慢性腎臟疾病的營養(yǎng)護(hù)理腎內(nèi)科吳曉倩前言

腎臟是維持人體內(nèi)環(huán)境平衡的最重要器官。人每天攝入的物質(zhì)經(jīng)人體代謝后，絕大部分代謝廢物需從腎臟排泄。健康的腎臟有強(qiáng)大的代償功能，保證了人體排泄代謝廢物的需要，但腎臟發(fā)生疾病時(shí)，其排泄代謝廢物的功能亦受到不同程度的損害。而代謝廢物絕大部分是由人攝入的食物產(chǎn)生，故腎臟疾病患者的飲食治療是不可或缺和替代的治療方法之一。飲食不當(dāng)，不但不利于腎臟疾病的恢復(fù)，而且會(huì)加重腎臟損害。主要內(nèi)容腎臟基礎(chǔ)腎臟疾病病因營養(yǎng)基礎(chǔ)膳食護(hù)理的目的膳食護(hù)理治療的原則腎臟基礎(chǔ)腎臟位于腰部，左右各一，實(shí)質(zhì)性器官。是人體重要的排泄及內(nèi)分泌器官。腎臟的解剖學(xué)特點(diǎn)

●位置：腰的兩側(cè)●大小與外形右腎：于12胸椎與第3腰椎之間左腎：于11胸椎與第2腰椎之間外形：像蠶豆，呈紅褐色大?。洪L10-12cm，厚3-4cm，寬5-6cm重量：120-150g問題1：什么是腎單位？腎單位:是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位，每個(gè)腎臟約有100萬～200萬個(gè)腎單位問題2、腎臟的功能有哪些？腎小體：濾過作用腎小管：重吸收和排泄作用腎臟的主要功能問題3、什么是慢性腎臟疾病？什么是慢性腎臟疾?。柯阅I臟病Chronickidneydisease(CKD)的定義1、腎損害（病理，血，尿，影像學(xué)異常）≥3個(gè)月。2、GFR<60ml/min/1.73m2，持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月。具有以上兩條的任何一條者，就可以診斷為慢性腎臟病。從這個(gè)定義看，除了急性腎炎和急性尿路感染，絕大多數(shù)的腎病都可以歸屬慢性腎臟病的范圍。問題4、慢性腎臟疾病分為幾期？CKD的分期期描述GFR(ml/min/1.73m2)1伴正?；颉麲FR的腎損傷≥902伴輕度↓GFR的腎損傷60--893中度↓GFR30--594嚴(yán)重↓GFR15--295腎衰竭＜15(或透析)慢性腎病定義為腎損傷或GFR＜60ml/min/1.73m2

，≥3個(gè)月。腎損傷定義為病理學(xué)異?；虼嬖趽p傷標(biāo)記，包括血或尿檢驗(yàn)或成像研究異常。K/DOKI（Kidney

Disease

Outcome

Quality

Initiative）

：AmericanJournalofKidneyDiseases,February2002問題5、常見腎臟疾病有哪些？常見疾病急性腎小球炎慢性腎小球炎腎病綜合征急性腎衰竭慢性腎衰竭

腎結(jié)石腎臟疾病病因心血管危險(xiǎn)因素：年齡糖尿病高血壓吸煙非勺型夜間血壓鹽敏感性左心室肥厚血脂異常中心性肥胖胰島素抵抗CRP升高交感神經(jīng)功能障礙高尿酸血癥營養(yǎng)基礎(chǔ)飲食、營養(yǎng)與健康的關(guān)系合理飲食與健康1、促進(jìn)生長發(fā)育2、構(gòu)成機(jī)體組織3、提供能量4、調(diào)節(jié)機(jī)體功能

不合理飲食與營養(yǎng)

1、營養(yǎng)不足:?2、營養(yǎng)過剩:?3、飲食不當(dāng)：?飲食與營養(yǎng)人體對營養(yǎng)的需要●熱能(energy)●營養(yǎng)素(nutrient)

六大類問題6、人體所需的營養(yǎng)素有哪些？其中哪些為熱能營養(yǎng)素？營養(yǎng)素

蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪

(protein)

(carbohydrate)

(fat)

10%-14%60%-70%20%-25%

礦物質(zhì)維生素水

(mineral)

(vitamin)

(water)

