消化系統(tǒng)急癥肝性腦病1/13/20231肝性腦病的定義==是指嚴重肝功障礙或門—腔側支循環(huán)引起的意識行為異常甚或昏迷的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調。其中意識障礙至昏迷者稱為—肝昏迷臨床上表現(xiàn)為—精神錯亂，意識障礙，運動異常，撲翼樣震顫，肝臭，血氨增高，腦電圖異常。1/13/20232肝性腦病的兩個主要因素肝細胞功能不良典型病例—暴發(fā)性肝衰竭門體靜脈分流典型病例—先天性門—體靜脈分流病理學上急性肝病表現(xiàn)為肝細胞壞死，腦水腫較常見；慢性肝病為肝纖維化，大腦II型星形細胞增生較常見。本節(jié)主要討論慢肝所致之肝性腦病1/13/20233肝腦的病因—發(fā)病因素一、常見病因1。病毒性肝炎2。肝毒素損害3。妊娠急性脂肪肝和Reye綜合征4。門—體靜脈吻合術后5。原發(fā)性肝癌1/13/20234肝腦的病因—發(fā)病因素二、誘發(fā)因素1。食道、胃底靜脈曲張破裂出血2。大量利尿劑應用3。大量放腹水4。感染5。攝取多量含氮食物6。飲酒7。大手術、麻醉或安眠藥1/13/20235肝腦發(fā)病機理—氨中毒學說氨的正常代謝正常人每天胃腸道可產4克氨，大部分由血循環(huán)彌散至腸道的尿素經(jīng)腸菌的尿素酶分解產生，小部分是食物中的蛋白質被腸菌的氨基酸氧化酶分解產生。NH3NH4PH>6時，NH3大量彌散入血PH<6時，NH4從血液轉至腸腔，下排1/13/20236肝腦發(fā)病機理—氨中毒學說氨的正常代謝腎臟產氨是通過腎小管上皮細胞的谷氨酰胺酶分解腎血流中的谷氨酰胺為氨?！I小管濾液呈堿性時，大量NH3被吸收入腎靜脈，使血氨升高；——腎小管濾液呈酸性時，氨大量進入腎小管腔與酸結合，并以銨鹽形式，如NH4Cl隨尿排出體外。1/13/20237肝腦發(fā)病機理—氨中毒學說機體清除血氨的主要途徑一、尿素合成腸內大部分氨在肝內經(jīng)鳥氨酸代謝環(huán)轉變?yōu)槟蛩囟?、腦肝腎等用氨合成谷氨酸和谷氨酰胺三、腎排大量尿素，及排酸時排氨NH4。四、血氨過高時從肺部呼出少量。1/13/20238肝性腦病—血氨增高的原因生成過多—清除過少生成過多----攝入過多含氮食物-外源性腎前性或腎性氮質血癥時，血中大量尿素彌散至腸腔；停留腸內的血液分解為氨----內源性---------肝功能衰竭時，肝將氨合成為尿素的能力減退，門體分流存在時，腸道的氨未經(jīng)解毒而直接進入體循環(huán)=NH31/13/20239氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響血氨增高，透過血腦屏障，腦內氨增高氨在腦內干擾三羧酸循環(huán)NH3—-酮戊二酸=谷氨酸谷氨酰胺NH3影響=消耗還原性輔酶A消耗ATP，并且腦內谷氨酸減少同時=氨抑制丙酮酸之氧化脫羧酶系，減少乙酰輔酶A和ATP的生成------腦細胞缺乏足夠的能量供應----意識障礙1/13/202310與血氨增高有協(xié)同致病作用的毒物硫醇、短鏈脂肪酸、酚等，也可抑制腦細胞微粒體NaK—ATP酶活性，其血濃度增高與血氨增高有協(xié)同致病作用。血氨增高可刺激呼吸中樞，使換氣過度，形成呼吸性堿中毒，使氨更易通過血腦屏障，進入腦組織。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物揮發(fā)的氣味。1/13/202311肝性腦病----氨基酸失調學說氨與-酮戊二酸生成谷氨酰胺的過程消耗了一定量的支鏈氨基酸〈BCAA〉，特別是亮氨酸與異亮氨酸。肝功不全蛋白分解旺盛，大量氨基酸釋出，而肝臟不能如常地處理芳香族氨基酸〈AAA〉苯丙氨酸、色氨酸等。肝功不全糖原異生作用減低，糖原貯存不足，胰島素在肝臟滅活障礙而血漿濃度升高，使肌肉攝取和利用BCAA增多。1/13/202312肝性腦病—氨基酸失調學說肝功不全時，腎可將BCAA轉變?yōu)槠咸烟且怨芰俊?---由于BCAA與AAA均屬中性氨基酸，同一載體轉運，在通過血腦屏障具有競爭性抑制，故此時AAA進入腦增多，導致神經(jīng)介質代謝紊亂——意識障礙1/13/202313肝性腦病—假神經(jīng)介質學說腦內的神經(jīng)介質分興奮與抑制兩大類興奮類——兒茶酚胺、乙酰膽堿、谷氨酸和門冬氨酸等抑制類——5-羥色胺、-氨酪酸、苯乙醇胺及谷氨酰胺等。腸內AAA因肝病未能被單胺氧化酶清除，并且競爭性進入腦內增多，再轉化成化學結構與兒茶酚胺相似的鱆胺與苯乙醇胺，并與之競爭稱為假神經(jīng)介質。1/13/202314肝性腦病—假神經(jīng)介質學說腦中兒茶酚胺的合成過程苯丙氨酸

