病毒性肝炎viralhepatitis

大綱要求

掌握病毒性肝炎的定義，了解甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒的病原學(xué)特點(diǎn)，重點(diǎn)掌握乙肝病毒的抗原抗體系統(tǒng)、HBV-DNA的意義；了解各型肝炎的流行病學(xué)特點(diǎn)，重點(diǎn)掌握乙肝傳染性與什么相關(guān)；熟悉我國的乙肝流行現(xiàn)狀；了解各型肝炎的發(fā)病機(jī)制，重點(diǎn)掌握慢性乙肝自然病程的4期；了解各臨床類型肝炎的病理特點(diǎn)；熟悉肝性腦病、肝腎綜合征、腹水的病理生理；掌握病毒性肝炎的臨床分類，重點(diǎn)掌握重型肝炎的分類和分期，慢性肝炎的分度，淤膽型肝炎的臨床特點(diǎn)，肝炎肝硬化的分期；熟悉肝炎治療的原則，了解急性肝炎的治療原則，重型肝炎的綜合治療（人工肝、肝移植）。掌握慢乙肝治療的關(guān)鍵是什么、抗病毒治療的目的及一般適應(yīng)證、兩類抗病毒藥物的不同之處（優(yōu)缺點(diǎn)）、干擾素使用常見的不良反應(yīng)、核苷類似物的分類和作用機(jī)制及療程、耐藥的相關(guān)知識(shí)；掌握慢性丙肝的標(biāo)準(zhǔn)治療方案；掌握甲肝疫苗、乙肝疫苗使用的注意事項(xiàng)。概述定義：病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種肝炎病毒引起的，以肝臟損害為主的一組全身性傳染病.特點(diǎn)1、目前按病原學(xué)明確分類的有甲、乙、丙、丁、戊五型肝炎病毒；2、臨床表現(xiàn)相似；3、常見表現(xiàn)：疲乏、食欲減退、厭油、肝功能異常；4、部分病例出現(xiàn)黃疸；5、甲型、戊型主要表現(xiàn)為急性感染，經(jīng)糞-口途徑傳播；6、乙型、丙型、丁型多呈慢性感染，少數(shù)病例可發(fā)展為肝硬化或肝細(xì)胞癌，主要經(jīng)血液、體液等胃腸外途徑感染。第一節(jié)

病原學(xué)

一、病原學(xué)1、病毒性肝炎的病原體是肝炎病毒（嗜肝病毒）；2、目前已證實(shí)5種致病因子；3、HGV、TTV、SENV是否引起肝炎尚無定論；4、不排外仍有未發(fā)現(xiàn)的肝炎病毒存在；5、其他病毒（巨細(xì)胞病毒、EB病毒、單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒、黃熱病毒、SARS病毒等）亦可引起肝臟炎癥，但僅是全身感染的一部分，不在“病毒性肝炎”的范疇內(nèi)。6

１.是一種微小核糖核酸（RNA）病毒。２.

HAV可分為7個(gè)基因型，我國均為1型。３.能感染人的血清型僅有一個(gè)，因此只有一個(gè)抗原抗體系統(tǒng)。

HAV

-IgM型抗體:感染后早期產(chǎn)生，是近期感染的標(biāo)志。

一般持續(xù)8~12周，少數(shù)可達(dá)6個(gè)月。

HAV

-

IgG型抗體:是既往感染的標(biāo)志。

可長(zhǎng)期存在。

（一）甲型肝炎病毒（HAV）7

１.HAV經(jīng)細(xì)胞培養(yǎng)，多次傳代后，致病性大大降低，可制備出HAV減毒活疫苗。2.HAV對(duì)外界抵抗力較強(qiáng)。

（一）甲型肝炎病毒（HAV）8（二）乙型肝炎病毒（HBV）一種嗜肝DNA病毒。由胞膜和核心組成。電鏡下有三種形態(tài)：（１）大球形顆粒（Dane顆粒）：42nm，由包膜和核心組成．是完整的乙肝病毒（HBV），故而具有傳染性．

包膜，內(nèi)含HBsAg、糖蛋白、細(xì)胞脂質(zhì)；

核心，內(nèi)含環(huán)狀雙股DNA、DNA多聚酶、核心抗原，是病毒復(fù)制主體。（２）小球形顆粒（３）管形顆粒2、3由乙肝表面抗原（HBsAg）組成，空心包膜，沒有核心，故而無傳染性．9

HBV形態(tài)結(jié)構(gòu)大球形顆粒（Dane顆粒）小球形顆粒管形顆粒Dane顆粒（完整的病毒）形態(tài)HBsAgHBcAgHBVDNADNAP（外膜蛋白）（核衣殼蛋白）11HBV基因結(jié)構(gòu)１.由不完全環(huán)狀雙鏈DNA組成.２.雙鏈組成：長(zhǎng)鏈（負(fù)鏈），短鏈（正鏈）．３.長(zhǎng)鏈（負(fù)鏈）：含有HBV基因組的四個(gè)開放讀碼框（ORF），

分別為S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)、X區(qū)，

不同的區(qū)各自承擔(dān)著不同的重要功能.

