位和頦頂位，必要時可行體層檢查。正常平片表現(xiàn):鼻腔呈梨形氣腔，鼻中隔為縱行致密帶影，頂、底和外側骨壁易于顯示。中、下鼻甲呈卷曲狀，附于外側壁上，上鼻甲短小難以顯示。鼻竇為含氣空腔，額竇呈扇形，位于眼眶內上方，可有骨性間隔；篩竇呈蜂房狀，居鼻中隔上方兩側和眼眶之間；上頜竇位于眼眶下方，鼻腔外側，呈尖端向下的三角形；蝶竇呈類圓形，兩側常不對稱，頦頂位顯示較佳。67鼻竇CT行橫斷和冠狀面掃描，層厚5mm。若觀察竇口等細微結構，可行高分辨力CT。采用軟組織窗和骨窗分別觀察軟組織和骨質病變。68正常CT表現(xiàn)：含氣的鼻腔和鼻竇呈低密度區(qū)；鼻甲、鼻中隔和竇壁為高密度區(qū)。正常竇壁粘膜很薄，不能顯示。竇周軟組織呈中等密度，脂肪界面呈低密度負CT值。69鼻竇MRI常規(guī)行橫斷面和冠狀面T1WI和T2WI檢查，層厚3－5mm。疑為腫瘤或腫瘤竇外延伸時，宜行GD-DTPA增強掃描。正常MRI表現(xiàn)：竇腔內氣體和骨皮質呈低信號，骨髓呈高或中等信號。竇壁粘膜呈線形影，T1WI呈低或中等信號，T2WI呈高信號。竇周脂肪層T1WI和T2WI分別呈高和中等信號70正常上頜竇71鼻竇炎（nasalsinusitis)按病因分為化膿性和變態(tài)反應性兩種，常多個鼻竇受累。急性鼻竇炎以粘膜水腫和滲出為主要病理變化；慢性鼻竇炎竇腔粘膜增厚、息肉樣變、或伴有竇壁骨質增生硬化。影像學表現(xiàn)平片和CT：急性鼻竇炎顯示竇腔密度增加、混濁，腔內可見氣－液面。CT還能發(fā)現(xiàn)骨髓炎、眶內和顱內的并發(fā)癥。MRI：較少應用，粘膜炎癥和竇腔積液T2WI呈高信號；竇壁受累T1WI骨髓信號減低。72雙側上頜竇炎737475鼻竇炎（nasalsinusitis)慢性鼻竇炎平片和CT上，可見粘膜環(huán)形增厚，竇壁骨質增生硬化。息肉在CT上呈軟組織結節(jié)，若充滿整個竇腔則呈均勻性密度增高。MRI上，慢性鼻竇炎時，息肉T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，粘膜環(huán)形增厚呈中等信號。76鼻息肉并鼻中隔偏曲上頜竇炎777879鼻竇囊腫多繼發(fā)于慢性鼻竇炎。竇口阻塞可發(fā)生粘液囊腫，粘液腺口阻塞，則形成潴留囊腫，多見于上頜竇；粘膜下液體聚積則形成粘膜囊腫，只發(fā)生于上頜竇。影像學表現(xiàn)

平片上，粘液囊腫早期表現(xiàn)類似鼻竇炎，當囊腫增大時，壓迫竇腔可見竇腔呈圓形膨大；CT和MRI上呈含液囊腫表現(xiàn)。潴留囊腫和粘膜囊腫表現(xiàn)為上頜竇內半圓形腫塊，類似上頜竇息肉，但無粘膜增厚。80左側篩竇炎并潴留囊腫81篩竇粘液囊腫8283左側上頜竇霉菌感染84女，66歲，反復頭痛1年余，加重10天8586鼻竇腫瘤良性腫瘤常見為骨瘤，好發(fā)于額、篩竇；惡性腫瘤以鱗癌多見，好發(fā)于上頜竇。影像學表現(xiàn)

