臨床護理質(zhì)量持續(xù)改進

——應用科學管理手段湛江中心人民醫(yī)院劉凱玲走進臨床，如何評估質(zhì)量疾病宣教交班、巡房配藥輸液出院手續(xù)走進臨床，如何評估質(zhì)量新收病人術前準備術后護理藥品治療……按照科室習慣?疾病護理常規(guī)?患者實際需要?思考——質(zhì)量管理就是管我嗎？制度管人就是按標準檢查嗎？護理層級管理就是層級考核與檢查嗎？如果不是，究竟誰對質(zhì)量負責？建立前瞻性和病人安全為本的管理體系建立規(guī)范的個性化的核心工作制度和崗位職責制定科學、操作性強的?？谱o理指引，并動態(tài)調(diào)整責權明確、分層級管理、質(zhì)控權充分下放到組長以?？谱o理質(zhì)量為核心的臨床護理質(zhì)量評價標準建立無懲罰的不良事件上報和分享制度運用科學的解決問題的方法（RCA和FMEA），及時檢討工作流程與制度的有效性對護士進行充分的培訓充分的臨床支持保障內(nèi)容提要護理不良事件的管理利用科學的護理質(zhì)量管理手段（RCA和FMEA）一、護理不良事件的管理護理不良事件什么是護理不良事件指在護理過程中發(fā)生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷以及其他與病人安全相關的、非正常的護理意外事件。

－李漓，劉雪琴中國護理管理，2007，7

（11）:54-55

兩個概念護理安全：

一般指患者在接受護理的全過程中，不發(fā)生法律和法定的規(guī)章制度允許范圍以外的心理、機體結(jié)構功能上的損害、障礙、缺陷或死亡。無懲罰原則：指在差錯發(fā)生后，不是懲罰犯錯者，而是尋找導致差錯發(fā)生的原因，改進相應的流程。

Reason’sModelofAccidents

工作壓力 分散注意力缺乏標準技術零缺點的耐受力處罰性的政策咨訊混雜

不能持續(xù)疏于訓練不好的技術病人防御系統(tǒng)政策

/過程專業(yè)團隊個人環(huán)境意外事件32護理不良事件：不良事件的范圍：涵蓋各專科的護理質(zhì)量指標

院感（靜脈炎、導管相關性感染、靜脈血栓）脫管、壓瘡、跌倒等給藥錯誤高危藥物外滲意外（走失、自殺等）

……

護理不良事件管理建立非懲罰性不良事件上報系統(tǒng)力求全面上報，確保數(shù)據(jù)準確積極采取措施，減少和消除不良影響有條件時逐級上報，緊急情況下當事人可以越級報告

上報時限

0--Ⅱ級：當事人立即報告主管護士、醫(yī)生、護長科室24h內(nèi)填寫《報告單》

Ⅲ--Ⅵ級：當事人還應立即報告總護長、科主任，同時匯報主管院領導、護理部，必要時報協(xié)調(diào)辦，12h內(nèi)填寫《報告單》各專科小組對本?？谱o理質(zhì)量本底數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析創(chuàng)造安全討論的空間

——共同面對問題分析原因：鼓勵科室自查找問題、分析原因當事人：責任、態(tài)度

應做的沒做、做了不該做的

缺少知識、有知識不會用（不會判斷）

管理系統(tǒng)缺陷：制度、程序、規(guī)范制定管理對策：管理者、護士、制度

管理方法、設計護理流程二、利用科學的護理質(zhì)量管理手段

（RCA和FMEA）利用科學的護理質(zhì)量管理手段根本原因分析(RCA)RootCauseAnalysis是一種回顧性不良事件分析工具；可以了解造成不良事件的過程及原因，并改善流程以減少同類事件的發(fā)生失效模式效應分析（FMEA）

FailureModeandEffectAnalysis是一種系統(tǒng)性、前瞻性的分析方法；預防失效的發(fā)生，而不是等到失效發(fā)生造成不良后果才行動。如何科學管理護理質(zhì)量臨床護理質(zhì)量指標本底數(shù)據(jù)量化管理！本底數(shù)據(jù)的確立（臨床護理質(zhì)量指標）

