胸腔積液

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

教學(xué)目的和要求1、掌握胸腔積液的常見病因和鑒別診斷2、掌握結(jié)核性胸膜炎3、了解膿胸的治療原則胸膜腔的解剖胸腔也稱胸膜腔，是肺和胸壁之間的潛在間隙。臟層胸膜因其粘附部位又分為：肋胸膜、縱隔胸膜、橫隔胸膜和胸膜頂。胸膜腔形狀、壓力及其中的液體處于動態(tài)平衡之中。胸膜腔(pleuralspace)是一個位于肺和胸壁之間的潛在腔隙胸膜腔示意圖臟層和壁層胸膜之間為一潛在的腔隙（胸膜腔），在正常情況下，胸膜腔內(nèi)有一層很薄的液體，其產(chǎn)生和吸收處于動態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，即產(chǎn)生胸腔積液(pleuraleffusions簡稱胸水)。

胸腔積液定義

正常人胸腔內(nèi)有3-15ml液體，在呼吸運動時起潤滑作用，但胸膜腔中的積液量并非固定不變。即使是正常人，每24小時亦有500-1000ml的液體形成與吸收。胸膜腔內(nèi)液體由壁層胸膜的淋巴管微孔回吸收至血液，濾過與吸收處于動態(tài)平衡。

壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細血管靜水壓高(30cmH20)；臟層胸膜則由體循環(huán)的支氣管動脈及肺循環(huán)供血，靜脈壓低(24cmH20)。體循環(huán)與肺循環(huán)血管中膠體滲透壓相同(34cmH20)。其結(jié)果是液體由壁層和臟層胸膜的體循環(huán)血管進入胸膜腔，然后通過壁層胸膜的淋巴管微孔經(jīng)淋巴管回吸收。胸水循環(huán)機制人胸膜腔結(jié)構(gòu)模擬圖

壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜（體循環(huán)）

（體循環(huán)肺循環(huán)）SCSCPC微絨毛

肺泡

肺泡肺泡

肺間質(zhì)淋巴管單向瓣壁層淋巴管淋巴管微孔PC：體循環(huán)毛細血管SC：肺循環(huán)毛細血管肺間質(zhì)壁層胸膜胸膜腔臟層胸膜人體正常情況下影響液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓﹢30胸腔內(nèi)負壓﹣5靜水壓﹢24膠體滲透壓﹢34膠體滲透壓﹢5膠體滲透壓﹢3429292935-29=629-29=0胸水循環(huán)的機制病因和發(fā)病機制

胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高胸膜通透性增加胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低壁層胸膜淋巴引流障礙損傷醫(yī)源性充血性心力衰竭縮窄性心包炎血容量增加上腔靜脈或奇靜脈受阻產(chǎn)生胸腔漏出液。

一、胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高

二、胸膜通透性增加

胸膜炎癥(結(jié)核病、肺炎)結(jié)締組織病（系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎）胸膜腫瘤(惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、間皮瘤)肺梗死、膈下炎癥（膈下膿腫、肝膿腫、急性胰腺炎）產(chǎn)生胸腔滲出液。

三、胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低

低蛋白血癥、肝硬化腎病綜合征、急性腎小球腎炎粘液性水腫產(chǎn)生胸腔漏出液。四、壁層胸膜淋巴回流障礙 癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等，產(chǎn)生胸腔滲出液五、損傷

主動脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等，產(chǎn)生血胸、膿胸、乳糜胸六、醫(yī)源性

藥物、放射、內(nèi)鏡檢查、手術(shù)、中心靜脈置管和腹膜透析等發(fā)生在胸膜表面或淋巴管有病變時，如由細菌性肺炎、結(jié)核病或腫瘤引起的胸膜疾病，胸腔積液為滲出性中青年患者中，結(jié)核病尤為常見中老年胸腔積液（尤其是血性胸液）應(yīng)重點考慮惡性病變(肺癌、乳腺癌、淋巴瘤)滲出液

發(fā)生在影響胸膜腔液體形成或吸收的全身因素改變時胸腔積液多為漏出液

如：心包受累而產(chǎn)生心包積液上腔靜脈受阻，血管內(nèi)靜水壓升高營養(yǎng)不良、低蛋白血癥

漏出液臨床表現(xiàn)一、癥狀(symptom)

