血液透析質(zhì)量控制昆明醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院劉康1、我國(guó)血液凈化治療的現(xiàn)狀和發(fā)展趨勢(shì)2、影響血透患者長(zhǎng)期生存率的因素3、血液透析質(zhì)量控制的內(nèi)容(SOP)4、血液透析持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)內(nèi)容

關(guān)于印發(fā)《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版)》的通知關(guān)于開(kāi)展《血液凈化病例信息登記工作》的通知關(guān)于對(duì)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)血液透析實(shí)行執(zhí)業(yè)登記管理》的通知關(guān)于《加強(qiáng)血液透析質(zhì)量安全監(jiān)管管理工作》的通知2010年衛(wèi)生部針對(duì)血液凈化下發(fā)了四個(gè)通知：我國(guó)血液凈化治療現(xiàn)狀1、全國(guó)有3500余家透析中心、登記透析的患者有26萬(wàn)余人，平均年齡53歲，男女比為：1.4:1，平均透析齡為3年。2、血液透析患者的原發(fā)病依次為：原發(fā)性腎小球腎炎（58.8%）、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、腎結(jié)石等。3、血液透析患者的并發(fā)癥治療不容樂(lè)觀：透析前高血壓治療達(dá)標(biāo)率為39.1%；貧血治療達(dá)標(biāo)率（110-120G/L）為18.6%；血磷控制達(dá)標(biāo)率（1.13-1.18MMOL/L)為13.8%；血IPTH達(dá)標(biāo)率（150-300PG/ML）為24.22%。4、傳染病防治有待加強(qiáng)。血透患者乙肝陽(yáng)性率為7.81%，抗HCV抗體陽(yáng)性率為6%。5、血液透析患者轉(zhuǎn)歸：2010年死亡6424例，平均年齡59歲，平均透析齡3.4年。其中心血管事件(45.8%)和腦血管事件（18.1%）是死亡的前2位病因。2010年血液透析患者中，1137例進(jìn)行了腎移植，653例轉(zhuǎn)為腹膜透析。我國(guó)血液凈化治療的發(fā)展趨勢(shì)1、2010年新增血透患者58732例，較2009年增加了36.1%，而2011年5個(gè)月就已經(jīng)增加血透患者近4萬(wàn)人。2、2010年血透患者的原發(fā)病有所變遷，原發(fā)性腎小球疾病下降，糖尿病腎病有所增加。因此有效防治糖尿病是今后工作的重點(diǎn)。

總之，我國(guó)血透患者數(shù)量巨大，增長(zhǎng)迅速；并發(fā)癥治療的達(dá)標(biāo)率有待提高。加強(qiáng)血液透析的臨床基礎(chǔ)研究，強(qiáng)化血液透析的質(zhì)量管理，促進(jìn)血液透析設(shè)備和耗材的國(guó)產(chǎn)化，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高尿毒癥患者的救治率是今后工作的中心。影響血透患者長(zhǎng)期生存率的因素

技術(shù)復(fù)雜，影響效果的環(huán)節(jié)多專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，設(shè)備依賴(lài)性高受經(jīng)濟(jì)條件的強(qiáng)烈影響需要患者和家屬積極的配合和參與是一項(xiàng)持續(xù)性甚至終身性的醫(yī)療服務(wù)

透析器復(fù)用水處理系統(tǒng)機(jī)器維護(hù)

風(fēng)險(xiǎn)管理感染控制

消毒隔離管理

患者管理

從業(yè)人員員管理

布局規(guī)規(guī)范化建立健全全各項(xiàng)制度

質(zhì)量控制建立健全全各項(xiàng)規(guī)規(guī)章制度度1、醫(yī)療療制度、、護(hù)理制制度、病病歷管理理制度、、消毒隔離離制度、、人員培培訓(xùn)制度度、水處處理理間制制度、庫(kù)庫(kù)房制度度、透析析液配制制室制度度、復(fù)用用室制度度、設(shè)備備維護(hù)制制度等。。2、各級(jí)級(jí)人員工工作職責(zé)責(zé)（醫(yī)生生、護(hù)士士、技師師和工勤勤人員））和各班班崗位職職責(zé)。3、血液液凈化各各種方式式的護(hù)理理常規(guī)和和操作流流程。4、血液液透析風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案案及人力力資源緊緊急調(diào)配配預(yù)案?？傮w要求

清潔區(qū)

半清潔區(qū)

工作人員辦公室

生活區(qū)

清潔庫(kù)房水處理間

污染區(qū)

肝炎患者區(qū)

