腦出血的急救與護(hù)理急救部李巧云腦血管病缺血性出血性24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)超過24小時(shí)破入腦實(shí)質(zhì)腦表面TIA腦梗塞腦出血SAH

腦血管病的類型腦出血的概念

指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，也稱自發(fā)性腦出血。占急性腦血管病的20%~30%。年發(fā)病率為（60~80)/10萬人，急性期病死率為30%~40%，是急性腦血管病中最高的。BECDA

高血壓病顱內(nèi)動(dòng)脈瘤動(dòng)-靜脈畸形凝血機(jī)制障礙動(dòng)脈硬化病因病因發(fā)病機(jī)制1、長(zhǎng)期高血壓

腦細(xì)、小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變及纖維素性壞死管壁彈性減弱血管易破裂出血。2、微小動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致出血。3、高血壓遠(yuǎn)端血管痙攣壞死出血

4、高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見：因?yàn)楣?yīng)此處的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出，在原有血管病變的基礎(chǔ)上，承受壓力較高的血流沖擊，易導(dǎo)致血管破裂出血，又稱為出血?jiǎng)用}。情緒激動(dòng)血壓劇烈波動(dòng)用力過度缺血缺氧高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)多見腦出血

殼核—50%-60%

丘腦—20%

腦干（腦橋）—10%

小腦—10%腦葉—10%腦室—3-5%臨床特點(diǎn)有高血壓病史體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰全腦癥狀：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識(shí)障礙局灶定位癥狀：如肢體癱瘓、失語等血壓明顯增高殼核出血臨床表現(xiàn)（50%—60%）輕型：殼核出血量＜30ml

三偏征（病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺障礙、同向性偏盲）雙側(cè)眼球不能向病灶對(duì)側(cè)同向凝視優(yōu)勢(shì)半球損傷可有失語重型：殼核出血量＞30ml意識(shí)障礙腦疝甚至死亡丘腦出血臨床表現(xiàn)（20%）三偏征特征性眼征：如兩眼不能向上凝視或凝視鼻尖、眼球匯聚障礙、瞳孔對(duì)光反射遲鈍丘腦性失語：言語緩慢而不清、重復(fù)語音、發(fā)音困難、復(fù)述相對(duì)較好，朗讀存在障礙丘腦性癡呆：記憶力減退、計(jì)算力下降、情感障礙、人格改變腦干出血

臨床表現(xiàn)（10%）絕大多數(shù)為腦橋出血小量出血(輕型):

突然頭痛、嘔吐、眩暈、復(fù)視、眼球不同軸、交叉性癱瘓或偏癱、四肢癱等大量出血(＞5m1,重型)：立即昏迷,雙側(cè)瞳孔呈針尖樣,嘔吐咖啡樣內(nèi)容物（應(yīng)激性潰瘍），中樞性呼衰，中樞性高熱（解熱鎮(zhèn)痛無效，物理降溫有效），呼吸不規(guī)則，四肢癱瘓，多于48小時(shí)內(nèi)死亡。小腦出血臨床表現(xiàn)（10%）

頭痛、眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛、平衡障礙，行動(dòng)不穩(wěn)、病變側(cè)共濟(jì)失調(diào)，無肢體癱瘓腦葉出血臨床表現(xiàn)（10%）年輕人多由血管畸形引起：煙霧病出血以頂葉最多見，依次為顳、枕、額葉表現(xiàn)：頭痛、嘔吐、癲癇發(fā)作較常見、昏迷少見。遺留癲癇，偏癱程度較輕腦室出血

臨床表現(xiàn)（3%—5%）

原發(fā)性和繼發(fā)性出血量較少時(shí)：頭痛，嘔吐，腦膜刺激征陽性，多無意識(shí)障礙及局灶性神經(jīng)體征，易誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血出血量較大時(shí)：很快昏迷或昏迷逐漸加深，雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣，四肢肌張力增高，腦膜刺激征陽性，早起出現(xiàn)去腦強(qiáng)直發(fā)作，常出現(xiàn)丘腦下部受損的癥狀及體征（上消化道出血、中樞性高熱、大汗、急性肺水腫、尿崩癥等），預(yù)后差，多迅速死亡。治療原則

脫水降顱壓調(diào)整血壓防止繼續(xù)出血減輕血腫所致繼發(fā)性損害促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)加強(qiáng)護(hù)理防治并發(fā)癥治療——降低顱內(nèi)壓脫水劑：

20%甘露醇：250ml于30分鐘內(nèi)靜滴完畢，依照病情每6-8小時(shí)1次，7-10

天為一療程。

10%甘油果糖：500ml靜滴，3-6小時(shí)滴完，1-2次/

日，5-10天為一療程。利尿劑：速尿20～40mg，靜滴，2-4次每天治療——調(diào)控血壓

（1）腦出血患者不要急于降血壓，因?yàn)槟X出血后的血壓升高是對(duì)顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，應(yīng)先降顱內(nèi)壓后，再根據(jù)血壓情況決定是否進(jìn)行降血壓治療。

①血壓≥200/110mmHg時(shí)，在降顱壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180/105mmHg左右.