呼吸困難（dyspnea）胸痛（Chestpain)咳嗽(cough)

注意：積液量不同,臨床表現(xiàn)不同

病因不同，其癥狀有所差別結(jié)核性胸膜炎癥狀特點（tuberculopleurisy）多見于青年人常有發(fā)熱、干咳、胸痛隨著胸水量增加胸痛可緩解，但胸悶氣促加重惡性胸腔積液癥狀特點(malignantpleuraleffusion)

多見于中年以上一般無發(fā)熱胸部隱痛，伴有消瘦和呼吸道或原發(fā)部位腫瘤的癥狀二、體征(sign)胸腔積液的體征

少量：不明顯，可有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量：原發(fā)疾病的體征胸腔積液量0.3～0.5L時，X線僅見肋膈角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。平臥時積液散開，使整個肺野透亮度降低。

影像診斷大量胸腔積液液氣胸時有液平面大量積液時整個患側(cè)胸部致密影，氣管和縱隔推向健側(cè)。積液時常遮蓋肺內(nèi)原發(fā)病灶；抽液后可發(fā)現(xiàn)腫瘤或其他病變包裹性積液不隨體位改變而變動，邊緣光滑飽滿，局限于葉間或肺與膈之間，超聲檢查有助診斷B超

可探查胸液的深度和積液量，協(xié)助胸腔穿刺的定位CT

檢查能發(fā)現(xiàn)胸液，尚可顯示縱隔、氣管旁淋巴結(jié)、肺內(nèi)腫塊以及胸膜間皮瘤及胸內(nèi)轉(zhuǎn)移性腫瘤。CT檢查胸膜病變有較高的敏感性，較易檢出X線平片上難以顯示的少量積液

右側(cè)結(jié)核性胸膜炎。右側(cè)胸腔中量積液并壁層胸膜增厚，胸膜面光滑

胸腔、心包腔積液伴心包臟、壁層不均勻增厚

實驗室檢查

laboratoryexamine一、外觀(appearance)1、漏出液：透明清亮、靜置不凝固,比重<1.016~1.0182、滲出液：多為草黃色稍混濁，比重>1.0183、膿性胸液：有臭味（大腸桿菌或厭氧菌）4、血性胸水：洗肉水樣或靜脈血樣外觀appearance5、乳狀胸水：乳糜胸6、巧克力色胸液：阿米巴肝膿腫破潰所致7、黑色胸液：曲菌感染8、黃綠色胸水：多見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

二、細胞（cell）1、正常胸水：少量間皮細胞或淋巴細胞2、漏出液：細胞數(shù)<100x106/L以淋巴細胞及間皮細胞為主3、滲出液：WBC>500x106/L中性粒細胞增多提示急性炎癥淋巴細胞為主則多為結(jié)核或腫瘤嗜酸細胞增多提示寄生蟲感染或結(jié)締組織病4、膿胸：WBC常多達10000*106/L細胞cell5、血性胸水(haemothorax)：腫瘤、結(jié)核、創(chuàng)傷等6、惡性胸水(malignantpleuraleffusion)40%~90%可以查到腫瘤細胞多次檢查可以提高檢出率7、SLE并發(fā)胸水時，可找到狼瘡細胞細胞cell三、PH正常胸水PH約7.6結(jié)核、腫瘤、類風(fēng)濕性胸水常降低膿胸及食管破裂所致胸水PH<7.0對感染的鑒別診斷價值優(yōu)于葡萄糖PH四、病原體(pathogeny)1、胸水涂片及培養(yǎng)有助于病原診斷2、結(jié)核性胸水培養(yǎng)，陽性率僅20%3、巧克力膿液應(yīng)鏡檢阿米巴滋養(yǎng)體病原體pathogeny五、蛋白質(zhì)(protein)

滲出液：胸水/血清>0.5,蛋白質(zhì)含量>30g/L,Rivalta試驗陽性;

