?內(nèi)科護(hù)理學(xué)?

肝硬化病人的護(hù)理

廣東藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院陳墾教授教學(xué)目標(biāo)【掌握】1．肝硬化失代償期的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥；2．肝硬化失代償期的護(hù)理評估、護(hù)理措施及依據(jù)；3．肝硬化的健康指導(dǎo)?！臼煜ぁ?．肝硬化的病因及發(fā)病機(jī)制；2．肝硬化的治療要點(diǎn)。【了解】1．肝硬化的實(shí)驗(yàn)室檢查；2．肝硬化的診斷要點(diǎn)和預(yù)后

概念

由一種或多種致病因素長期或反復(fù)地作用于肝臟，造成肝組織彌漫性損害，引起以門脈高壓和肝功能障礙為主要臨床表現(xiàn)的一種常見的慢性肝病。肝硬化◆常見慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病◆人群平均發(fā)病率為17.1/10萬〔WHO，1987〕◆中國常見疾病和主要死亡疾病之一--占內(nèi)科總住院人數(shù)的4.3%~14.2%(中國)--高發(fā)年齡35~48歲--男女比例約為3.6~8∶1病理特點(diǎn)

◆廣泛肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)性再生◆結(jié)締組織增生及纖維化◆正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞◆假小葉形成◆肝逐漸變形、變硬病因

◆病毒性肝炎◆日本血吸蟲病◆酒精中毒◆藥物或化學(xué)毒物◆膽汁淤積◆循環(huán)障礙◆遺傳和代謝疾病發(fā)病機(jī)制

◆廣泛肝細(xì)胞變性壞死,結(jié)節(jié)性再生◆彌漫性結(jié)締組織增生,假小葉形成◆肝內(nèi)血管扭曲、受壓、閉塞◆肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈和肝動脈小分支間發(fā)生異常吻合而形成短路◆肝血循環(huán)紊亂臨床表現(xiàn)Ⅰ.肝硬化代償期:Ⅱ.肝硬化失代償期：Ⅲ.并發(fā)癥：臨床表現(xiàn)

◆代償期--病癥輕,且無特異性--呈間歇性發(fā)作--肝和脾輕度腫大臨床表現(xiàn)

◆失代償期

--肝功能減退

--門靜脈高壓

--肝臟情況臨床表現(xiàn)

◆失代償期：肝功能減退--全身病癥和體征--消化道病癥--出血傾向和貧血--內(nèi)分泌失調(diào)臨床表現(xiàn)

◆失代償期：門靜脈高壓

--脾腫大

--側(cè)枝循環(huán)的建立和開放

--腹水

①脾臟腫大：脾臟腫大〔輕﹑中度腫大〕，脾功能亢進(jìn)〔紅細(xì)胞↓白細(xì)胞↓血小板↓〕。紅細(xì)胞↓——貧血白細(xì)胞↓——易感染〔發(fā)熱〕血小板↓——出血傾向②側(cè)支循環(huán)建立與開放：食管下段和胃底靜脈曲張→易造成上消化道出血，出現(xiàn)嘔血﹑黑便及休克。腹壁和臍周靜脈曲張→臍周和腹壁可見纖曲的靜脈〔以臍為中心，呈放射狀〕。痔靜脈曲張→形成內(nèi)痔，出現(xiàn)便血〔鮮紅色〕。③腹水：是肝硬化最突出的表現(xiàn)。大量腹水使腹內(nèi)壓增高，臍可突出形成臍疝，由于膈肌抬高，可出現(xiàn)呼吸困難和心悸。局部腹水患者可伴有胸水。肝硬化腹水機(jī)制a:門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。b:低白蛋白血癥：白蛋低于31g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲。肝硬化腹水機(jī)制c:淋又巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血將自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多〔每日約7-11L,正常為1-3L〕，超過胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。肝硬化腹水機(jī)制d:繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。e:抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。f:有效循環(huán)血容量缺乏：致交感神經(jīng)活動增加前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導(dǎo)致腎血流量、排鈉和排尿量減少。臨床表現(xiàn)

