病例摘要：患者女性，26歲。

主訴：心跳氣促明顯發(fā)作十余天，突然神志不清及右側(cè)上、下肢不能活動一天。

現(xiàn)病史：近三四年來勞累后偶有心跳氣促，但稍休息后好轉(zhuǎn)，一個多月前因齲齒到診所拔牙，術(shù)后當(dāng)晚感覺不舒服，并有發(fā)熱，服用退熱藥及四環(huán)素后熱退好轉(zhuǎn)。近十天來心跳氣促加重，并時感覺上腹部疼痛。今天與家人說話時突然神志不清，右側(cè)上、下肢不能活動而急診入院。

過去史：年幼時經(jīng)常咽痛、發(fā)熱，并曾有膝關(guān)節(jié)痛史。

體檢：T38℃，P140次／分，R29次／分，BP16.7／11．5kPa(125／86mmHg)。入院時神志已清楚，但右側(cè)上、下肢仍癱瘓，肌張力降低，口唇稍呈紫紺，不能平臥。心：心率140次／分，心律齊，心界叩診向左右兩側(cè)明顯擴大，主動脈瓣區(qū)可聞及Ⅲ級收縮期雜音及舒張期雜音，心尖部可聞及舒張期雜音。肺：兩側(cè)肺底部聽診可聞及濕性羅音。腹部：肝位于肋下二指，劍突下四指，脾肋緣下剛及，脾區(qū)有觸痛，腹部稍膨隆，叩診有移動性濁音，左腎區(qū)叩擊痛，兩下肢凹陷性水腫。背、腹部皮膚可見多處散在小出血點。實驗室檢查：RBC2．5X1012/L，WBC13X109/L。白細胞分類，N80％。L18％，M2％。小便，蛋白(+)、紅細胞(+)。住院經(jīng)過：入院后治療熱已退，其他癥狀未好轉(zhuǎn)。入院半月后于夜間起床大便時呼吸困難突然加劇，明顯紫紺，搶救無效，心跳、呼吸停止而死亡。問題：

1．說明本例的臨床診斷及診斷依據(jù)。

2．指出各臟器所出現(xiàn)病變之間的相互關(guān)系。

3．本例臨床表現(xiàn)的病理基礎(chǔ)是什么?4．預(yù)期尸檢可見哪些病變?5．本例直接死因是什么?依據(jù)是什么?