HBV基因組中有4個(gè)openreadingframe（ORF）

13１.組成：由前S1、前S2、S三個(gè)編碼區(qū)組成，分別編碼前S1、前S2蛋白（合稱中分子蛋白）及HBsAg（小分子蛋白或主蛋白）。三者合稱大分子蛋白。２.功能：

（１）前S蛋白：具有很強(qiáng)的免疫原性，可制備乙肝疫苗。（２）HBsAg：是HBV表面抗原。

（3）根據(jù)共同抗原決定簇a和2個(gè)亞型決定簇d/y或w/r，可分10個(gè)亞型。S區(qū)14C區(qū)１.組成：前C基因和C基因。２.功能：（１）前C基因：編碼HBeAg。

當(dāng)前C基因1896位核苷酸發(fā)生變異，不能生成HBeAg，形成HBeAg陰性的前C區(qū)變異株。但病毒復(fù)制可能仍然活躍。

（２）C基因：編碼HBcAg。15P區(qū)最長(zhǎng)的讀碼框。編碼包括DNAP等多種功能蛋白，參與HBV復(fù)制。16X區(qū)編碼X蛋白（HBxAg）。HBxAg具有

反式激活作用，促進(jìn)HBV的復(fù)制。HBxAg在原發(fā)性肝癌的發(fā)生中可能起重要作用。

17

HBV的突變1、HBV基因組易突變，但大部分為沉默突變，無生物學(xué)意義；2、S基因的變異；3、前C區(qū)及C區(qū)啟動(dòng)子的變異；4、C區(qū)的變異；5、P區(qū)的變異；6、基因組變異的影響。18

1、HBsAg抗HBs

2、HBeAg抗HBe3、HBcAg：

存在于Dane顆粒的核心，游離的少，外周血較少檢測(cè)得到。↗IgM抗HBc↘IgG另外：PreS1抗PreS1PreS2抗PreS2

乙肝兩對(duì)半HBV抗原抗體系統(tǒng)（重點(diǎn)）19HBsAg：1.HBV感染最早出現(xiàn)指標(biāo)（1~2W）。2.本身無傳染性，具有抗原性。3.HBsAg存在提示最近感染或慢性攜帶，可持續(xù)終身。HBsAb：1.HBV感染后期，HBsAg轉(zhuǎn)陰后出現(xiàn)。

2.

是一種保護(hù)性抗體。（只對(duì)HBV有免疫力，見于恢復(fù)期、過去感染、接種疫苗）HBV抗原抗體系統(tǒng)（重點(diǎn)）20HBcAg:1.血液中僅存在于Dane顆粒核中，游離HBcAg極少。2.有很強(qiáng)的免疫原性，故HBV感染者幾乎均可檢出抗HBc。

抗HBc：

1.有兩種抗體：抗HBc-IgM、抗HBc-IgG。

2.抗HBc-IgM陽性：較早出現(xiàn)，大多在6個(gè)月內(nèi)消失；提示急性感染或慢性感染急性發(fā)作。

3.抗HBc-IgG：

出現(xiàn)較遲，一旦出現(xiàn)可保持多年或終身。提示曾經(jīng)感染。

HBV抗原抗體系統(tǒng)（重點(diǎn)）21HBeAg:1.一般見于HBsAg陽性血清；

2.出現(xiàn)略晚于HBsAg；3.是病毒復(fù)制、高傳染性標(biāo)記?？笻Be：

1.病毒復(fù)制處于靜止?fàn)睿℉BVDNA陰性），傳染性降低。2.一種情況例外：前C區(qū)基因變異，不能生成HBeAg。eAg血清轉(zhuǎn)換：

HBeAg消失而抗HBe產(chǎn)生。轉(zhuǎn)換后提示病毒復(fù)制處于靜止?fàn)顟B(tài)，傳染性降低。（重點(diǎn)掌握）每年約10%的病例發(fā)生自發(fā)性血清轉(zhuǎn)換。HBV抗原抗體系統(tǒng)（重點(diǎn)）22PreS1：

1.緊接在HBsAg后出現(xiàn)，提示HBV存在和復(fù)制。

2.急性期PreS1迅速轉(zhuǎn)陰提示病毒清除，持續(xù)陽性提示感染慢性化?？筆reS1：保護(hù)性抗體。PreS2：

HBV復(fù)制的指標(biāo)。抗PreS2：急性肝炎恢復(fù)早期出現(xiàn)，保護(hù)性抗體。以上兩項(xiàng)尚未作為常規(guī)診斷指標(biāo)應(yīng)用于臨床。其它(了解)23HBV分子生物學(xué)標(biāo)記

HBVDNA：（重點(diǎn)掌握）

是病毒復(fù)制、傳染性的直接指標(biāo)。定量檢測(cè)HBVDNA的意義：

可判斷病毒復(fù)制、傳染性大小、抗病毒療效。HBVDNAP：判斷病毒復(fù)制和傳染性主要指標(biāo)。

（臨床難以開展）24

（三）丙型肝炎病毒（HCV）為單股正鏈RNA病毒。HCV可以分為6個(gè)基因型，同一基因型中可再分為不同亞型?；蛐头植加酗@著的地域性差異，我國以Ib型為主。

25HCVAg：含量低，檢出率低?？笻CV：不是保護(hù)性抗體，而是感染性指標(biāo)。IgM持續(xù)陽性提示病毒復(fù)制，IgG為感染標(biāo)志之一。

HCVRNA:是病毒感染和復(fù)制的直接標(biāo)志。定量檢測(cè)HCV-RNA的意義：可判斷病毒復(fù)制程度、抗病毒治療的選擇及、抗病毒療效的評(píng)估。HCV抗原抗體系統(tǒng)26丙型肝炎病毒基因分型基因分型有助于抗病毒療效的預(yù)測(cè)和療程的確定。27（四）丁型肝炎病毒（HDV）1.為一種缺陷性RNA病毒，是單股環(huán)狀閉合負(fù)鏈RNA。2.在血液中由HBsAg包被，其復(fù)制、表達(dá)抗原及其引起肝損害均需要HBV的輔佐。3.HDV可與HBV可同時(shí)感染，但大部分為重疊感染。4.HDV僅一個(gè)血清型和一個(gè)抗原抗體。為抗HD-IgM和抗HD-IgG（非保護(hù)性抗體）。5.HDVRNA：是HDV感染最直接證據(jù)。28（五）戊型肝炎病毒（HEV）1.屬單股正鏈RNA病毒。2.兩個(gè)基因型：墨西哥型和緬甸株型。3.血清中測(cè)不到HEVAg（主要存在肝細(xì)胞漿中）。4.抗-HEVIgM和抗-HEVIgG均可作為近期感染HEV的標(biāo)志。29表肝炎病毒標(biāo)記物

肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HAVIgM現(xiàn)癥感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗-HBcIgM活動(dòng)性復(fù)制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動(dòng)性復(fù)制（傳染性大）抗-HBe復(fù)制↓（持續(xù)陽性提示“整合”）HBVDNA活動(dòng)性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動(dòng)性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染第二節(jié)

流行病學(xué)

31

甲型乙型丙型丁型戊型傳染源急性病人隱性感染者急性病人慢性病人慢性病毒攜帶者（同乙型）(同乙型)(同甲型)傳播途徑糞-口體液（水平）：輸血/血制品注射器/針制品/手術(shù)皮膚黏膜損傷性接觸母嬰（垂直）！（同乙型）（尤輸血/血制品）(同乙型)

(同甲型)易感性與免疫力終身免疫較持久（產(chǎn)生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡散發(fā)/家庭集聚不明顯全球不均衡散發(fā)/輸血流行不明顯全球不均衡散發(fā)不明顯全球不均衡可暴發(fā)秋冬(散發(fā))全球不均衡32易感人群人群對(duì)五型肝炎均易感，病后產(chǎn)生同型免疫，但對(duì)其他型無交叉免疫；甲肝終身免疫；戊肝免疫力不持久；我國30歲以上成年人半數(shù)以上抗-HBs陽性。HCV病毒株之間無交叉免疫。33乙肝病毒垂直傳播父嬰傳播母嬰傳播生殖細(xì)胞（精子）宮內(nèi)感染(上行感染)密切接觸生殖細(xì)胞（卵子）宮內(nèi)感染產(chǎn)時(shí)經(jīng)胎盤上行感染滲漏胎盤感染PBMC胎盤感染游走入胎兒產(chǎn)后34HBV感染的流行情況及其嚴(yán)重性全世界HBV感染者3.5億

中國占9300萬；

有慢性乙型肝炎2000萬，其中10%-20%發(fā)展為肝硬化；1%-5%肝硬化可以發(fā)展為肝癌；國內(nèi)60%-80%肝癌與HBV感染相關(guān)；每年死于乙肝相關(guān)肝病及肝癌約30萬人

。

35全世界慢性HBV感染地域分布<2%－低(占全世界人口<12%)2%~7%－中(占全世界人口43%)HBsAg地方性流行8%－高(占全世界人口45%)中國1~59歲一般人群HBsAg攜帶率為7.18%3660~70%(9個(gè)省)

40~60%(11個(gè)省)<40%(4個(gè)省)我國HBV流行率地區(qū)分布江西山西>70%(7個(gè)省)重慶HBV流行率黑龍江吉林遼寧內(nèi)蒙古北京天津河北山東江蘇上海浙江臺(tái)灣福建廣東海南廣西云南貴州四川西藏新疆青海甘肅寧夏陜西河南湖北湖南安徽1992～1995年全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查

37WHO.WklyEpidemiolRec.2000;75:18-19.丙肝病毒感染:全球流行概況38我國不同省市自治區(qū)抗-HCV流行率海南>3%(14省)2～3%(11省)<2%(6省)新疆西藏四川貴州廣東廣西云南河南江蘇安徽湖北臺(tái)灣福建江西湖南寧夏山西陜西遼寧上海天津黑龍江山東青海甘肅北京河北浙江吉林內(nèi)蒙古重慶(全國病毒性肝炎血清流行病學(xué)調(diào)查1992至1995)第三節(jié)

發(fā)病機(jī)制與病理解剖

40發(fā)病機(jī)制

41甲型肝炎（了解）HAV→經(jīng)口→胃腸道→血流（病毒血癥）→肝臟復(fù)制→經(jīng)膽汁排入腸道→經(jīng)糞便排出免疫介導(dǎo)肝損NK細(xì)胞CD8+T細(xì)胞HAV感染時(shí)肝細(xì)胞損傷也可能與凋亡有關(guān)損傷肝細(xì)胞42乙型肝炎HBV→經(jīng)皮膚黏膜→血流→肝臟（及其他器官）復(fù)制→血流→免疫系統(tǒng)（T/B淋巴細(xì)胞）→細(xì)胞/體液免疫→病毒清除慢性化機(jī)制——HBeAg大量產(chǎn)生→免疫耐受。43HBV復(fù)制過程部分雙鏈的DNA胞漿膜細(xì)胞核細(xì)胞漿內(nèi)質(zhì)網(wǎng)A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因組肝細(xì)胞轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn)錄翻譯44重點(diǎn)掌握4546慢性化的因素和影響感染HBV的年齡是判斷慢性化的最好指標(biāo)。越年輕越易慢性化。圍生期、嬰幼兒分別有90%、25~30%發(fā)展成慢性感染。青少年、成人感染HBV后，僅5~10%發(fā)展成慢性。慢乙肝患者，肝硬化失代償?shù)哪臧l(fā)生率為3%，一般在30歲后。慢性乙肝、代償期、失代償期肝硬化的5年病死率分別為0~2%、14~20%、70~86%。47感染HBV的年齡是判斷慢性化的最好指標(biāo)。越年輕越易慢性化。圍生期、嬰幼兒分別有90%、25~30%發(fā)展成慢性感染。青少年、成人感染HBV后，僅5~10%發(fā)展成慢性。慢乙肝患者，肝硬化失代償?shù)哪臧l(fā)生率為3%，一般在30歲后。慢性乙肝、代償期、失代償期肝硬化的5年病死率分別為0~2%、14~20%、70~86%。48細(xì)胞免疫應(yīng)答與臨床類型肝細(xì)胞病變主要取決于機(jī)體的免疫應(yīng)答（雙刃劍），尤其是細(xì)胞免疫應(yīng)答。１.無癥狀攜帶：機(jī)體處于免疫耐受狀態(tài)，不發(fā)生免疫應(yīng)答．２.急性肝炎：機(jī)體免疫功能正常．（成人感染）３.慢性肝炎：機(jī)體免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反應(yīng)、基因突變等.