----《廣東省醫(yī)院護理評價指南》基礎護理質(zhì)量指標（14項）重點?？谱o理質(zhì)量指標（47項）新生兒/NICU護理安全質(zhì)量（7項）血液凈化護理安全質(zhì)量（6項）糖尿病護理安全質(zhì)量（4項）骨科護理安全質(zhì)量（4項）助產(chǎn)?？瓢踩|(zhì)量（9項）急診護理安全質(zhì)量（4項）成人/綜合ICU護理安全質(zhì)量（6項）手術護理安全質(zhì)量（7項）可依據(jù)：

不良事件發(fā)生例數(shù)

HIS系統(tǒng)工作總量例:藥物外滲發(fā)生率＝當月藥物滲出例數(shù)×100%當月輸液總?cè)藬?shù) 本底數(shù)據(jù)的確立（臨床護理質(zhì)量指標）例如：

12月上報的不良事件中，化療藥物外滲的例數(shù)

15例，而根據(jù)HIS系統(tǒng)的統(tǒng)計，12月化療人次 為10500化療藥物外滲發(fā)生率＝當月化療藥物滲出例數(shù) 當月化療總?cè)藬?shù)×100%

＝15÷10500×100%＝0.143%

11如何用本底數(shù)據(jù)分析護理質(zhì)量12月化療外滲發(fā)生率為0.143%

如果高于平均值（P＜0.05），分析其根本原因（RCA分析法）如果與平均值相近（P＞0.05），但為了病人安全，需降低發(fā)生率（FMEA分析法）平均值平均值的來源：每月的質(zhì)量指標統(tǒng)計后的數(shù)值根本原因分析(RCA)第一階段：進行RCA前的準備（1）組織工作小組(Organizeateam）根據(jù)事件的嚴重程度確定小組人數(shù)相關流程的一線工作人員（是否納入與事件有直接關系的人？）主要負責人：應具有與事件相關專業(yè)知識并能主導團隊運作。（2）事件相關資料的收集資料作為后續(xù)分析的佐證。相關資料最好能盡快收集，以免遺忘重要的細節(jié)。資料收集包括訪談人員、設備調(diào)查、書面記錄、發(fā)生地點和方法流程等第一階段：進行RCA前的準備第二階段：找出近端原因（1）詳細敘述事情的發(fā)生經(jīng)過（包括人物、時間、地點、如何發(fā)生），并確認事件發(fā)生的先后順序。（可以利用“敘事時間表”等工具來確認事件發(fā)生的先后順序，將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結(jié)論。）（2）列出事件的流程及對照執(zhí)行過程是否符合規(guī)范。需評估：當時執(zhí)行的步驟跟流程的一樣嗎？當時執(zhí)行的步驟跟平常做的一樣嗎？

確認操作程序是否有問題（3）列出事件的近端原因（4）針對近端原因做即時的介入措施，即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因馬上做一些處理，以減少事件造成的影響。第二階段：找出近端原因第三階段：確認根本原因（1）列出與事件相關的系統(tǒng)分類人力資源系統(tǒng)資料管理系統(tǒng)環(huán)境設備管理系統(tǒng)組織領導及溝通系統(tǒng)其他第三階段：確認根本原因（2）從系統(tǒng)中篩選出根本原因篩選標準：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，此問題還會發(fā)生嗎？若此原因被矯正或排除，假如再有相同誘發(fā)因素，還會再有類似問題發(fā)生嗎？答「否」者為根本原因，答「是」者為近端原因。近端原因與根本原因的區(qū)別近端原因指造成事件中較明顯或較易聯(lián)想到的原因（直接原因）。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是流程或系統(tǒng)中的問題。第四階段：制定及執(zhí)行改善計劃制定具體的、可操作性的改善計劃并落實改善措施，防止下一次事件再發(fā)生不良事件RCA分析化療藥物劑量注射錯誤案例介紹卵巢癌術后復發(fā)患者，女性，56歲多烯紫杉醇第一療程化療應用100mg多烯紫杉醇，錯誤地注射了200mg事件流程時間表時間事件經(jīng)過2010-5-5-15：30主管醫(yī)生開出化療醫(yī)囑：多西紫杉醇100mg，總務江護士錄入醫(yī)囑:40mg×5支并打印執(zhí)行卡2010-5-5-15：31許護士核對醫(yī)囑及執(zhí)行卡，未認真核對，沒能發(fā)現(xiàn)執(zhí)行卡的錯誤。2010-5-5-15：50藥房送藥到護士站，許護士接過藥后直接擺放在治療臺準備輸液用2010-5-5-16：00A班許護士與P班曹護士交接班，許護士交待曹護士2床要準備輸液2010-5-5-16：05曹護士執(zhí)行注射（只核對了執(zhí)行卡藥物與病人身份相同，未核對醫(yī)囑與執(zhí)行卡是否相同）2010-5-5-17：33病人家屬接到收費清單發(fā)現(xiàn)欠費而發(fā)現(xiàn)用多了一倍的藥物。