治療室患者候診室

血透治療室

復(fù)用間

污物處理間

乙肝患者要有專(zhuān)門(mén)的透析間

丙肝患者機(jī)器要在專(zhuān)門(mén)區(qū)域

配液間血液凈化化治療專(zhuān)專(zhuān)業(yè)人員員專(zhuān)業(yè)人員員依法執(zhí)執(zhí)業(yè)：1.從業(yè)業(yè)醫(yī)師、、護(hù)士、、技師持持有執(zhí)業(yè)業(yè)證書(shū)；；2.經(jīng)過(guò)過(guò)血液凈凈化崗位位培訓(xùn)，，考核合合格，具具有血液凈凈化從業(yè)業(yè)資質(zhì)。。血液凈化化治療專(zhuān)專(zhuān)業(yè)人員員人員設(shè)置置：1.由副副高以上上職稱(chēng)（（含副高高職），，并有豐豐富透析析專(zhuān)業(yè)知知識(shí)和工工作經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)的醫(yī)師師擔(dān)任主主任（負(fù)負(fù)責(zé)人））；2.由經(jīng)經(jīng)過(guò)透析析專(zhuān)業(yè)培培訓(xùn)的主主治醫(yī)師師負(fù)責(zé)管管理透析析的日常常工作3.護(hù)理理負(fù)責(zé)人人應(yīng)有護(hù)護(hù)師以上上專(zhuān)業(yè)技技術(shù)職稱(chēng)稱(chēng)；4.技師師：20臺(tái)以上上專(zhuān)職技技師1人人，不足足20臺(tái)臺(tái)須有兼兼職工程程技術(shù)人人員；5.復(fù)用用人員：：必須是是護(hù)士、、護(hù)士助助理或技技術(shù)人員員；經(jīng)過(guò)過(guò)培訓(xùn)，，正確掌掌握操作作程序；；6.配制制透析液液人員：：經(jīng)過(guò)過(guò)培訓(xùn)的的透析室室護(hù)士或或技術(shù)人人員?；颊吖芾砝硇禄颊唛L(zhǎng)期透析析患者新病人首首次血液液透析治治療前對(duì)患者和和家屬進(jìn)進(jìn)行相關(guān)關(guān)事項(xiàng)告告知簽署“血血液透析析醫(yī)療風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)知情情同意書(shū)書(shū)”“建建立臨時(shí)時(shí)性血管管通路知知情同意意書(shū)”所有患者者在透析析前應(yīng)進(jìn)進(jìn)行肝炎炎系列、、梅毒、、HIV等血源源性傳染染病的檢檢查，根根據(jù)檢查查結(jié)果分分區(qū)分機(jī)機(jī)透析。。需建立血血管通路路（臨時(shí)時(shí)性和永永久性））長(zhǎng)期透析析患者的的管理發(fā)放健康康教育手手冊(cè)透析間期期飲食和和水分的的控制內(nèi)瘺的保保護(hù)并發(fā)癥的的預(yù)防規(guī)范消毒毒隔離從事血液液透析工工作人員員應(yīng)嚴(yán)格格貫徹執(zhí)執(zhí)行衛(wèi)生生部《醫(yī)醫(yī)院感染染管理規(guī)規(guī)范（試試行）》》、《消消毒管理理辦法》》和《消消毒技術(shù)術(shù)規(guī)范》》等有關(guān)關(guān)規(guī)范的的要求。。破膜致熱原反反應(yīng)休克電源中斷斷水質(zhì)異常常留置導(dǎo)管管感染空氣栓塞塞血腫凝血溶血血栓水源中斷斷空氣報(bào)警警首次使用用綜合征征滲血血液透析析風(fēng)險(xiǎn)預(yù)預(yù)案透析器復(fù)復(fù)用管理理見(jiàn)：《血血液透析析器復(fù)用用操作規(guī)規(guī)范》血液凈化化室感染染控制管管理透析室感感染控制制基本設(shè)設(shè)施要求求：1、治療療區(qū)域設(shè)設(shè)置合格格手衛(wèi)生生設(shè)施（（流動(dòng)水水、非手手觸式水水龍頭、、速干手手消毒劑劑、干手手物品或或設(shè)備））；2、復(fù)用用間設(shè)置置洗眼器器、洗手手池；3、血液液透析室室的工作作人員進(jìn)進(jìn)入透析析室須更更換衣帽、拖鞋鞋（工作作鞋）；；4、護(hù)理理人員相相對(duì)固定定，不同同時(shí)護(hù)理理肝炎陽(yáng)陽(yáng)性和陰性透析析患者血液凈化化室感染染控制管管理5、上下機(jī)操操作時(shí)必必須戴口口罩、手手套；上上下機(jī)、、更換病病人時(shí)要要更換手手套；6、清洗消毒毒人員有有面罩或或護(hù)目鏡鏡、防水水圍裙、、長(zhǎng)膠手手套等防防護(hù)用品品；7、感染患者者使用設(shè)設(shè)備、物物品應(yīng)有有標(biāo)識(shí)。。