②血壓170～200/100-110mmHg，暫時(shí)尚可不必使用降壓藥，先脫水降顱壓，并嚴(yán)密觀察血壓情況，必要時(shí)再用降壓藥。血壓降低幅度不宜過大，否則可能造成腦低灌注。

③血壓165mmHg/95mmHg，不需降血壓治療。（2）血壓過低者應(yīng)升壓治療，以保持腦灌注壓。止血和凝血治療僅用于消化道出血或有凝血障礙時(shí)，對(duì)高血壓性腦出血無效。外科治療殼核出血量＞30ml,小腦或丘腦出血＞10ml,或顱內(nèi)壓明顯增高內(nèi)科治療無效者，可考慮開顱血腫清除、腦室穿刺引流、經(jīng)皮鉆孔血腫穿刺抽取等手術(shù)治療。一般認(rèn)為手術(shù)應(yīng)在發(fā)病后6-24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

亞低溫治療在應(yīng)用肌松劑和控制呼吸的基礎(chǔ)上，采用降溫毯、降溫儀、降溫頭盔等進(jìn)行全身和頭部局部降溫，將溫度控制在32-35℃。降低腦組織氧耗量，減輕腦水腫；抑制內(nèi)源性毒性產(chǎn)物對(duì)細(xì)胞的損害作用；促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能修復(fù)；減輕彌漫性神經(jīng)元損傷；抑制炎性反應(yīng)，減少氧自由基產(chǎn)生。時(shí)間就是大腦

(Thetimeisbrain)

=

現(xiàn)場(chǎng)腦出血的識(shí)別（1）癥狀突然發(fā)生。（2）一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力、笨拙、沉重或麻木。（3）一側(cè)面部麻木或口角歪斜。（4）說話不清或理解語言困難。（5）雙眼向一側(cè)凝視。（6）一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊。（7）視物旋轉(zhuǎn)或平衡障礙。（8）既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐。（9）上述癥狀伴意識(shí)障礙或抽搐。院前急救護(hù)理1要保證呼吸道通暢：由于病人舌根后墜易阻塞呼吸道引起窒息。松解衣領(lǐng)，取下義齒，側(cè)臥位，便于口腔分泌物自行流出，并及時(shí)清除口腔嘔吐物。2昏迷患者應(yīng)頭偏向一側(cè)。搬動(dòng)應(yīng)保護(hù)頭部，動(dòng)作輕柔，以免加重出血，轉(zhuǎn)運(yùn)途中注意車速平穩(wěn)，保護(hù)患者頭部免受振動(dòng)。3吸氧，身體注意保暖。院前急救護(hù)理4觀察生命體征、神志、瞳孔。若血壓升高，脈搏減慢甚至嘔吐，則為顱壓升高表現(xiàn)，遵醫(yī)囑進(jìn)行降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。5開放通道：留置針6發(fā)病1～2h內(nèi)禁食。7病人及家屬的心理護(hù)理。8救護(hù)車上工作人員應(yīng)提前通知急診室，做好準(zhǔn)備及時(shí)搶救。

P1：顱內(nèi)壓增高---與腦血管破裂有關(guān)I1：1.遵醫(yī)囑使用脫水劑，甘露醇和速尿。

2.頭部盡量制動(dòng)，有條件冰帽使用。

3.加強(qiáng)心理護(hù)理，使患者保持情緒穩(wěn)定。

4.密切觀察患者的意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化。

急救護(hù)理診斷及護(hù)理措施急救護(hù)理診斷及護(hù)理措施P2：清理呼吸道無效與病人意識(shí)障礙，呼吸道內(nèi)分泌物不能自行排除有關(guān)。

I:1.頭偏向一側(cè)

2.徹底清除口鼻腔分泌物及嘔吐物

3.舌后墜使用拉舌鉗

4.必要時(shí)氣管切開或氣管插管

急救護(hù)理診斷及護(hù)理措施P3:潛在并發(fā)癥：腦疝

I:1.密切觀察病人的意識(shí)、瞳孔及生命體征的變化

2.絕對(duì)臥床休息

3.吸氧

4.保持大便通暢，必要時(shí)