找出近端原因（1）錄入醫(yī)囑疏忽（2）查對醫(yī)囑疏忽（3）護士對藥物認識不足問題一：醫(yī)囑為什么會錄入錯誤？醫(yī)生開醫(yī)囑，護士錄入。下班時間開立醫(yī)囑，只有一位護士上班，沒有其他護士查對，留給接班護士核對。以往的多烯紫杉醇是20mg/支，藥房剛換劑量為40mg/支。高工作負荷使護士精力不足。問題二：夜班護士為什么沒有正確核對夜班只有一位護士上班，擔心工作量不能完成，核對不夠仔細。以為白天已有雙人核對培訓不足，對藥物沒有足夠的認識。55問題三：不經(jīng)中心配藥室？下班后開立的臨時醫(yī)囑，藥房規(guī)定由科室自己配藥。沒有經(jīng)藥師把關。確認根本原因以下原因為主要造成此事件之根本原因:醫(yī)生開醫(yī)囑，護士錄入流程錯誤操作指南及指引的明確性不夠工作負荷57制定及執(zhí)行改善計劃所有化療藥物均由中心配藥室配置，由藥師核對由醫(yī)生自己在電腦上開立醫(yī)囑使用新藥前對護士進行足夠的培訓增加護士人力藥品改變劑量包裝時藥房要作出提醒RCA可以改變傳統(tǒng)的解決單一事件、治標不治本的缺點，可以找出流程與系統(tǒng)的缺陷。RCA可以總結(jié)案例分析后的經(jīng)驗知識，建立完整的數(shù)據(jù)資料庫，作為他人預防不良事件發(fā)生的參考失效模式效應分析（FMEA）關于FMEA

（1）失效模式效應分析是一種在行動之前就認清問題并預防問題發(fā)生，即在傷害未造成之前即預防失效發(fā)生的分析方法，可以評估系統(tǒng)和流程中容易發(fā)生失效的原因和將造成的后果，找出系統(tǒng)和流程中最需要改變的環(huán)節(jié)，以預防失效的發(fā)生，是一種前瞻性的護理質(zhì)量管理方法。

（2）科室自發(fā)組織或在護理部協(xié)助下，全院每年至少選擇3項的高危流程作前瞻性的危險評估。FMEA的步驟步驟一：定立主題步驟二：組成團隊步驟三：畫出流程步驟四：執(zhí)行分析步驟五：計算RPN(RiskPriorityNumber)步驟六：評估結(jié)果步驟七：計劃和改善FMEA指出流程容易出錯的環(huán)節(jié)ABC確認流程出現(xiàn)問題， 集中給予干預