４.重型肝炎：超敏反應(yīng)、免疫反應(yīng)過強(qiáng)，導(dǎo)致大片肝細(xì)胞壞死.49一些尚需了解的知識(shí)高病毒載量是肝功能反復(fù)異常、肝硬化、肝癌的重要因素。因?yàn)椴《緩?fù)制活躍易啟動(dòng)機(jī)體免疫反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞的免疫損傷、和肝纖維化的進(jìn)展。cccDNA（共價(jià)、閉合、環(huán)狀）是病毒復(fù)制的起始模板，繼而合成mRNA,再合成負(fù)鏈，再合成正鏈，再形成完整的HBV-DNA。乙肝的肝外損傷主要是由免疫復(fù)合物引起。50丙型肝炎（了解）急性HCV感染、慢性HCV感染癥狀較隱匿，少有重型肝炎。丙型肝炎的慢性化率為60~85%.與乙肝相反，年輕的患者慢性化率較低。較易肝硬化和肝癌，一旦發(fā)生肝硬化，5年存活率達(dá)90%以上，較乙肝高。51丁型肝炎戊型肝炎（了解）發(fā)病機(jī)制尚不明確。52病理解剖

53基本病變：

肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，間質(zhì)增生和肝細(xì)胞再生。變性：氣球樣變、嗜酸性變。壞死：?jiǎn)渭?xì)胞壞死、點(diǎn)狀壞死、灶狀壞死、

碎屑樣壞死、橋接壞死、融合壞死。54急性肝炎：以炎癥、變性、壞死為主，纖維化不明顯

慢性肝炎：除炎性壞死外，還有不同程度纖維化，甚至發(fā)展為肝硬化。（病理診斷按炎癥活動(dòng)度分級(jí)G、纖維化程度分期S）

ASC（慢性無癥狀攜帶者）：正常肝組織10%，輕微病變11.5～48.2%。各臨床類型肝炎的病理特點(diǎn)55表慢性肝炎病變的分級(jí)、分期炎癥活動(dòng)度纖維化程度（S）G匯管區(qū)及周圍小葉內(nèi)S纖維化程度0無炎癥無炎癥0無1匯管區(qū)炎癥變性及少數(shù)點(diǎn)，灶狀壞死灶1匯管區(qū)纖維化擴(kuò)大，局限竇周及小葉內(nèi)纖維化2輕度PN變性，點(diǎn)、灶狀壞死或嗜酸小體2匯管區(qū)周圍纖維化，纖維間隔形成，小葉結(jié)構(gòu)保留3中度PN變性、融合壞死或見BN3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂，無肝硬化4重度PNBN范圍廣，累及多個(gè)小葉（多小葉壞死）4早期肝硬化根據(jù)炎癥活動(dòng)度及纖維化程度分別分為1～4級(jí)（Grade，G）和1～4期（Stage，S）56重型肝炎：

急性重型：壞死占2/3以上，無纖維增生，無肝細(xì)胞再生。亞急性重型：壞死<1/2，小葉周邊肝細(xì)胞再生形成結(jié)節(jié)，周圍纖維包繞。慢性重型肝炎：在慢肝、肝硬化基礎(chǔ)上亞大塊/大塊壞死，橋接/碎屑?jí)乃馈?/p>

肝硬化：活動(dòng)性：硬化伴炎癥，假小葉邊界不清。靜止性：硬化結(jié)節(jié)內(nèi)炎癥輕，假小葉邊界清晰。淤膽性肝炎：

毛細(xì)膽管內(nèi)膽栓形成，肝細(xì)胞內(nèi)色素滯留，匯管區(qū)水腫，小膽管擴(kuò)張。各臨床類型肝炎的病理特點(diǎn)57急性肝炎組織觀A：肝細(xì)胞嗜酸性變嗜酸性小體B：Kupffer細(xì)胞58

急性肝炎：肝細(xì)胞腫脹，呈球形，胞漿疏松化為氣球樣變59匯管區(qū)靜脈分支

圖慢性肝炎（大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，如中性粒細(xì)胞，淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞）膽管

60肝纖維化圖無肝硬化時(shí)的纖維間隔圖匯管區(qū)纖維化（膠原纖維從匯管區(qū)向外周肝細(xì)胞擴(kuò)展并包繞。）61圖肝硬化（大體照片）圖肝硬化（大體照片小視野）圖肝硬化（染色后低倍鏡照片）第四節(jié)

病理生理

63病理生理黃疸：以肝細(xì)胞黃疸為主

1)肝細(xì)胞通透性增高→黃疸2)膽紅素?cái)z取、結(jié)合、排泄障礙→黃疸（主要）3)腫脹肝細(xì)胞壓迫膽小管→膽酸形成4)炎癥細(xì)胞壓迫肝內(nèi)小膽管→淤膽