羥化酶酪氨酸

酪氨酸羥化酶多巴

左旋芳香氨基酸脫羧酶

去甲腎上腺素多巴胺

?-羥化酶

1/13/202315肝性腦病—假神經(jīng)介質學說酪氨酸酪胺對羥苯乙醇胺脫羧〈鱆胺》苯丙氨酸對羧苯乙醇胺苯乙醇胺羥化1/13/202316肝腦—-氨基丁酸抑制學說GABA是哺乳動物腦內主要的抑制介質GABA由突觸前神經(jīng)元利用谷氨酸合成，并貯存于囊泡中突觸前神經(jīng)元興奮時，GABA釋放到突觸間隙內，結合到突觸后神經(jīng)元的受體上，該受體分四個部分——GABA識別部位氯離子通道GABA調變蛋白苯二氮卓配位體1/13/202317肝腦—-氨基丁酸抑制學說GABA與受體結合后，氯離子通道開放，氯離子由神經(jīng)元胞膜裂隙進入胞漿，原先靜止的細胞膜電位即處于高極化狀態(tài)，不能去極化，使神經(jīng)元被抑制。GABA受體上存在著苯二氮卓和巴比妥的配位體，二者具有協(xié)同性，肝昏迷時兩種配位體數(shù)量增加，提高了腦組織對安定、巴比妥等藥的敏感性，是臨床上多種鎮(zhèn)靜劑誘發(fā)肝昏的原因。1/13/202318肝腦發(fā)病機制的概括肝性腦病是中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮和抑制失去平衡的結果。慢性肝病是，由于肝功受損，門腔靜脈分流和肌肉組織消耗，使血氨、芳香族氨基酸增加，腸道產生的GABA亦升高，支鏈氨基酸減少，血液中增加的物質穿過通透性增加的血腦屏障沉積于腦組織，影響大腦的能量代謝，神經(jīng)介質生成障礙，假神經(jīng)介質增加，GABA及其受體和親和力增加，而興奮性介質和受體減少——肝性腦病1/13/202319肝性腦病—臨床表現(xiàn)常見癥狀與體征表現(xiàn)為精神改變、性格和行為改變、智力減低、語言障礙及神經(jīng)肌肉活動異常，可歸納為以下兩個方面——1。精神錯亂2。運動異常其它表現(xiàn)—肝臭、消化系癥狀、肝硬化1/13/202320肝腦癥狀——精神錯亂表現(xiàn)為神志恍惚，情緒低沉，口齒不清，以后定向力和理解力減退，書寫錯誤，不能完成簡單運算及智力動作，且有日夜睡眠顛倒，性格反常等癥，以后木僵、嗜睡、終至昏迷。也有先出現(xiàn)欣快，多言，多動，興奮和狂躁等表現(xiàn)，以后轉為精神抑制而至昏迷。有的衣冠不整，哭笑無常，妄想幻覺，思維紊亂，可酷似精神分裂癥。1/13/202321肝腦癥狀——運動異常撲翼樣震顫嚴重時肘、肩、腹、口角，甚至四肢均可抖動?