漏出液：

蛋白含量<30g/L,以白蛋白為主Rivalta試驗陰性;蛋白質(zhì)protein六、類脂(lipoid)1、乳糜胸：

胸水呈乳狀，離心后不沉淀，蘇丹Ⅲ染成紅色；

甘油三脂含量較高（>1.24mmol/L)，膽固醇含量不高，見于胸導(dǎo)管破裂2、假性乳糜胸(膽固醇性胸液)：

胸水呈淡黃或暗褐色，含有膽固醇結(jié)晶和大量退變細胞，膽固醇>5.18mmol/L，甘油三脂含量正常，見于陳舊性胸腔積液，惡性胸水，肝硬化等類脂lipoid七、葡萄糖(glucose)正常人：胸水中葡萄糖與血中含量相近；漏出液與大多數(shù)滲出液含量正常；膿胸、結(jié)核、類風(fēng)濕、惡性胸水可<3.3mmol/L葡萄糖glucose酶enzyme八、酶(enzyme)LDH：活性可反應(yīng)胸膜炎癥的程度，滲出液：LDH>200U/L,胸水/血清>0.6。惡性腫瘤或胸水并發(fā)細菌感染：LDH>500U/L腺苷脫氫酶（ADA）：在淋巴細胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時ADA>100U/L(一般<45U/L)。胸水淀粉酶：升高見于急性胰腺炎、惡性腫瘤九、免疫學(xué)檢查

(immunologyexamination)1、結(jié)核性胸水：胸水IFN

＞200pg/mL2、SLE及類風(fēng)濕：胸水中補體C3、C4↓，免疫復(fù)合物的含量↑、ANA滴度升高immunologyexamination十、腫瘤標志物

癌胚抗原（CEA）：惡性胸水:胸水CEA>20μg/L,胸水/血清CEA>1胸水端粒酶測定其他腫瘤標志物聯(lián)合檢測多種腫瘤標志物，可提高檢出率腫瘤標志物

胸膜活檢鑒別腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變時，很有幫助禁忌：膿胸或有出血傾向的患者不宜作胸膜活檢可用內(nèi)科或外科胸腔鏡檢查并行活檢

超聲檢查

鑒別胸腔積液、胸膜增厚、液氣胸等。對包裹性積液可提供較準確的定位診斷，有助于胸腔穿刺抽液支氣管鏡、胸腔鏡或開胸活檢支氣管鏡：有咯血或懷疑氣道堵塞者可以選擇胸腔鏡：病因診斷率高，能全面檢查胸膜腔，直視下活檢，陽性率高開胸活檢：難以診斷的病例，如果無特殊禁忌，可以考慮內(nèi)科胸腔鏡診斷與鑒別診斷

diagnosisandauthenticate確定有無胸腔積液滲出液、漏出液鑒別尋找胸腔積液的病因三步驟：首先判斷有無胸腔積液

中量以上的胸腔積液診斷不難，癥狀和體征均較明顯。少量積液<0.3L僅表現(xiàn)為肋膈角變鈍體征上需與胸膜增厚鑒別B超、CT等檢查可確定有無胸腔積液漏出液滲出液

病因外觀比重細胞1>腫瘤、循環(huán)系統(tǒng)疾病：上腔靜脈受阻，充血性心衰，縮窄性心包炎2>低蛋白血癥：腎病綜合征、肝硬化3>腹膜透析、藥物過敏、放射反應(yīng)透明清亮<1.018<100*106/L1>感染性疾?。航Y(jié)核性胸膜炎、肺部感染、隔下膿腫2>惡性腫瘤、胸膜間皮瘤、肺梗塞3>風(fēng)濕熱、SLE、胸部術(shù)后草黃色、混濁、血性>1.018>500*106/L漏出液滲出液PH病原體蛋白質(zhì)(胸液/血清)胸液/血清LDHLDHRivaltaTest葡萄糖定量

7.46（±）0.05無<30g/L<0.5陰性與血糖類似結(jié)核<7.30腫瘤>7.40可有>30g/L>0.5>0.6>2/3血清高值陽性低于血糖

尋找胸腔積液的病因漏出液的常見病因：充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥等滲出液的常見病因：結(jié)核性、類肺炎性胸腔積液、惡性腫瘤等治療

treatment病因治療十分重要

漏出液常在病因糾正后自行吸收滲出性胸膜炎為常見病，其中結(jié)核病、癌癥和肺炎為最主要病因

治療treatment一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療2、胸腔排液3、抗結(jié)核化療4、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用全身結(jié)核中毒癥狀嚴重、大量胸水時1首次排液量不超過700ml。2以后每次抽液量不超過1000ml3大量胸腔積液每周抽液2~3次4注意胸膜反應(yīng)5注意肺水腫注意事項胸膜反應(yīng)

