HELLO!1/12/20231燒傷

廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院燒傷整形外科吳濤副主任醫(yī)師燒傷診斷與綜合治療(BURNS)1/12/20232燒傷目的要求1.熟悉燒傷的病理和病程演變。2.掌握燒傷面積，深度估計(jì)和治療原則，創(chuàng)面初期處理和補(bǔ)液方法，熟悉燒傷并發(fā)癥及其防治。3.了解電擊傷的特點(diǎn)和急救處理。4.熟悉化學(xué)燒傷的特點(diǎn)和急救處理。5.了解凍傷的病理，臨床表現(xiàn)和診斷，急救處理和預(yù)防。1/12/20233燒傷概述燒傷(burn):泛指由熱力、電流、化學(xué)物質(zhì)、激光、放射線等所致的組織損害。熱燒傷（thermalinjury）：是指熱液（水、湯、油等）、蒸氣、火焰、熱金屬液體或固體所引起的組織損害。1/12/20234燒傷通常所稱的或狹義的燒傷，一般指熱力造成的燒傷。臨床上也有將熱液、蒸氣所致的燒傷稱為燙傷（scalding）。其它因子所致的燒傷則冠以病因稱之，如電燒傷、化學(xué)燒傷等。1/12/20235燒傷熱燒傷(ThermalInjury)1/12/20236燒傷傷情判斷最基本要求：面積估算(theextentofburnestimated)

深度識(shí)別((thedepthofburnassessed)

兼顧：呼吸道損傷的程度1/12/20237燒傷燒傷面積計(jì)算臨床意義:燒傷嚴(yán)重程度判斷和預(yù)后估計(jì)的重要依據(jù)。作為臨床治療的重要依據(jù)：抗休克療法,特別是補(bǔ)液。1/12/20238燒傷燒傷面積計(jì)算方法多種方法：根據(jù)燒傷區(qū)域所占全身體表面積（totalbodysurfacearea，TBSA)的百分?jǐn)?shù)計(jì)算。國(guó)內(nèi)常用二種方法:

手掌法

中國(guó)新九分法(ruleofnines)1/12/20239燒傷手掌法：以患者本人手指并攏后單側(cè)手掌掌側(cè)面積計(jì)為１％TBSA。若測(cè)算者手掌面面積與患者的近似亦可計(jì)為１％TBSA。

主要用于：ａ.小面積燒傷ｂ.大面積燒傷的散在面或需減去的正常部位體表面積的計(jì)算。返回1/12/202310燒傷中國(guó)新九分法：

方法：把人體全身體表面積分為11個(gè)9％，另加1％。不計(jì)Io面積。1/12/202311燒傷

部位占成人體表%占兒童體表%

頭部39+(12-年齡)

頭頸{面部3}9

頸部3

雙上臂7雙上肢{雙前臂6}9x29x2

雙手51/12/202312燒傷

部位占成人體表%占兒童體表%

軀干前13軀干{軀干后13}9x39x3

會(huì)陰1

雙臀5*雙下肢{雙大腿21}9x5+19x5+1-(12-年齡)

雙小腿13}

雙足7* 1/12/202313燒傷新九分法（成人）簡(jiǎn)捷記憶:

3-3-35-6-713-131-5*21137**成年女性的臀部和雙足各占6%

1/12/202314燒傷新九分法于兒童之特殊性:

頭面頸:[9+(12-年齡）]％

雙下肢:[46-(12-年齡）]％返回1/12/202315燒傷燒傷深度估計(jì)分類方法：三度四分法

Io（firstdegreeburn）

淺

IIo（superficialseconddegreeburn）深I(lǐng)Io（deeppartialthicknessburn）

IIIo（thirddegreeburn）附：淺度（Io、淺

IIo）深度（深I(lǐng)Io、IIIo）1/12/202316燒傷燒傷各深度組織損傷層次:

Io:僅傷及表皮淺層,生發(fā)層健在。淺

IIo:傷及表皮生發(fā)層、真皮乳頭層。深I(lǐng)Io:傷及皮膚真皮層，介于淺

IIo

與

IIIo

之間。

IIIo:全層皮膚甚至到皮下、肌肉或骨等。1/12/202317燒傷燒傷深度分度示意圖IIo1/12/202318燒傷與燒傷深度估計(jì)相關(guān)的組織解剖a.表皮層（epidermislayer）與真皮層（dermislayer）之間有一潛在間隙,即表皮真皮結(jié)合處——水皰（blister）發(fā)生部位。b.毛囊、汗腺深入真皮深層——往往是創(chuàng)面自身修復(fù)的基礎(chǔ)。1/12/202319燒傷C.真皮乳頭層有豐富的神經(jīng)末梢（nerveterminal）——痛覺判斷。d.真皮下有豐富的血管網(wǎng)（

capillarynetwork）——血管顯露、栓塞情況。1/12/202320燒傷燒傷各深度臨床表現(xiàn)Io:

表面紅斑狀、干燥、燒灼感，

3～7天脫屑痊愈,短期內(nèi)有色素沉著。1/12/202321燒傷淺

IIo:

局部紅腫明顯，大小不一的水皰（blister），水皰剝落后創(chuàng)面紅潤(rùn)、潮濕、疼痛明顯。如無感染，1～2周愈合,一般不留瘢痕（scar）,多數(shù)有色素沉著。

1/12/202322燒傷1/12/202323燒傷淺Ⅱ。燒傷

痊愈后1/12/202324燒傷

深I(lǐng)Io

:

可有水皰，去皰皮后創(chuàng)面微濕，紅白相間，痛覺較遲鈍，3～4周愈，常有瘢痕。1/12/202325燒傷深Ⅱ。創(chuàng)面深Ⅱ。愈合1/12/202326燒傷IIIo：焦痂如皮革，蠟白、焦黃或炭化，痛覺消失；痂下可見樹枝狀栓塞血管，或可見皮下、肌肉、骨等，不能自愈。1/12/202327燒傷1/12/202328燒傷Ⅲ。創(chuàng)面(修復(fù)期)1/12/202329燒傷燒傷嚴(yán)重性分度（determinationofseverityofinjury）輕度燒傷（milddegreeburn）：

IIo，<9%TBSA中度燒傷（moderatedegreeburn）：

IIo<10%~29%TBSA，or

IIIo<10%TBSA

1/12/202330燒傷重度燒傷(severedegreeburn):IIo+

IIIo<30%~49%TBSA，orIIIo<10%~19%TBSA，orIIo、

IIIo<以上，但已發(fā)生休克（shock）或有吸入性損傷（inhalationinjury）或有較重的復(fù)合傷。1/12/202331燒傷特重?zé)齻╩ajorburn）：

IIo+

IIIo>

50%TBSAorIIIo>

20%TBSA1/12/202332燒傷燒傷嚴(yán)重性分度總簡(jiǎn)表：IIoor

IIIoorIIo＋I(xiàn)IIoor并發(fā)癥or合并癥輕<9%中10~29%<10%重10~19%30~49%休克，吸入性損傷嚴(yán)重復(fù)合傷特>20%>50%嚴(yán)重并發(fā)癥1/12/202333燒傷吸入性損傷（inhalationinjury）

初步診斷:(1)燃燒現(xiàn)場(chǎng)相對(duì)密閉；

(2)呼吸道刺激，咳出炭末痰，呼吸困難，肺部可能有哮鳴音；

(3)面、頸、口鼻周常有深度燒傷，鼻毛燒傷，聲音嘶啞。1/12/202334燒傷燒傷病理生理和臨床分期臨床分期：急性體液滲出期

感染期修復(fù)期1/12/202335燒傷急性體液滲出期燒傷面積較大而深者此期稱休克期（shockstage）

體液滲出:１）立即，一般持續(xù)３６～４８ｈ；２）傷后２～３ｈ最劇，８ｈ高峰，４８ｈ后逐漸回吸收。

早期補(bǔ)液：應(yīng)先快后慢。1/12/202336燒傷感染期：嚴(yán)重?zé)齻装l(fā)生全身性感染的原因主要有:

a.皮膚,粘膜屏障功能受抑。

b.機(jī)體免疫功能受抑。

c.機(jī)體抵抗力降低。

d.易感染性增加。1/12/202337燒傷修復(fù)期創(chuàng)面修復(fù)(woundrepair)過程在傷后不久即開始。淺II度和部分深I(lǐng)I度創(chuàng)面可自愈。III度創(chuàng)面(一般小于3cmX3cm)可由創(chuàng)緣的上皮擴(kuò)展覆蓋,較大的只能靠皮膚移植修復(fù)。

1/12/202338燒傷(三)修復(fù)期1/12/202339燒傷燒傷治療原則1.保護(hù)燒傷創(chuàng)面，防止和清除外源性污染2.防治低血容量性休克3.預(yù)防局部和全身性感染4.用非手術(shù)及手術(shù)方法促使創(chuàng)面早日愈合5.防治器官的并發(fā)癥6.重視形態(tài)、功能的恢復(fù)。1/12/202340燒傷現(xiàn)場(chǎng)急救

(一)脫離致傷源，避免再損傷。（二）鎮(zhèn)靜止痛：度冷丁或嗎啡類藥要在確定無嚴(yán)重合并傷后。（三）保持呼吸道通暢。（四）有條件盡早建立靜脈輸液。（五）保護(hù)創(chuàng)面、減少污染。1/12/202341燒傷常見的并發(fā)癥（1）休克（低血容量性）（2）膿毒癥（3）肺部感染和急性呼吸衰竭（4）急性腎功能衰竭（5）應(yīng)激性潰瘍和胃擴(kuò)張（6）心臟功能降低1/12/202342燒傷燒傷休克:燒傷早期休克特點(diǎn):1.低血容量性休克(hypovolemic

shock）。

2.血容量喪失以血液無性成分為主，類似血漿成分。

3.體液丟失有規(guī)律性,以傷后6~8h達(dá)高峰

4.紅細(xì)胞丟失，絕對(duì)量減少,但早期血液濃縮,單位體積計(jì)數(shù)可升高。1/12/202343燒傷抗休克治療

1.補(bǔ)液公式

液體總量=額外喪失量+生理需要量

額外喪失量=燒傷面積X體重kgXR

R=成人1.5ml/kg

兒童1.8ml/kg

嬰兒2.0ml/kg

基礎(chǔ)(生理)需水量:

成人2500ml兒童60~80ml/kg嬰兒100ml/kg

燒傷面積：僅指二度，三度燒傷，一度不計(jì)算。1/12/202344燒傷

2.補(bǔ)液量第一個(gè)24小時(shí)液體總量=額外喪失量

+生理需要量第二個(gè)24小時(shí)液體總量=額外喪失量/2+生理需要量時(shí)間計(jì)算以傷后起算1/12/202345燒傷

3.補(bǔ)液種類額外喪失量部分：晶膠比：中、重度為2:1，特重度為1:1

晶體液(saline):含電解質(zhì)的各種制劑,eg:平衡鹽溶液、生理鹽水、蘇打等。膠體液(colloidalinjection）:全血等各種血液制品、血漿代用品、低分子右旋糖苷（每24小時(shí)≤1000ml)基礎(chǔ)需水量：用5%葡萄糖1/12/202346燒傷4.補(bǔ)液方法A.量的分配：888第1個(gè)24h1/21/41/4第2個(gè)24h1/31/31/31/12/202347燒傷

B.質(zhì)的搭配：

休克早期，血液濃縮:

宜先晶體、糖、再膠體，而后晶、膠、水均衡搭配輸入。1/12/202348燒傷5.調(diào)節(jié)輸液量及速度的指標(biāo)

b.精神狀況（mentalstatus)：燥動(dòng)(agitation)，口干往往是血容量不足的表現(xiàn)。

c.周圍循環(huán)：肢端溫暖，毛細(xì)血管充盈，周圍動(dòng)脈搏動(dòng)。

a.尿量（urinevolume）：>1ml/kg/hd.脈搏（pulse）：成人〈120次/分，兒童〈140次/分。1/12/202349燒傷

e.血壓（bloodpressure）:收縮壓（systolicpressure>90mmHg,脈壓差（pulsepressure）>20mmHg，平均動(dòng)脈壓（meanarterialbloodpressure)≥60mmHg。

f.中心靜脈壓（CVP,centralvenouspressure）：5~10cmH2O。1/12/202350燒傷抗休克治療中并發(fā)癥輸液不足:

休克加重腎功能衰竭（renalfailure）輸液過多：肺水腫（pulmonaryedema）

腦水腫（cerebraledema）1/12/202351燒傷全身性感染（systemicinfection):1.全身感染的多發(fā)時(shí)機(jī)

a.傷后2周左右，創(chuàng)面溶痂。

b.燒傷晚期：易致二重真菌感染

c.傷后48h~72h1/12/202352燒傷全身感染的臨床表現(xiàn):1、T>39℃體溫聚升、聚降、波動(dòng)幅度大2、WBC上升或下降，血小板下降3、性格的改變4、消化道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹有時(shí)為主要表現(xiàn)。5、呼吸急促6、心率加快：成人常在140次/分以上7、創(chuàng)面：生長(zhǎng)停滯，出血壞死斑1/12/202353燒傷幾種感染類型:燒傷敗血癥（burnhematosepsis)

病原微生物侵入血流，在血液中大量繁殖增生，全身嚴(yán)重感染中毒癥狀。燒傷創(chuàng)面膿毒血癥（burnwoundsepsis）

焦痂下每克組織細(xì)菌計(jì)數(shù)〉10萬個(gè)，感染有向鄰近健康組織侵襲傾向,全身嚴(yán)重感染中毒癥狀。1/12/202354燒傷全身性感染治療:

重點(diǎn)創(chuàng)面處理,輔助支持抗炎。

1.糾正休克

2.正確處理創(chuàng)面

3.抗生素的應(yīng)用和選擇

4.營(yíng)養(yǎng)的支持1/12/202355燒傷創(chuàng)面處理原則:

1.淺度燒傷創(chuàng)面：以非手術(shù)治療為主。

2.深度燒傷創(chuàng)面：以手術(shù)治療為主。1/12/202356燒傷創(chuàng)面初期處理方法：

1.淺度燒傷（superficialdegreeburn)：防止和減輕感染論,盡量保存殘留上皮組織，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合。以非手術(shù)療法為主。如：包扎（dressing)、暴露（exposure)和半暴露（semiexposure)等。

2.深度燒傷（deepdegreeburn）：盡早去除創(chuàng)面壞死組織，適時(shí)覆蓋創(chuàng)面，促進(jìn)創(chuàng)面早期愈合，以手術(shù)治療為主。如:焦痂切開減張術(shù),切痂（escharectomy)和削痂（tangentialexcision)等。1/12/202357燒傷創(chuàng)面初期處理重要方法：清創(chuàng)術(shù)（debridement）——待休克糾正，病人病情平穩(wěn)后進(jìn)行。1/12/202358燒傷1.包扎療法(dressing)

：適應(yīng)癥：

A、位于軀干、四肢便于包扎的部位的經(jīng)清創(chuàng)處理后的二度創(chuàng)面。

B、切削痂后的創(chuàng)面、溶痂后的肉芽創(chuàng)面。

C、植皮后的創(chuàng)面。2.暴露療法(exposure)

：適應(yīng)癥：

A、位于頭面、頸、會(huì)陰不便包扎部位創(chuàng)面。

B、三度燒傷創(chuàng)面。

C、傷后24小時(shí)以上才入院病人且創(chuàng)面污染嚴(yán)重或已發(fā)生感染創(chuàng)面。1/12/202359燒傷2.手術(shù)療法:

切痂植皮:切痂(escharectomy)

削痂植皮:削痂(tragenti