◆失代償期：肝臟變化

--早期變化

--晚期變化肝性腦病功能性腎衰體液失衡上消化道出血感染并發(fā)癥并發(fā)癥

①上消化道出血曲張的食管下段與胃底靜脈可因粗糙食物，化學(xué)性刺激及腹內(nèi)壓力增高等因素而突然破裂，發(fā)生嘔血或黑便。出血量較多時可引起失血性休克和誘發(fā)肝性腦病及腹水。②肝性腦病是肝硬化的最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是常見的致死原因。③感染肝硬化患者常因抵抗力降低，易并發(fā)各種感染，如肺炎、腹水感染、自發(fā)性腹膜炎、尿路感染等。腹水感染和/或自發(fā)性腹膜炎的致病菌多為革蘭氏陰性桿菌，起病多較急，常為腹痛和腹脹，起病緩者多以低熱或不規(guī)那么的發(fā)熱開始。伴有腹部隱痛，惡心、嘔吐與腹瀉等?；颊吒顾鲩L迅速，體檢可有腹膜刺激征，腹水性質(zhì)由漏出液轉(zhuǎn)為滲出液。④肝腎綜合征在肝功能嚴(yán)重?fù)p害的根底上，可出現(xiàn)腎功能衰竭。臨床表現(xiàn)為氮質(zhì)血痰，稀釋性低鈉血癥，低尿鈉，無尿和少尿，但腎臟大多無明顯器質(zhì)性損害表現(xiàn)。⑤電解質(zhì)紊亂最常見的是低鉀血癥和低鈉血癥。是肝硬化患者在出現(xiàn)大量失水或有其他并發(fā)癥后常見的病癥。主要由于長期低鈉飲食和大量利尿及大量放腹水等以致鈉喪失。長期應(yīng)用高滲葡萄糖溶液和腎上腺糖皮質(zhì)激素，反復(fù)嘔吐，腹瀉者，均可使鉀、氯減少，而產(chǎn)生低鉀、低氯血癥，并可導(dǎo)致代謝性堿中毒成為肝性腦病的常見誘因。⑥原發(fā)性肝癌當(dāng)肝硬化患者在短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟迅速腫大，腹水明顯增多并轉(zhuǎn)為血性；無其他原因解釋的發(fā)熱，經(jīng)積極治療無效者應(yīng)疑心有原發(fā)性肝癌的可能，需進(jìn)一步檢查確診。輔助檢查結(jié)果:1.血常規(guī):紅細(xì)胞↓/白細(xì)胞↓/血色素↓2.肝功能檢查：A∕G↓轉(zhuǎn)氨酶↑3.B超CT:脾靜脈﹑門靜脈增寬4.X線吞鋇檢查：食管-胃底靜脈曲張5.放射性核素檢查：肝臟情況。處理原那么

◆代償期

--非手術(shù)治療

(病因預(yù)防和對癥治療)--手術(shù)治療

(分流術(shù)、斷流術(shù)和脾切除術(shù))處理原那么

◆失代償期:--對癥治療--改善肝功能--處理并發(fā)癥--手術(shù)治療〔分流、斷流術(shù)和脾切除術(shù)〕處理原那么

◆失代償期:腹水治療

--限制水和鈉的攝入

--利尿劑

--腹腔穿刺放液

--提高血漿膠體滲透壓

--腹水濃縮回輸

--減少腹水生成和增加其去路護(hù)理評估

◆健康史◆身體狀況◆輔助檢查◆心理和社會支持護(hù)理診斷

◆營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要◆體液過多◆活動無耐力◆有皮膚完整性受損的危險護(hù)理措施

◆營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要--防止損傷曲張的靜脈--飲食治療的護(hù)理--營養(yǎng)支持--營養(yǎng)狀況監(jiān)測護(hù)理措施