5)膽小管壁上肝細(xì)胞壞死→膽汁反流入血64

肝性腦?。?/p>

1.氨中毒學(xué)說：血氨上升，毒物潴留（肝硬化時(shí)門-體性腦病）2.支/芳比例失調(diào)3.假性神經(jīng)遞質(zhì)（羥苯乙醇胺）4.誘因：利尿→低鉀、低鈉；消化道出血、高蛋白飲食、感染、鎮(zhèn)靜、放腹水等。出血：凝血因子合成減少；脾亢致PLT下降等。65肝腎綜合征（功能性腎衰）：內(nèi)毒素、血管緊張素、缺血、PG-E2減少、有效血容量下降→腎小球?yàn)V過率下降、腎臟灌注減少。肝肺綜合征：肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，A-V分流→氣體交換功能下降導(dǎo)致低氧血癥，高動(dòng)力循環(huán)癥。腹水：早期主要是鈉潴留；后期主要是門靜脈高壓、低蛋白血癥、肝淋巴液生成增加。第五節(jié)

臨床表現(xiàn)

67

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4515～180平均（d）30未定40各型肝炎潛伏期

甲型乙型丙型丁型戊型范圍（d）5～4530～18015～60平均（d）309040未定4030～14068臨床分型（重點(diǎn)掌握）1、急性肝炎↗黃疸型↘無黃疸型2、慢性肝炎：慢性輕、中、重度↗急性肝衰竭3、重型肝炎→亞急性肝衰竭

（肝衰竭）↘慢加急性肝衰竭↘慢性肝衰竭4、淤膽型肝炎（毛細(xì)膽管型肝炎）5、肝炎肝硬化：活動(dòng)型和靜止型（根據(jù)炎癥情況）

代償期和失代償期（根據(jù)病理和臨床表現(xiàn)）臨床分型69肝炎共同臨床表現(xiàn)癥狀：乏力、易疲勞；

消化道癥狀：如納差、厭油厭煙、惡心、腹脹等。尿黃。體征：皮膚、鞏膜黃染（黃疸型肝炎），肝腫大，有壓痛，叩擊痛。慢性肝炎可出現(xiàn)肝外體征如：男性乳房女性化、蜘蛛痣、肝掌、脾大。

實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能損害。70急性黃疸型肝炎：2～4M黃疸前期：5~7d主要癥狀：消化道癥狀(乏力、納差、厭油（煙）、惡心、上腹部不適)，尿黃。戊肝、甲肝（80%）有畏寒、發(fā)熱等類似上感癥狀。黃疸期：2~6W出現(xiàn)黃疸。此期熱退、消化道癥狀加重/減輕。恢復(fù)期：1M~2M（1M）黃疸漸退，癥狀消失.7172急性黃疸型肝炎73急性無黃疸型肝炎：占90%

同急性黃疸性肝炎區(qū)別：1.全程無黃疸；2.臨床表現(xiàn)與黃疸型相似，但癥狀輕；3.由于無黃疸而不易被發(fā)現(xiàn)，而發(fā)生率則高于黃疸型，成為更重要的傳染源；4.發(fā)病率高于黃疸型，病程多在3個(gè)月內(nèi)。

74其他急性肝炎1、急性丙肝：無黃疸型占2/3。2、急性丁肝：概念（同時(shí)感染、重疊感染）3、急性戊型肝炎：幾種特殊情況易重型化

晚期妊娠婦女、慢乙肝基礎(chǔ)上重疊、老年患者。75慢性肝炎定義1、急性肝炎病程超過半年2、反復(fù)肝功能異常，病史超過半年3、同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀，或原由HBsAg攜帶史超過半年，出現(xiàn)肝功能異常。4、發(fā)病日期不明確或既往無肝炎病史，但有慢性肝炎體征（蜘蛛痣、肝掌等）或影像學(xué)表現(xiàn)（脾大、肝縮小等）、病理改變。76

蜘蛛痣77肝掌78慢性肝炎

分度輕度：癥狀、體征少，肝功能輕度異常。

中度：癥狀、體征、化驗(yàn)在輕、重度之間。重度：癥狀明顯，但未達(dá)重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。79慢性肝炎的分型ALTTBiLA/Gγ-球蛋白PTA(%)<3倍<2倍≥1.4正常>70>32~51.4~1.026~2170~60>3>5≤1.O≥2660~4080急性肝衰竭（暴發(fā)型肝炎，2周內(nèi)）亞急性肝衰竭（亞急性肝壞死）慢加急性肝衰竭慢性肝衰竭重型肝炎（肝衰竭）肝衰竭可分為四類：81重型肝炎（肝衰竭）特點(diǎn)1.病死率高，多有誘發(fā)因素。2.臨床表現(xiàn)（肝衰竭癥候群）（1）極度乏力、嚴(yán)重的消化道癥狀、中毒性鼓腸、肝臭。（2）有明顯出血現(xiàn)象：瘀點(diǎn)、瘀斑。（3）化驗(yàn)檢查：PT延長(zhǎng)或PTA<40%，進(jìn)行性加深的黃疸，每天TB上升≥17.1mol/L或大于正常10倍，膽酶分離，血氨升高。（4）嚴(yán)重并發(fā)癥：肝性腦病（撲翼樣震顫）、肝腎綜合征、消化道出血、電解質(zhì)紊亂等。（5）肝濁音界進(jìn)行性縮小。82圖瘀斑（手臂）圖瘀點(diǎn)（腹部）83急性肝衰竭起病急，發(fā)病2周內(nèi)出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病為特征的肝衰竭癥候。特征:1.發(fā)病多有誘因。2.病死率高，病程不超過三周。