1．根據(jù)病人為青壯年，年幼時經(jīng)常有咽痛、發(fā)熱并有關(guān)節(jié)痛史，心臟聽診在主動脈瓣區(qū)聞及Ⅲ級收縮期雜音及舒張期雜音，心尖部可聞及舒張期雜音，不能平臥，發(fā)紺，肺底可聞及濕羅音，肝腫大，腹部有移動性濁音，下肢水腫，可診斷為風(fēng)濕性心臟病，二尖瓣狹窄，主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全。左、右心衰。根據(jù)病人有風(fēng)濕性心臟病史，拔牙史，拔牙后當(dāng)晚自覺發(fā)熱、不適、有偏癱、脾區(qū)觸痛(提示腦、脾梗死)，皮膚出血點、貧血可診斷為亞急性細菌性心內(nèi)膜炎。根據(jù)病人有亞急性細菌性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)，突然出現(xiàn)右側(cè)上、下肢偏癱，提示左側(cè)大腦梗死。根據(jù)病人有亞急性細菌性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)，脾區(qū)有觸痛，提示有脾梗死。內(nèi)皮損傷風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎病變早期的變質(zhì)滲出瓣膜腫脹、增厚瓣膜開放和關(guān)閉；血流沖擊正常瓣膜內(nèi)皮損傷反復(fù)機化瓣膜卷縮病變累及腱索：增粗縮短3.二尖瓣狹窄故二尖瓣區(qū)可聞及舒張期雜音，主動脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全，故主動脈瓣區(qū)可聞及收縮期及舒張期雜音。因左心衰竭出現(xiàn)肺淤血故表現(xiàn)為呼吸困難、端坐呼吸(不能平臥)、發(fā)紺。因右心衰竭出現(xiàn)體循環(huán)淤血，故可表現(xiàn)為肝、脾腫大、腹水、兩下肢凹陷性水腫。因左側(cè)腦栓塞出現(xiàn)腦梗死，故右側(cè)上、下肢不能活動。因脾栓塞出現(xiàn)脾梗死，并?？衫奂鞍こ霈F(xiàn)脾包膜炎，故腹部體格檢查出現(xiàn)脾區(qū)觸痛。因腎栓塞出現(xiàn)腎梗死，故可表現(xiàn)腎區(qū)叩擊痛、血尿、蛋白尿。4．本例患有風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎伴亞急性細菌性心內(nèi)膜炎，出現(xiàn)全心衰及腦、脾、腎等臟器梗死。預(yù)期尸體解剖結(jié)果如下：心臟體積增大，重量增加，四個心腔均擴大，心室壁變薄，二尖瓣各瓣葉增厚、粗糙卷曲、縮短。另外在主動脈瓣上可見到贅生物，大、松、脆、不規(guī)則易脫落，且部分脫落。兩肺呈暗紅色，重量增加，切面肺泡腔內(nèi)可擠出粉紅色水腫液。鏡下，肺泡壁毛細血管擴張充血，肺間質(zhì)小靜脈擴張、充血，肺泡腔內(nèi)可見水腫液、紅細胞及吞噬含鐵血黃素的巨噬細胞。肝臟體積增大，重量增加，暗紅色，切面紅黃相間呈檳榔肝樣。鏡檢，肝小葉中央靜脈及周圍肝血竇擴張、充血，甚至相鄰肝小葉之間可見充血、出血帶。小葉周圍肝細胞可見脂肪變性。脾體積增大，呈暗紅色，重量增加，切面可見貧血性梗死區(qū)，呈三角形，三角形底靠包膜，尖指向脾門，白色，梗死區(qū)域脾包膜表面可見纖維素滲出。鏡下，脾竇擴張充血，白髓減少，梗死區(qū)為凝固性壞死，脾索、脾竇輪廓存在，細胞結(jié)構(gòu)消失，在梗死區(qū)邊緣可見充血、出血、炎癥細胞反應(yīng)帶。腎體積增大，色暗紅，表面光滑，切面包膜易剝離，左腎見—貧血性梗死區(qū)，呈三角形，底靠包膜，尖朝腎門，灰白色。鏡檢，梗死區(qū)為凝固性壞死，組織輪廓存在，細胞結(jié)構(gòu)消失。梗死灶邊緣可見充血出血帶。腦：左大腦皮質(zhì)頂葉中央前回可見一貧血性梗死區(qū)(腦軟化灶)。腹腔內(nèi)可見淡黃色液體。AD0604亞急性細菌性心內(nèi)膜炎贅生物的形態(tài)、大小、質(zhì)地如何?

脾貧血性梗死如何形成?

亞急性細菌性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎病因瓣膜病變?nèi)庋坨R下后果兩者之間的聯(lián)系病變對比亞急性細菌性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕性心內(nèi)膜

亞急性細菌性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎病因草綠色鏈球菌

A組乙型溶血性鏈球菌

瓣膜病變二尖瓣和主動脈瓣常見

二尖瓣常見肉眼菜花狀或息肉狀疣狀贅生物其單個大小如粟粒，灰白色，半透明。常成污穢灰黃色，質(zhì)松脆，串珠狀單行排列于瓣膜閉鎖緣，易破碎、脫落。與瓣膜粘連緊密，不易脫落。鏡下疣狀贅生物由纖維蛋白、血小板、纖維蛋白和血小板構(gòu)成的白色血栓嗜中性粒細胞、壞死物組成，其深部有細菌團后果瓣膜病、栓塞、敗血癥

瓣膜?。íM窄和/或關(guān)閉不全）兩者聯(lián)系常在已有病變的心瓣膜上發(fā)生，最常發(fā)生在風(fēng)濕性心瓣膜病基礎(chǔ)上病變對比亞急性細菌性心內(nèi)膜炎和風(fēng)濕性心內(nèi)膜