平片和CT上，骨瘤呈突向竇腔內的骨性腫塊，邊緣光滑。上頜竇癌早期表現(xiàn)為竇腔內軟組織腫塊；腫瘤進展破壞竇壁，并向竇外侵犯時，平片和CT上可見竇壁破壞，竇腔內外軟組織腫塊。MRI上，腫塊在TlWI和T2WI呈低或中等不均勻信號；CT和MRI確定腫瘤的侵犯范圍和頸淋巴結轉移，有利于腫瘤的診斷、分期和手術治療。878889左側上頜竇癌90篩竇鱗狀細胞癌91女，29歲，左面部腫脹伴麻木感1個月左上頜竇鱗癌92男，47歲，發(fā)現(xiàn)右面部腫物伴張口困難1個月高分化鱗狀細胞癌，侵及周圍軟組織及骨組織9394959697咽部咽部的正常影像解剖咽部炎癥咽部腫瘤98鼻咽部鼻咽腔前界為鼻中隔和后鼻孔，頂壁為顱底及其被覆粘膜，后壁為第1、2頸椎椎前軟組織，兩側為咽側壁。咽側壁內表面附有咽鼓管開口、圓枕和咽隱窩。橫斷面上，鼻咽腔呈方形、長方形、梯形或雙梯形含氣空腔。雙梯形的兩側壁上見突向腔內的咽鼓管圓枕，前、后方凹陷分別為咽鼓管開口和咽隱窩。側壁外方為咽旁間隙；后壁為椎前軟組織。冠狀面上，顯示鼻咽腔的頂壁、側壁及咽旁間隙。99100鼻咽MRI鼻咽部常規(guī)行橫斷面掃描，冠狀面和矢狀面作為補充，用SE序列T1WI和T2WI檢查，層厚3-5mm。Gd-DTPA增強有利于顯示病變的范圍和內部結構。鼻咽與喉部MRI形態(tài)學表現(xiàn)與CT相似，但MRI顯示各部解剖結構更清楚。鼻咽腔氣體T1WI和T2WI呈低信號；淺表粘膜T1WI呈低信號，T2WI呈高信號；咽旁脂肪間隙呈高信號；肌肉組織呈較低信號。101腺樣體肥大發(fā)生于胚胎四個月，5歲左右呈生理性肥大，以后開始萎縮，14-15歲達成人狀態(tài)。腺樣體肥大也可因為屢次上呼吸道感染、營養(yǎng)不良及遺傳因素。102鼻咽部潴留囊腫

Thornwaldt鼻咽頂部增殖腺后方，頭長肌前方脊索頂端退化，咽部上皮凹陷形成囊性盲隱窩：咽囊。粘膜向退化的脊索處延伸而成，可發(fā)生囊腫或脊索殘余腫瘤。103咽部膿腫（pharyngeealabscess)咽部膿腫發(fā)生于咽旁或咽后間隙，前者多為化膿性，后者為化膿性或結核性。影像學表現(xiàn)：咽后壁化膿性膿腫，側位平片上可見頸椎變直，寰椎半脫位，咽后壁腫脹，有時可見異物或氣泡影。結核性膿腫除咽后壁腫脹外，還顯示鄰近椎骨破壞和椎間隙變窄。CT和MRI可進一步明確病變的范圍、椎骨和脊髓的受累。104105106鼻咽纖維血管瘤多見于10-25歲男性的鼻咽良性腫瘤，腫瘤由富含血管的纖維組織組成，生長緩慢，易出血。其生物學行學類似惡性腫瘤，引起骨質破壞。臨床癥狀以鼻阻和鼻出血為主。術后易復發(fā)。鼻咽檢查可見突向鼻咽腔腫塊。107鼻咽纖維血管瘤CT/MR影像學表現(xiàn)：CT：鼻咽頂部軟組織腫塊，充滿鼻咽腔，并可經(jīng)后鼻孔長入