84亞急性肝衰竭定義:起病較急，發(fā)病15d～26周內(nèi)出現(xiàn)肝衰竭癥候群。分型：

腦病型:首先出現(xiàn)Ⅱ度以上肝性腦病者。

腹水型:首先出現(xiàn)腹水及相關(guān)癥候者。特點(diǎn)1.容易轉(zhuǎn)化為慢性肝炎或肝硬化。2.晚期可有難治性并發(fā)癥:腦水腫，消化道大出血，嚴(yán)重感染，電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，肝腎綜合征。3.一旦出現(xiàn)肝腎綜合征，預(yù)后極差。85慢加急性（急性）肝衰竭：是在慢性肝病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的急性肝功能失代償。

慢性肝衰竭：

是在肝硬化基礎(chǔ)上，肝功能進(jìn)行性減退導(dǎo)致的以腹水或門脈高壓、凝血功能障礙和肝性腦病等為主要表現(xiàn)的慢性肝功能失代償。86分期：根據(jù)臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（急性）肝衰竭分為早期、中期和晚期分期肝衰癥狀PTA∕出血肝性腦病∕腹水并發(fā)癥早期有≦40%無無

有出血傾向中期有20＜PTA≦30%有無出血傾向明顯（瘀點(diǎn)、瘀斑）晚期有≦20%有有嚴(yán)重出血傾向Ш度以上肝性腦病有難治并發(fā)癥（注射部位瘀斑）87淤膽型肝炎（毛細(xì)膽管型肝炎）急性淤膽型肝炎：起病類似急性黃疸型肝炎，但癥狀輕。慢性淤膽型肝炎：是在慢性肝炎或肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生。

特點(diǎn)：癥狀：梗阻性黃疸臨床表現(xiàn)（癥狀輕、黃疸深、大便顏色淺、皮膚瘙癢）實(shí)驗(yàn)室：PTA﹥60%，AKP↑、r-GT↑、CHO↑、TBIL(DBIL)↑

88肝炎肝硬化

共同表現(xiàn)：門脈高壓表現(xiàn)（門靜脈增寬、脾大、腹壁食道靜脈顯露或曲張、肝縮小質(zhì)地硬）按肝臟炎癥情況分：活動(dòng)性（有癥狀、肝功能異常）、靜止性。按肝組織病理及臨床表現(xiàn)分：代償期、失代償期。代償性肝硬化：即早期肝硬化，Child-PughA級(jí)，可有門脈高壓表現(xiàn)，但無腹水、肝性腦病或上消化道出血。ALB≥35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＜35mol/L，PTA＞60%。失代償性肝硬化：即中、晚期肝硬化，Child-PughB、C級(jí)。有肝功能明顯異常及失代償征象（如ALB＜35g/L，A/G＜1.0，膽紅素＞35mol/L，PTA＜60%）可有腹水、肝性腦病及上消化道出血。89圖臍疝圖腹壁靜脈曲張909192特殊人群的肝炎小兒病毒性肝炎

1.急性肝炎多為黃疸型；慢性肝炎以乙型、丙型多見，多為隱性感染，無癥狀。

2.感染HBV后易成為無癥狀HBsAg攜帶者。老年病毒性肝炎

1.老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎較多見。

2.淤膽型較多見，合并癥較多。3.重型肝炎比例高，病死率較高。93妊娠合并肝炎病情較重，尤其以妊娠后期為嚴(yán)重。產(chǎn)后大出血多見，消化道癥狀較明顯。較易發(fā)展為肝衰竭，病死率較高，對(duì)胎兒有影響（早產(chǎn)、死胎、畸形）。第六節(jié)

實(shí)驗(yàn)室檢查

95（一）血常規(guī)：

肝炎是一般變化不明顯；

重肝是WBC可升高；肝硬化脾亢是可有三系減少。（二）尿常規(guī)：（尿膽紅素、尿膽原）

肝細(xì)胞性黃疸時(shí)：兩者均陽性；溶血性黃疸時(shí)：以尿膽原為主；梗阻性黃疸時(shí)：以尿膽紅素為主。輔助檢查96（二）肝功能檢查1.血清酶測(cè)定：ALT、AST：臨床上反應(yīng)肝細(xì)胞功能的最常用指標(biāo)，ALT特異性更高。膽酶分離：重型肝炎患者在病情進(jìn)展時(shí)可出現(xiàn)ALT快速下降，膽紅素不斷上升的現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞大量壞死。（掌握）γ-GT、ALP：膽道有炎癥、梗阻、腫瘤時(shí)異常升高。膽堿酯酶：值越低，提示病情越重。輔助檢查97（二）肝功能檢查2.血清蛋白：白蛋白、球蛋白3.膽紅素：（掌握）