◆體液過多--休息和體位--防止腹內(nèi)壓驟增--限制水鈉攝入--用藥護(hù)理--病情監(jiān)測--腹腔穿刺放腹水的護(hù)理腹水濃縮回輸?shù)倪m應(yīng)癥有：A、難治性肝硬化腹水，尤其是血吸蟲病性肝硬化。B、心原性肝硬化腹水而腎功能尚好者。C、腎性腹水。D、外科手術(shù)前準(zhǔn)備〔如脾切除〕。腹水濃縮回輸?shù)慕砂YA、感染性腹水及癌性腹水，靜脈回輸后可引起感染擴(kuò)散及癌腫播散。B、近期內(nèi)有消化道出血、DIC或嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙者，肝昏迷前期患者。C、嚴(yán)重心肺功能不全者。腹水濃縮回輸?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備一般體格檢查，大便潛血試驗(yàn)，肝腎功能測定，乙肝外表抗原〔HBsAg)檢查，心肺透視，心電圖，血尿電解質(zhì)測定及自由水去除率，血小板，出、凝血時間，腹水常規(guī)、生化，細(xì)菌培養(yǎng)、蛋白定量；記錄24小時尿量、量腹圍，測體重，血壓等。腹水濃縮回輸?shù)男g(shù)后護(hù)理每日測量腹圍，體重，記錄24小時尿量飲食宜低鈉易消化、高熱量食物臥床休息24小時以防會陰或陰囊水腫腹帶包扎加壓將原腹水及濃縮腹水送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行蛋白定量，常規(guī)，電解質(zhì)、細(xì)菌培養(yǎng)當(dāng)出現(xiàn)寒顫發(fā)熱反響，應(yīng)立即停止回輸，用抗過敏藥物靜脈回輸濃縮腹水后12小時內(nèi)嚴(yán)密觀察并發(fā)癥的產(chǎn)生護(hù)理措施