膳食纖維（Mealfiber）

熱能來源

熱能營養(yǎng)素：

碳水化合物男性17.15KJ/g女性16.7KJ/g脂肪男性39.54

KJ/g女性37.6KJ/g蛋白質(zhì)男性23.46KJ/g女性16.7KJ/g腎臟疾病患者的營養(yǎng)不良原因營養(yǎng)攝入障礙代謝水平增高后果抵抗力下降傷口愈合延遲容易發(fā)生并發(fā)癥延長住院時(shí)間問題：腎功能代謝異常有哪些？腎功能不全營養(yǎng)代謝的變化糖代謝異常：胰島素抵抗、糖耐量降低蛋白質(zhì)代謝異常：含氮代謝產(chǎn)物積聚、攝入不足脂質(zhì)代謝異常：載脂蛋白異常，血脂升高，脂質(zhì)合成降解異常。腎臟疾病膳食治療的目的膳食治療目的

減輕腎臟負(fù)擔(dān)，設(shè)法減輕或消除癥狀。通過合理的膳食調(diào)配，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，減少誘因，防止病情惡化。慢性腎炎分型多，臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)病人的腎功能水平來確定營養(yǎng)素及飲食的供給。

腎臟疾病膳食治療的原則掌握總能量和總蛋白攝入量調(diào)節(jié)膳食中電解質(zhì)和無機(jī)鹽含量水分的控制掌握膳食的成酸性及成堿性腎臟病營養(yǎng)飲食原則

患者，女性，50歲，身高為150

cm，體重為60

kg，高血壓20年。血肌酐450

μmol/L,尿素氮12

mmol/L，GFR

17

ml/（min·1.73

m2），診斷為CKD

幾期，計(jì)算該患者每天需要攝入多少的蛋白及熱量？

病例導(dǎo)入一該患者診斷為CKD

4期，需低蛋白飲食計(jì)算：理想體重（kg）=150（cm）－105=45

kg低蛋白攝入量=0.6

×45

=27

g能量供應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)=

45

kg×30

Kcal/kg=1350

Kcal優(yōu)質(zhì)蛋白和非優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量分別占60%、40%，即16.2

g和10.8

g。慢性腎臟疾病各期蛋白、熱量、各種礦物質(zhì)及維生素類別分期蛋白（g/kg/d）熱量（千卡/kg/d）其它元素透析前

非糖尿病腎病

CKD1、2期GFR≥60（ml/min.1.73m2）

0.8

30-35

磷＜800mg/d

CKD3期GFR＜60（ml/min.1.73m2）0.6CKD4期GFR＜25（ml/min.1.73m2）0.4糖尿病腎病出現(xiàn)顯性蛋白尿GFR開始下降0.630-35（肥胖者熱量適當(dāng)減少）

透析后

血液透析1.230-35維生素葉酸、鐵

腹膜透析1.3問題7、為什么慢性腎臟病患者要低蛋白飲食

1.蛋白質(zhì)分解代謝的廢物如尿素、肌酐、胍類等，在慢性腎臟病時(shí)，由于排泄代謝廢物的能力減退，造成尿毒癥毒素蓄積。2.低蛋白飲食可減少蛋白質(zhì)分解代謝物質(zhì)的生成和蓄積，從而減輕受損腎臟高負(fù)荷的工作狀態(tài)，延緩腎功能不全的進(jìn)展。問題8、從什么時(shí)候開始吃低蛋白飲食合適？慢性腎臟病的發(fā)生和發(fā)展是一個(gè)非常緩慢的過程。慢性腎臟病早期治療對疾病的發(fā)展和預(yù)后非常重要。目前公認(rèn)的觀點(diǎn)是只要腎功能受損就應(yīng)該開始限制飲食中的蛋白。

患者張××，男性，56歲，身高165厘米，體重55公斤，職業(yè):會(huì)計(jì)。

檢查：血紅蛋白80g/L、血鈣1.95mmol/L、血磷2.14

mmol/L血肌酐Scr(2mg/dl，尿素氮25～30mg/dl.

病例導(dǎo)入二病例導(dǎo)入結(jié)合上述病例請思考：1、該患者每日需要的多少克蛋白質(zhì)？2、該患者每日總熱量？3、如何對該病人飲食指導(dǎo)？

1、計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：身高—105=標(biāo)準(zhǔn)體重.標(biāo)準(zhǔn)體重為165—105=60公斤實(shí)際體重55kg,偏輕，輕體力。2、估計(jì)腎功能狀況(計(jì)算GFR/Ccr)根據(jù)特定的GFR計(jì)算公式,如Ccr(ml/min)=[(140?年齡)×體重×（0.85女）]/(72×Scr)=[(140?56)×55]/(72×2)=32(ml/min)

4、計(jì)算每日蛋白質(zhì)的攝入量腎小球?yàn)V過濾GFR(Ccr)(ml/min)

蛋白質(zhì)攝入量g/kg.d60-90

0.8<600.6<250.4血液透析病人1.2腹透病人1.2～1.3患者該每日應(yīng)攝入蛋白質(zhì)的標(biāo)準(zhǔn)為60×0.6＝36g