重型肝炎時(shí)總膽紅素常超過171mol/L

；

能反應(yīng)肝細(xì)胞受損的嚴(yán)重程度；直接膽紅素占總膽紅素的比例可反應(yīng)淤膽的程度。輔助檢查98（二）肝功能檢查4.凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）、PTA（重點(diǎn)掌握）PTA與肝損程度成反比；PTA<40%是診斷重型肝炎最重要的依據(jù)；PTA是判斷重型肝炎預(yù)后最敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。5.膽固醇、甘油三酯6.血糖7.血氨8.補(bǔ)體9.膽汁酸輔助檢查99（三）甲胎蛋白（AFP）（四）肝纖維化指標(biāo)輔助檢查100（三）肝炎病毒標(biāo)志物檢查肝炎型別血清標(biāo)記物臨床意義甲肝抗-HAVIgM新近感染抗-HAVIgG既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）乙肝HbsAg現(xiàn)癥感染（急性/慢性）抗-HBs既往感染，疫苗接種（保護(hù)性抗體）抗-HBcIgM活動(dòng)性復(fù)制（有傳染性）抗HBcIgG低滴度既往感染，高滴度提示復(fù)制HBeAg活動(dòng)性復(fù)制（傳染性大）抗-HBe復(fù)制↓（持續(xù)陽性提示“整合”）HBVDNA活動(dòng)性復(fù)制（有Dane顆粒，傳染性大）丙肝抗-HCV現(xiàn)癥感染/既往感染HCVRNA活動(dòng)性復(fù)制（傳染性標(biāo)記）丁肝抗-HDVIgM/IgG似抗-HBcIgM/IgG戊肝抗-HEVIgM現(xiàn)癥感染抗-HEVIgG現(xiàn)癥感染/近期感染101（四）影像學(xué)檢查：

在鑒別阻塞性黃疸、脂肪肝、肝內(nèi)占位性病變時(shí)B超、CT、MRI診斷意義大。

（五）肝組織病理檢查：金標(biāo)準(zhǔn)。

第七節(jié)

并發(fā)癥

103肝內(nèi)：肝硬化、肝癌、脂肪肝等。肝外：膽道炎癥、胰腺炎、糖尿病、甲亢、再障、溶貧、心肌炎、乙肝相關(guān)性腎病等。重型肝炎可出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥：（重點(diǎn)掌握）肝性腦?。翰煌潭鹊木裆窠?jīng)癥狀及體征、腦電波異常程度?？煞譃棰?、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度，還有亞臨床肝性腦病。出血：皮膚黏膜、消化道出血及顱內(nèi)出血，以上消化道出血為常見。出血病因：1、凝血因子、血小板減少；2、胃粘膜糜爛和潰瘍；3、門脈高壓。肝腎綜合征：終末期表現(xiàn)，半數(shù)有誘因，少尿、無尿、氮質(zhì)血癥、電解質(zhì)平衡失調(diào)等。感染：多見于膽道、腹膜、肺。革蘭陰性桿菌為主，細(xì)菌來源于腸道。第八節(jié)

診斷

105

診斷依據(jù)（重點(diǎn)）（一）流行病學(xué)資料（疫區(qū)、接觸史、季節(jié)、職業(yè)、年齡等）（二）癥狀（三）體征（四）實(shí)驗(yàn)室檢查（包括病原學(xué)、影像學(xué)、病理檢查等）106臨床診斷（重點(diǎn)掌握）1、急性肝炎↗黃疸型↘無黃疸型2、慢性肝炎：慢性輕、中、重度↗急性肝衰竭3、重型肝炎→亞急性肝衰竭

（肝衰竭）↘慢加急性肝衰竭↘慢性肝衰竭4、淤膽型肝炎（毛細(xì)膽管型肝炎）5、肝炎肝硬化：活動(dòng)型和靜止型（根據(jù)炎癥情況）

代償期和失代償期（根據(jù)病理和臨床表現(xiàn)）臨床分型107病毒性肝炎的規(guī)范診斷病原學(xué)診斷+臨床診斷+并發(fā)癥舉例：病毒性肝炎（乙型）慢性中度病毒性肝炎（甲型）急性黃疸型病毒性肝炎（丙型）肝炎肝硬化（失代償期）病毒性肝炎（乙型+戊型重疊感染）亞急性重型病毒性肝炎（乙型）慢性重型并Ⅲ度肝性腦病108重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（重點(diǎn)掌握）1.病史特點(diǎn)（病程長(zhǎng)短、起病急緩、既往是否有肝炎病史）2.臨床表現(xiàn)（肝衰竭癥候群）（1）癥狀：極度乏力、嚴(yán)重的消化道癥狀（頻繁惡心、嘔吐、腹脹）、中毒性鼓腸、肝臭以及還可有嚴(yán)重并發(fā)癥所帶有的癥狀：肝性腦病（神志不清）、肝腎綜合征（少尿或無尿）、消化道出血（嘔血、黑便或血便）、腹膜炎（發(fā)熱、腹痛）、電解質(zhì)紊亂等。（2）體征：皮膚、鞏膜深度黃染、肝濁音界縮小、肝區(qū)叩擊痛、腹部膨隆、移動(dòng)性濁音陽性、下肢水腫以及還可有嚴(yán)重并發(fā)癥所帶有的癥狀：肝性腦?。ㄓ?jì)數(shù)力、定向力障礙，撲翼樣震顫陽性）、腹膜炎（腹部壓痛、反跳痛陽性），以及診斷慢性重型肝炎可有慢性肝病體征（慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾腫大等）。（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：PTA<40%，T.Bil上升≥171.0mol/L。還可有白蛋白、血糖、血脂低，膽堿酯酶低，血氨高（肝性腦病時(shí)可有）。第九節(jié)

鑒別診斷

110鑒別診斷（了解）

1、其他原因引起的黃疸：

肝外阻塞性黃疸，溶血性黃疸、非肝炎病毒所致肝炎。2、

其他原因引起的肝炎：其他病毒引起的肝炎、感染中毒性肝炎、藥物性肝炎、酒精性肝損害、自身免疫性肝炎、脂肪肝、妊娠急性脂肪肝、肝豆?fàn)詈俗冃?。第十?jié)

預(yù)后

十、預(yù)后（了解）急性肝炎慢性肝炎重型肝炎：預(yù)后不良，病死率高。淤膽型肝炎肝炎肝硬化第十一節(jié)