；颊叱Ｈ∥锊粶?，握物不牢，步履不穩(wěn)和其他運動失調，如舞蹈樣動作,共濟失調等.隨病情進展可出現(xiàn)腱反射亢進，肌張力增強，頸部阻力及錐體束征，甚至出現(xiàn)四肢扭曲、面部肌肉抽搐、頭頸后仰及角弓反張等去大腦皮質狀態(tài)。進入深昏迷，各種反射遲鈍或消失。1/13/202322肝性腦病——輔助檢查生化檢查——靜脈血氨高于40-70g/dL腦電圖——由正常的每秒9-12次的α波節(jié)律減慢為普遍性每秒4-7次的θ波為主，此變化見于所有II期和部分I期病人，隨病情加重，腦電波繼續(xù)減弱，振幅逐漸增高。昏迷時出現(xiàn)雙側對稱性高振幅每秒1.5-3次的δ波，多從額部波及全腦。尸檢—腦水腫、腦疝、II型星形細胞變性1/13/202323肝性腦病的分期I期〈前驅期〉輕度性格改變、舉止反常II期〈昏迷前期〉精神錯亂、意識模糊，常出現(xiàn)撲翼樣震顫，腱反射亢進，肌張力增高，錐體束征，腦電圖出現(xiàn)異常的慢波θ波III期〈昏睡期〉昏睡，合作時可引出撲翼樣震顫，反射消失，腦電圖出現(xiàn)明顯異常的θ波和三相慢波IV期〈昏迷期〉反射消失，肌張力降低，腦電圖出現(xiàn)δ波1/13/202324肝性腦病的診斷臨床上遇到精神狀態(tài)異常、昏睡甚至昏迷的病人，若有原發(fā)性肝病的存在，且具有肝性腦病的誘因、體征及肝功檢查存在明顯肝功損害，排除其它病變者，即可由臨床表現(xiàn)診斷為肝性腦病。若病人出現(xiàn)典型的撲翼樣震顫或肝臭，檢查血氨增高，或腦電圖異常，則更有助于肝性腦病診斷的確立。1/13/202325肝性腦病的治療治療原則——去除誘因、調理飲食、維持水電解質酸堿平衡，降低血氨，補充支鏈氨基酸，補充正常神經(jīng)介質1/13/202326肝性腦病的治療措施〈一〉去除誘因飲食——出現(xiàn)前驅癥狀即應禁食蛋白質，飲食以碳水化合物為主，宜少食多餐，補充多種維生素。隨病情改善，可給少量豆?jié){、牛奶或肉湯、蛋類，視個體耐受蛋白質的不同反應，逐步增加蛋白質至每日30—50g。維持水電解質和酸堿平衡1/13/202327肝性腦病的治療措施〈二〉抑制腸內細菌，減少氨的生成新霉素、卡那霉素、金霉素、甲硝唑導瀉與灌腸硫酸鎂、乳果糖口服或灌腸導瀉降血氨谷氨酸、精氨酸、-氨酪酸、乙酰谷氨酰胺1/13/202328肝性腦病的治療措施〈三〉促進正常神經(jīng)介質生成左旋多巴，溴隱亭對癥處理及支持治療能量合劑、血漿、鮮血、白蛋白