血液凈化化室感染染控制管管理透析前經(jīng)經(jīng)血液傳傳播疾病病檢測(cè)：：首次透前前監(jiān)測(cè)乙乙肝、丙丙肝、艾艾滋病、、梅毒標(biāo)標(biāo)記物化化驗(yàn)；長(zhǎng)期接受受血液透透析的患患者應(yīng)每每6個(gè)月月進(jìn)行一一次乙肝肝、丙肝肝檢查；；每年進(jìn)進(jìn)行一次次艾滋病病、梅毒毒抗體檢檢測(cè)。血液凈化化室感染染控制管管理肝炎病毒毒陽(yáng)性患患者透析析區(qū)管理理措施：：乙肝、丙丙肝陽(yáng)性性患者分分機(jī)、分分區(qū)透析析；每次透析析結(jié)束后后，應(yīng)對(duì)對(duì)透析機(jī)機(jī)外部進(jìn)進(jìn)行初步步的消毒毒，采用用500mg/L的含含氯消毒毒劑擦拭拭消毒；；每次透透析結(jié)束束時(shí)應(yīng)對(duì)對(duì)機(jī)器內(nèi)內(nèi)部管路路進(jìn)行化化學(xué)消毒毒。血液凈化化室感染染控制管管理透析治療療過(guò)程須須符合消消毒隔離離規(guī)范基基本要求求：1、工作作人員經(jīng)經(jīng)專(zhuān)門(mén)通通道進(jìn)入入，并更更換工作作服；2、進(jìn)入入工作區(qū)區(qū)，先洗洗手，穿穿戴個(gè)人人防護(hù)，，遵守手手衛(wèi)生；；3、治療療物品轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)運(yùn)：治治療室準(zhǔn)準(zhǔn)備物品品，治療療車(chē)不在在感染區(qū)區(qū)與非感感染區(qū)交交叉使用用；血液凈化化室感染染控制管管理4、空氣氣及物體體表面消消毒：每每日進(jìn)行行有效的空氣氣、物表表消毒，，空氣質(zhì)質(zhì)量監(jiān)測(cè)每月1次，空空氣培養(yǎng)養(yǎng)細(xì)菌應(yīng)應(yīng)＜500cfu/m3；手、物物體表面面細(xì)菌數(shù)數(shù)＜10cfu/cm25、醫(yī)療療廢物處處理：透透析廢水水應(yīng)排入入醫(yī)療污水系統(tǒng)統(tǒng)。血液凈化化室感染染控制管管理透析消耗耗品使用用后處理理規(guī)范：：一次性透透析器、、管路不不得復(fù)用用；透析器復(fù)復(fù)用必須須遵照衛(wèi)衛(wèi)生部制制定的《《血液透透析器復(fù)復(fù)用操作作規(guī)范》》；乙肝、丙丙肝、艾艾滋病、、梅毒感感染患者者不得復(fù)復(fù)用；一次性物物品用于于一個(gè)患患者后應(yīng)應(yīng)按醫(yī)療療廢物要要求處理理。血液凈化化室感染染控制管管理感染控制制監(jiān)測(cè)：：1、透析析室物體體表面和和空氣檢檢測(cè)：每每月對(duì)透透析室空空氣、物物體、機(jī)機(jī)器表面面及部分分醫(yī)務(wù)人人員手進(jìn)進(jìn)行微生生物的培培養(yǎng)監(jiān)測(cè)測(cè)，保留留原始記記錄，建建立登記記表；2、使用用中的消消毒劑（（過(guò)氧乙乙酸、含含氯消毒毒劑）每每天更換換，監(jiān)測(cè)測(cè)濃度并并記錄；；血液凈化化室感染染控制管管理3、每次次進(jìn)行消消毒劑余余氯檢測(cè)測(cè)應(yīng)有記記錄；4、開(kāi)展展感染病病例的監(jiān)監(jiān)測(cè)，發(fā)發(fā)現(xiàn)院內(nèi)內(nèi)感染病例24小時(shí)之之內(nèi)上報(bào)報(bào)；5、傳染染病報(bào)告告：發(fā)現(xiàn)現(xiàn)新發(fā)的的乙肝、、丙肝或其它傳傳染病應(yīng)應(yīng)按照國(guó)國(guó)家有關(guān)關(guān)傳染病病報(bào)告制度度報(bào)告相相關(guān)部門(mén)門(mén)。