治療

重點(diǎn)掌握

1、慢性乙肝的抗病毒治療抗病毒治療的目的；抗病毒治療的一般適應(yīng)證包括哪些；干擾素的使用方法、禁忌癥、常見不良反應(yīng)；核苷類似物的分類、作用機(jī)制、療程、耐藥知識(shí)。

2、丙肝的標(biāo)準(zhǔn)治療方案

3、重型肝炎的綜合治療（人工肝、肝移植）治療原則充分休息、營養(yǎng)為主，輔以適當(dāng)藥物，避免飲酒、過度勞累和使用損害肝臟藥物。116急性病毒性肝炎治療原則：

隔離、臥床休息、飲食清淡；

一般治療及對(duì)癥治療為主；

一般不抗病毒（急性丙肝除外）

慢性病毒性肝炎治療原則：根據(jù)病人具體情況采用綜合治療；包括：合理休息和營養(yǎng)，心理輔導(dǎo)，改善和恢復(fù)肝功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，抗病毒，抗纖維化等治療；

抗病毒治療是關(guān)鍵。（一旦有適應(yīng)證）。117抗病毒治療的目的（掌握）抑制病毒復(fù)制，從而減少傳染性；改善肝功能；減輕肝組織病變；減少或延緩肝硬化、肝衰竭和肝癌的發(fā)生。

118抗病毒治療的一般適應(yīng)證（掌握）1、HBVDNA：

HBVDNA≧105拷貝/ml(HBeAg陰性者為≧104拷貝/ml)2、ALT:1.ALT≧2×ULN2.如為干擾素：10×ULN

≧ALT≧2×ULN、T.BIL＜2×ULN如ALT＜2×ULN，但肝組織學(xué)Knodel≧4或≧G2的炎癥壞死和（或）≧S2的纖維化病變。

（注意排外其他干擾ALT的因素）3.如ALT＜2×ULN，但肝組織學(xué)顯HAI≧4或≧G2的炎癥壞死

4.丙型肝炎HCVRNA陽性。

119抗病毒藥物

干擾素（interferon、IFN）1.普通干擾素

2.聚乙二醇干擾素核苷（酸）類似物

1.拉米夫定

2.阿德福韋酯

3.替比夫定

4.恩替卡韋5.其他（替諾福韋等）

120兩類抗病毒藥比較干擾素：

優(yōu)點(diǎn)：1.有固定療程；

2.停藥不易反跳；

3.有可能出現(xiàn)表面抗原轉(zhuǎn)換。

缺點(diǎn)：

1.用藥不方便；

2.不良反應(yīng)較常見。

121核苷（酸）類似物優(yōu)點(diǎn)：1.用藥方便；2.副作用少。缺點(diǎn)：

1.療程長(zhǎng)，且沒有固定療程；

2.較易發(fā)生變異耐藥；

3.停藥易反跳。

122干擾素抗病毒機(jī)制示意圖HBV顆粒前基因mRNA逆轉(zhuǎn)錄酶負(fù)鏈DNA細(xì)胞膜IFNNKMHCI+++_+cccDNAmRNA細(xì)胞核THTc123血清膽紅素升高＞2倍正常值上限；失代償性肝硬化；自身免疫性疾?。挥兄匾K器病變。α干擾素抗病毒治療禁忌證（掌握）124α干擾素抗病毒治療劑量及療程用法：普通干擾素每次3～5MU，推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌肉注射，療程1年，根據(jù)病情可延長(zhǎng)至1年。長(zhǎng)效干擾素（PEG干擾素）每周1次，療程1年。丙型肝炎：可將療程延長(zhǎng)至18個(gè)月，且應(yīng)聯(lián)用利巴韋林。125類流感綜合征：通常在注射后2～4h發(fā)生；骨髓抑制：表現(xiàn)為粒細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)減少；神經(jīng)精神癥狀：如焦慮、抑郁、興奮、易怒、精神?。皇?、輕度皮疹、脫發(fā)；少見的不良反應(yīng)：如癲癇、腎病綜合征、間質(zhì)性肺炎和心律失常等時(shí)，應(yīng)停藥觀察；誘發(fā)自身免疫性疾?。杭谞钕傺?、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Ⅰ型糖尿病等。

α干擾素抗病毒治療的不良反應(yīng)（掌握）126完全應(yīng)答（顯效）：ALT復(fù)常，HBVDNA、HBeAg均陰轉(zhuǎn)；部分應(yīng)答（有效）：介于完全應(yīng)答和無應(yīng)答之間。無應(yīng)答（無效）：ALT、HBeAg、HBVDNA均無應(yīng)答。持續(xù)應(yīng)答：完全應(yīng)答（顯效）或部分應(yīng)答（有效）者，停藥后6～12個(gè)月仍為顯效或有效者；復(fù)發(fā)：治療結(jié)束時(shí)為顯效和有效，停藥6～12個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)

ALT異常及HBVDNA陽轉(zhuǎn)者為復(fù)發(fā)。α干擾素治療慢乙肝的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)127核苷(酸)類似物抗病毒機(jī)制（掌握）作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長(zhǎng)聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長(zhǎng)，從而抑制病毒復(fù)制。

128拉米夫定抗病毒機(jī)制示意圖129根據(jù)患者情況而定:HBeAg陽性:HBeAg血清轉(zhuǎn)換后繼續(xù)用藥1年以上；HBeAg陰性:至少2年以上；肝硬化患者:需長(zhǎng)期應(yīng)用；核苷(酸)類抗病毒治療無論在治療中還是治療結(jié)束時(shí)都不宜減量給藥。

核苷（酸）類似物抗病毒治療療程130重型肝炎的治療1、一般和支持治療（休息、飲食、血漿、白蛋白、維生素等）