◆活動無耐力--根據(jù)病情適當(dāng)安排休息和活動--活動量以不感到疲勞、不加重病癥為宜護(hù)理措施

◆有皮膚完整性受損的危險

--皮膚護(hù)理

--預(yù)防壓瘡的護(hù)理

--皮膚瘙癢的護(hù)理健康教育

◆掌握疾病預(yù)防知識◆勞逸結(jié)合◆合理休息和營養(yǎng)◆預(yù)防感染◆遵醫(yī)囑用藥◆定期隨訪謝謝！1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分為甲、乙、丙、丁、戊和庚共六種類型病毒性肝炎。能引起肝臟細(xì)胞腫脹，是世界上流傳廣泛，危害很大的傳染病之一。1908年，才發(fā)現(xiàn)病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，將原來的傳染性肝炎〔infectioushepatitis〕稱為甲型肝炎〔HepatitisA,HA〕；血清性肝炎〔serumhepatitis〕稱為乙型肝炎〔HepatitisB,HB〕。1965年人類首次檢測到乙型肝炎的外表抗原。我國經(jīng)濟(jì)和科學(xué)技術(shù)日益開展，學(xué)術(shù)文化領(lǐng)域百家爭鳴，〔df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr〕特別是思想家的革新精神，為中醫(yī)學(xué)理論的創(chuàng)新和突破性進(jìn)展，提供了有利的文化背景。宋代陳無擇著?三因極一病證方論?一書，〔45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh〕提出三因?qū)W說；并產(chǎn)生了最具盛名四大學(xué)派，劉完素倡導(dǎo)熾熱論；張從正力倡“攻邪論〞；李杲提出“內(nèi)傷脾胃，百病由生〞的理論；朱震亨創(chuàng)造性地說明了相火的演變規(guī)律。編輯本段明清時期〔df肺25s血液f369血小板t5172紅血球gdf55m白血球fd2〕是中醫(yī)學(xué)理論綜合匯編、深化開展，臨床各科辨證體系豐富、提高階段。如明代樓英的?醫(yī)學(xué)綱目?和王肯堂的?證治準(zhǔn)繩?，清代吳謙等編著的?醫(yī)宗金鑒?和陳夢雷主編的?古今圖書集成·醫(yī)部全錄?等。王清任著?醫(yī)林改錯?，注重實(shí)證研究，〔df高血壓958心臟病983u6糖尿病87fr〕糾正了古醫(yī)籍中關(guān)于解剖知識的某些錯誤，肯定了“腦主思維〞，開展了瘀血理論。溫病學(xué)說的形成和開展，標(biāo)志著中醫(yī)理論的創(chuàng)新與突破，吳有性著?溫疫論?，葉天士著?溫?zé)岵∑?，吳鞠通著?溫病條辨?等，在藥物學(xué)研究方面，〔45傳染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh〕李時珍著的?本草綱目?，總結(jié)了16世紀(jì)以前我國藥物學(xué)研究的成就。醫(yī)的診察疾病能參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀分析，將辨證與辨病相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)宏觀與微觀的統(tǒng)一，使中醫(yī)診斷客觀化，即把分析與綜合相結(jié)合的方法引入中醫(yī)理、法、方、藥的研究，使二者有機(jī)結(jié)合，互相借鑒、補(bǔ)充，防止各自的片面性、局限性，這將有利于中西醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢互補(bǔ)，“和而不同〞，多元開展。近年來，中醫(yī)藥在防治非典、禽流感和艾滋病方面發(fā)揮的獨(dú)特作用也證實(shí)了二者的有機(jī)結(jié)合，具有肯定的臨床療效。編輯本段東西方醫(yī)學(xué)交融不管是中醫(yī)學(xué)還是西醫(yī)學(xué)，從二者現(xiàn)有的思維方式的開展趨勢來看，均是走向現(xiàn)代系統(tǒng)論思維，中醫(yī)藥學(xué)理論與現(xiàn)代科學(xué)體系之間具有系統(tǒng)同型性，屬于本質(zhì)相同而描述表達(dá)方式不同的兩種科學(xué)形式?？赏诂F(xiàn)代系統(tǒng)論思維上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一，成為中西醫(yī)在新的開展水平上實(shí)現(xiàn)交融或統(tǒng)一的支撐點(diǎn)，希冀籍此能給中醫(yī)學(xué)以至生命科學(xué)帶來良好的開展機(jī)遇，進(jìn)而對醫(yī)學(xué)理論帶來新的革命。編輯本段現(xiàn)代中醫(yī)史上個世紀(jì)末,本世紀(jì)初，1996年,清華學(xué)界對中醫(yī)氣本質(zhì)，經(jīng)絡(luò)實(shí)質(zhì)，陰陽，五行，藏象，中醫(yī)哲學(xué)觀等都有了新的全面整體創(chuàng)造性的認(rèn)識和解說。如，鄧宇等發(fā)現(xiàn)的:氣是流動著的‘信息－能量－物質(zhì)’的混合統(tǒng)一體；分形分維的經(jīng)絡(luò)解剖結(jié)構(gòu)；數(shù)理陰陽；中醫(yī)分形集：分形陰陽集－陰陽集的分形分維數(shù)，五行分形集－五行集的分維數(shù)；分形藏象五系統(tǒng)－暨心系統(tǒng)、肝系統(tǒng)、脾系統(tǒng)、肺系統(tǒng)、腎系統(tǒng)；中醫(yī)三個哲學(xué)觀－新提出的第三哲學(xué)觀：相似觀－分形論等。還包括近代針灸經(jīng)絡(luò)的開展史,近代中醫(yī)氣的進(jìn)展簡史,中西醫(yī)結(jié)合史,中醫(yī)中藥史等.六種類型的病毒性肝炎遺傳因子不同，除乙型肝炎遺傳因子是DNA外，其余幾型肝炎遺傳因子均為RNA。其中甲型肝炎的傳播途徑是糞口傳播，乙型肝炎的傳播途徑是血液傳播、性傳播和母嬰傳播。疫苗。2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可無明顯病癥，但肝臟已有病理改變，發(fā)病前往往有短期內(nèi)大量飲酒史，有明顯體重減輕，食欲不振，惡心，嘔吐，全身倦怠乏力，發(fā)熱，腹痛及腹瀉，上消化道出血及精神病癥。體征有黃疸，肝腫大和壓痛，同時有脾腫大，面色發(fā)灰，腹水浮腫及蜘蛛痣，食管靜脈曲張。從實(shí)驗(yàn)室檢查看，有貧血和中性白細(xì)胞增多，紅細(xì)胞容積測定〔MCV〕大于95