3：計(jì)算每日所需總熱量：成人慢性腎臟病患者每日熱能供給量（千卡/公斤標(biāo)準(zhǔn)體重）>60歲,30-35千卡/公斤體重/日<60歲,35千卡/公斤體重/日每日應(yīng)攝入熱能標(biāo)準(zhǔn)為35千卡/公斤則全天所需總熱量：60×35＝2100千卡飲食護(hù)理指導(dǎo)1、飲食護(hù)理:低蛋白飲食,根據(jù)GFR調(diào)整蛋白攝入量.2、低磷高鈣飲食：每日攝入磷量小于800mg3、熱量與糖類：應(yīng)適當(dāng)增加碳水化合物的攝入4、鹽分與水分：

◆腎衰早期：增加水分和鹽分的攝入

◆腎衰末期：限制水分和鹽分的攝入問題：腎臟病常見的飲食治療有哪些腎臟病常見的治療飲食

1、低鹽飲食2、無鹽飲食3、限水飲食4、低鉀及高鉀飲食5、低蛋白飲食6、低磷飲食7、高鈣飲食8、貧血飲食慢性腎臟疾病患者膳食中能量標(biāo)準(zhǔn)能量（Kcal）供給標(biāo)準(zhǔn)：肥胖：每千克理想體重?cái)z入25~30

Kcal/d標(biāo)準(zhǔn)：每千克理想體重?cái)z入30~35

Kcal/d消瘦：每千克理想體重?cái)z入35~38

Kcal/d調(diào)節(jié)膳食中電解質(zhì)含量鈉：浮腫、高血壓、心衰一限鈉多尿期或合并嚴(yán)重腹瀉、嘔吐一補(bǔ)鈉-鉀：多尿低鉀——補(bǔ)鈿少【無）尿——限鉀鈣：低鈣高磷--高鈣低磷磷：低蛋白飲食、鎂：少尿高鎂血癥一肌無力或昏謎鐵：貧血出血——補(bǔ)鐵水分的控制

多尿、脫水——補(bǔ)水；少尿、浮腫——限水水分控制計(jì)算公式：總?cè)肓?不顯性失水-內(nèi)生水十顯性失水+前一日尿量不顯性失水=經(jīng)肺和皮膚丟失的水分——約700-IOOOml/d內(nèi)生水＝體內(nèi)代謝過程中產(chǎn)生的水——約300—400ml/d

顯性失水＝嘔吐、腹瀉或引流的失水量例如:病人無顯性失水。則每日液體入量約為；500mI（不顯性失水-內(nèi)生水）+前一日尿量

若發(fā)熱，體溫每升高l℃時(shí)不顯性失水應(yīng)增加10%——15%

掌握膳食的成酸性及成堿性：

此項(xiàng)與泌尿系統(tǒng)結(jié)石有關(guān)。

尿液的酸堿度有助于某些結(jié)石的治療。有些食物代謝產(chǎn)物為成酸性又有些為成堿性。

堿性食品：牛奶、蔬菜、水果……

酸性食品：肉、魚、蛋、谷類……

可通過食物來改變尿液的酸堿性幾種主要腎臟病的營養(yǎng)治療

急性腎炎、慢性腎炎

腎病

急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭

透析療法的膳食

泌尿系統(tǒng)結(jié)石的營養(yǎng)治療

病因→臨床表現(xiàn)→營養(yǎng)治療原則

1、水腫：低鹽或無鹽飲食，嚴(yán)重的還需要限制水的攝入。2、少尿或無尿：24小時(shí)總尿量少于400ml，少于100ml時(shí)為無尿。應(yīng)嚴(yán)格限水、鹽、鉀。出現(xiàn)上述情況每天進(jìn)水量不宜超過500ml加前日尿量。3、血壓高：低鹽飲食4、氮質(zhì)血癥和尿毒癥：低蛋白飲食健康教育：4、蛋白尿：一般是尿蛋白丟多少，飲食即補(bǔ)充多少。但是由于高蛋白飲食可增加尿蛋白排出，加重腎臟負(fù)擔(dān)，所以不宜盲目增加。6、貧血：營養(yǎng)不良性貧血通過合理的膳食調(diào)配即可以糾正和預(yù)防。但是，慢性腎功能不全病人的貧血往往并非是營養(yǎng)不良性貧血，必須結(jié)合促紅細(xì)胞生成素的治療才能奏效。健康教育：思考題1）急慢性腎炎的營養(yǎng)治療原則。2）腎病的營養(yǎng)治療原則。3）急性腎衰的營養(yǎng)治療原則。4）慢性腎衰會(huì)有哪些營養(yǎng)代謝上的問題？

出院指導(dǎo)

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