抽液時發(fā)生的頭暈、冷汗、心悸、面色蒼白、脈細、四肢發(fā)涼等癥狀處理立即停止抽液，使患者平臥，吸氧必要時皮下注射0.1%腎上腺素0.3～0.5ml密切觀察病情，注意血壓，防止休克。肺復(fù)張后肺水腫

抽液過多過快，使胸腔壓力驟減，可發(fā)生肺水腫，病人有咳嗽、氣促、咳大量泡沫狀痰，雙肺滿布濕羅音，PaO2下降，X線顯示肺水腫征處理:立即吸氧應(yīng)用糖皮質(zhì)激素及利尿劑，控制入水量，嚴密監(jiān)測病情與酸堿平衡糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可減輕機體的變態(tài)反應(yīng)及炎癥反應(yīng)，改善毒性癥狀，加速胸液吸收，減少胸膜粘連或胸膜增厚等后遺癥副作用大導(dǎo)致結(jié)核播散糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的指征和用法

急性結(jié)核性滲出性胸膜炎全身毒性癥狀嚴重、胸液較多者。在抗結(jié)核治療的同時，可加用糖皮質(zhì)激素，通常用潑尼松30mg/d，分3次口服。待體溫正常、全身毒性癥狀減輕消退、胸液明顯減少時，即應(yīng)逐漸減量以至停用。停藥速度不宜過快，一般療程約4-6周。

膿胸：

是指由各種病原微生物引起的胸膜腔感染性炎癥，同時伴有外觀混濁、具有膿樣特性的胸腔滲出液。細菌是膿胸的最常見病原體。革蘭陰性桿菌(綠膿桿菌、大腸桿菌)金色葡萄球菌肺炎鏈球菌厭氧菌表現(xiàn):高熱、消耗狀態(tài)、胸痛治療原則:控制感染引流胸腔積液及促使肺復(fù)張恢復(fù)肺功能對有支氣管胸膜瘺者不宜沖洗胸腔以免引起細菌播散。

急性膿胸慢性膿胸

一般支持治療，給予高能量、高蛋白及富含維生素的食物糾正水、電解質(zhì)紊亂及維持酸堿平衡必要時少量多次輸血。外科治療，胸膜剝脫術(shù)等癌性胸水的治療原發(fā)病的治療局部化療免疫治療胸膜粘連治療外科治療氣胸定義：胸膜腔由胸膜壁層和臟層構(gòu)成，是不含空氣的密閉的潛在性腔隙。任何原因使胸膜破損，空氣進入胸膜腔，稱為氣胸（pneumothorax）。因肺部疾病使肺組織和臟層胸膜破裂，或者靠近肺表面的肺大皰、細小氣腫泡自行破裂，肺和支氣管內(nèi)空氣逸入胸膜腔，稱為自發(fā)性氣胸病因和發(fā)病機制

特發(fā)性氣胸繼發(fā)性氣胸臨床類型

閉合性（單純性）氣胸張力性（高壓性）氣胸交通性（開放性）氣胸臨床表現(xiàn)癥狀：常有持重物、屏氣、劇烈運動等誘因胸痛呼吸困難：程度與積氣量的多寡以及原來肺內(nèi)病變范圍有關(guān)張力性氣胸由于胸腔內(nèi)驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)障礙，病人表情緊張、胸悶、甚至有心律失常，常掙扎坐起，煩躁不安，有紫紺、冷汗、脈快、虛脫、甚至有呼吸衰竭、意識不清。體檢氣管多移向健側(cè)，胸部有積氣體征，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動和語顫減弱，叩診呈過清音或鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，右側(cè)氣胸可使肝濁音界下降X線檢查是診斷氣胸的重要方法可以顯示肺臟萎縮的程度，肺內(nèi)病變情況以及有無胸膜粘連、胸腔積液和縱隔移位等。縱隔旁出現(xiàn)透光帶提示有縱隔氣腫。氣胸線以外透亮度增高，無肺紋可見

注意氣胸、皮下氣腫、肺大皰診斷突發(fā)一側(cè)胸痛，伴有呼吸困難并有氣胸體征，即可作出初步診斷