水處理系系統(tǒng)、水水及透析析液質(zhì)量量控制水處理系系統(tǒng)的運(yùn)運(yùn)行及保保養(yǎng)：每半年對(duì)對(duì)水處理理系統(tǒng)進(jìn)進(jìn)行技術(shù)術(shù)參數(shù)校校對(duì)，應(yīng)應(yīng)有記錄錄；每臺(tái)水處處理機(jī)建建立獨(dú)立立的工作作檔案，，每天記記錄運(yùn)行行狀態(tài)；；水處理系系統(tǒng)的濾濾砂、活活性炭、、陰陽(yáng)離離子樹(shù)脂脂、返滲滲膜根據(jù)據(jù)廠家要要求及水水質(zhì)情況況進(jìn)行更更換；做好維護(hù)護(hù)保養(yǎng)。。水處理系系統(tǒng)、水水及透析析液質(zhì)量量控制透析用水水的水質(zhì)質(zhì)監(jiān)測(cè)：：每月一次次透析用用水細(xì)菌菌學(xué)檢測(cè)測(cè)記錄（（須包括括兩個(gè)采采樣點(diǎn)：：1.反反滲水出出口；2.反滲滲水回口口），細(xì)細(xì)菌數(shù)≤≤200cfu/ml；每每臺(tái)透析析機(jī)每年年至少檢檢測(cè)1次次；每3個(gè)月月一次透透析用水水內(nèi)毒素素檢測(cè)記記錄（須須包括兩兩個(gè)采樣樣點(diǎn)：1.反滲滲水出口口；2.反滲水水回口）），內(nèi)毒毒素含量量≤2EU/ml；；每臺(tái)透透析機(jī)每每年至少少檢測(cè)1次；化學(xué)污染染物檢測(cè)測(cè)：至少少每年檢檢測(cè)1次次軟水硬度度及游離離氯檢測(cè)測(cè)：至少少每周進(jìn)進(jìn)行1次次。水處理系系統(tǒng)、水水及透析析液質(zhì)量量控制透析液配配置室：：1、位于透析析室清潔潔區(qū)內(nèi)相相對(duì)獨(dú)立立區(qū)域，，周?chē)鸁o(wú)無(wú)污染源源，每班班對(duì)環(huán)境境清潔消消毒1次次；2、濃縮液配配制桶須須標(biāo)明容容量刻度度，應(yīng)保保持配制制桶和容容器清潔潔，每日日用透析析用水清清洗1次次，每周周至少用用消毒劑劑進(jìn)行消消毒1次次，需有有記錄；；水處理系系統(tǒng)、水水及透析析液質(zhì)量量控制3、每周周至少更更換1次次濃縮液液配制桶桶濾芯；；4、每周周至少更更換或消消毒1次次容器，，消毒后后備用容容器應(yīng)干燥燥保存。。5、定期期檢查成成分及濃濃度：每每月一次次檢查記記錄水處理系系統(tǒng)、水水及透析析液質(zhì)量量控制制劑要求求：透析液應(yīng)應(yīng)由濃縮縮液（或或干粉））加符合合質(zhì)控要要求的透析用水水配制；；購(gòu)買(mǎi)的濃濃縮液和和干粉，，應(yīng)具有有相關(guān)證證件；醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)制劑室室生產(chǎn)血血液透析析濃縮液液應(yīng)取得得《醫(yī)療器械生產(chǎn)產(chǎn)企業(yè)許可可證》后按按國(guó)家相關(guān)關(guān)部門(mén)制的的標(biāo)準(zhǔn)生產(chǎn)水處理系統(tǒng)統(tǒng)、水及透透析液質(zhì)量量控制濃縮B液配配制應(yīng)在配配制后24小時(shí)內(nèi)使使用，B桶桶外注明配置時(shí)間；；當(dāng)天未用完完的B液應(yīng)應(yīng)廢棄。透析液監(jiān)測(cè)測(cè)：每月一次透透析液細(xì)菌菌學(xué)檢測(cè)記記錄（透析析液入口），細(xì)細(xì)菌數(shù)＜200cfu/ml；血液凈化設(shè)設(shè)備的維護(hù)護(hù)及保養(yǎng)血液透析機(jī)機(jī)維護(hù)與保保養(yǎng)有相關(guān)注冊(cè)冊(cè)證、生產(chǎn)產(chǎn)許可證等等；每臺(tái)建立獨(dú)獨(dú)立的運(yùn)行行檔案記錄錄（記錄內(nèi)內(nèi)容：每天天