選擇一個下面沒有太多流程的流程來分析不要選擇一個太復雜的流程來做FMEA而是選擇其中的一個子流程步驟一：定立主題（選擇流程）步驟二：組成團隊組成一個多科團隊確定包括流程中牽涉到的每一個人步驟三：畫出流程和步驟團隊的人聚在一起將流程的所有步驟列出來，將每個步驟編號，例如第一個步驟用1來表示可以畫出流程圖，直觀地將所有的步驟描繪出來注意：團隊對所有列出的步驟要達成共識，確認這些步驟可以正確地描述整個流程步驟四：執(zhí)行分析團隊一起列出失效模式和原因?qū)α鞒讨械拿恳粋€步驟都要列出所有可能的失效模式然后針對每個列出的失效模式，找出所有可能的原因步驟五：計算RPNRPN(RiskPriorityNumber)即危機值包括三個維度：發(fā)生可能性（likelihoodofoccurrence)被發(fā)現(xiàn)的可能性(likelihoodofdetection)嚴重性(severity)40每個維度在1到10分之間選擇一個數(shù)字代表其程度發(fā)生的可能性：1表示“不可能發(fā)生”

10表示“發(fā)生的可能性很大”被發(fā)現(xiàn)的可能性：1表示“被發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)的概率很大”

10表示“不可能被發(fā)現(xiàn)”嚴重度：1表示“輕微傷害”

10表示“災難性后果如死亡”41步驟五：計算RPN計算每個失效模式的RPN：三個數(shù)值相乘即是RPNRPN最低分是1分（1×1×1）最高分數(shù)是1000分（10×10×10）計算RPN值的意義幫助團隊找出需要優(yōu)先注意的問題RPN值高的失效模式是流程中最需要改善的部分RPN值低的失效模式，即使完全去除，也可能不會影響整個流程，應該把它們列在最后考慮能夠幫助評估改善的程度改善前后的RPN值比較，是否達預期目標？高危流程和項目監(jiān)控

—失效模式效應分析（FMEA）案例分析

降低化療藥物外滲發(fā)生率0.143%0.07%目標：RPN降低50％降低化療藥物外滲的發(fā)生率

—給藥流程

1

評估?藥物刺激性 評估失誤

2

選擇輸 液途徑?輸液途徑 選擇錯誤

3

選擇輸 液工具?輸液工具 選擇錯誤

4藥物注射?靜脈穿刺技術差?發(fā)泡性化學

5速度調(diào)節(jié)藥物給藥順序錯誤

65失效模式1A藥物刺激性評估失誤2A輸液途徑選擇錯誤3A輸液工具選擇錯誤4A護士靜脈穿刺技術差4B給藥順序錯誤66失效模式藥物刺激性評估失誤輸液途徑選擇錯誤輸液工具選擇錯誤護士靜脈穿刺技術差給藥順序錯誤OCC 6 5 5 5 2Det 8 5 5 4 8Sev 8 8 8 7 7RPN 384 200 200 140 112Total103612234解決順序改進措施加強培訓，提高護士對藥物的認識選擇PICC輸注高危藥物制定清晰的指引，明確藥物的給藥順序69FMEA的追蹤風險清楚了嗎措施落實了嗎效果怎樣70失效模式OCCDetSevRPN藥物刺激性評估失誤輸液途徑選擇錯誤輸液工具選擇錯誤護士靜脈穿刺技術差給藥順序錯誤311228554888877192 40 40 56112TotalRPN降低(1036-440)/1036=58%440688降低化療藥物外滲的發(fā)生率

評估流程失效模式原因結(jié)果行動FailuremodeCausesEffectsOCCDet

SevRPNACtions1A藥物刺激護士知識不性評估失誤足，對藥物 不熟悉； 新使用的藥沒有選擇合適的輸液通道與器材384對護士進行持續(xù)、足夠的培訓物

降低化療藥物外滲的發(fā)生率

選擇輸液途徑流程失效模式原因結(jié)果行動FailuremodeCausesEffectsOCCDet

SevRPNACtions2A輸液途徑護士對藥物高危藥物容 易發(fā)生外滲 不熟悉；選擇錯誤558200足夠的培訓；病人不愿意選擇PICC充分的知情同意

72降低化療藥物外滲的發(fā)生率

選擇輸液工具流程失效模式原因結(jié)果行動