中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)前言我國(guó)2006年發(fā)布暈厥診斷和治療專家共識(shí)2009年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）修訂了暈厥診斷和治療指南2011加拿大心血管病學(xué)會(huì)發(fā)布暈厥診斷的標(biāo)準(zhǔn)方案結(jié)合近年來有關(guān)暈厥的進(jìn)展，我國(guó)兒童人群的暈厥發(fā)表了一系列研究根據(jù)中國(guó)臨床暈厥的診斷治療現(xiàn)狀適合中國(guó)國(guó)情的暈厥診斷與治療的指導(dǎo)性文件中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)與06版的兩個(gè)重要不同點(diǎn)

第一是強(qiáng)調(diào)了從兩個(gè)方面評(píng)價(jià)暈厥的患者：A：是找出確切的原因以便進(jìn)行有效的針對(duì)病理機(jī)制的治療；B：是識(shí)別患者的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)調(diào)危險(xiǎn)分層，這種風(fēng)險(xiǎn)常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身的機(jī)制。這樣是為了避免醫(yī)生混淆這兩個(gè)方面。中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)第二是確定一個(gè)非常詳細(xì)的專家共識(shí)，不但面向心臟科醫(yī)生，而且要面向所有對(duì)該領(lǐng)域感興趣的醫(yī)生。包括神經(jīng)病學(xué)、自主神經(jīng)疾病、內(nèi)科、急診科、老年醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的專家。與06版的兩個(gè)重要不同點(diǎn)中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)新版最明顯的變化在短暫意識(shí)喪失（T-LOC）的大的框架內(nèi)對(duì)暈厥進(jìn)行了分類的更新，將腦血管性暈厥剔除，對(duì)自主神經(jīng)功能障礙（ANF）引起的直立性低血壓(OH)更多的闡述，提出了直立不耐受綜合征的概念。流行病學(xué)新的證據(jù)。在初步評(píng)估后制訂了重點(diǎn)針對(duì)心臟性猝死（SCD）和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)分層的新的診斷策略，包括某些高危不明原因暈厥患者的治療推薦意見。強(qiáng)調(diào)采取以長(zhǎng)時(shí)間監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)的診斷策略而不是傳統(tǒng)以實(shí)驗(yàn)室檢查為基礎(chǔ)的診斷策略。更新了以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的治療方法。中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)再次明確了暈厥的定義：暈厥是指一過性全腦血液低灌注導(dǎo)致的短暫意識(shí)喪失（T-LOC）。特點(diǎn)為發(fā)生迅速的、短暫的、自限性的、并且能夠完全回復(fù)的意識(shí)喪失。中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)摔倒意識(shí)改變是否是一過性？突然發(fā)生？短暫？自限性？昏迷SCD幸存其他T-LOC非創(chuàng)傷創(chuàng)傷暈厥癲癇抽搐心理性少見原因意識(shí)喪失T-LOC鑒別流程圖在短暫意識(shí)喪失（T-LOC）的大的框架內(nèi)對(duì)暈厥進(jìn)行了分類的更新中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)1.神經(jīng)介導(dǎo)的反射性暈厥·

血管迷走神經(jīng)性暈厥–

情緒引起：恐懼、疼痛、操作、恐血癥–

直立體位引起·

頸動(dòng)脈竇性暈厥·

情景性暈厥–

咳嗽、打噴嚏–

胃腸道刺激（吞咽、排便、腹痛）–

排尿（排尿性暈厥）–

運(yùn)動(dòng)后–

餐后–

其他（如大笑、操作、舉重）·

不典型暈厥（沒有明顯誘發(fā)因素和/或表現(xiàn)不典型）

暈厥的分類中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)2.體位性低血壓性暈厥·

原發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（如單純自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失常、多系統(tǒng)萎縮、伴有植物神經(jīng)功能障礙的Parkinson’s?。??！?/p>

繼發(fā)性自主神經(jīng)功能衰竭（如糖尿病性神經(jīng)病變、淀粉樣變性神經(jīng)病變、尿毒癥、脊髓損傷）?！?/p>

藥物引起的體位性低血壓（酒精、血管擴(kuò)張劑、利尿劑、抗抑郁藥）·

血容量不足（出血、腹瀉、嘔吐等）

暈厥的分類中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)3.心源性暈厥·

心律失常性暈厥–

心動(dòng)過緩：竇房結(jié)功能異常（包括慢快綜合征）、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患、植入設(shè)備功能障礙–

心動(dòng)過速：室上性（房顫伴預(yù)激）、室性（特發(fā)性、繼發(fā)于器質(zhì)性心臟?。┄C

遺傳性心律失常（如長(zhǎng)QT綜合征、Brugada綜合征、兒茶酚胺依賴性室速等）–

藥物誘發(fā)的心律失常

暈厥的分類中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)3.心源性暈厥·

器質(zhì)性心臟病性暈厥–

心臟：梗阻性心臟瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病/填塞等–

其他：急性主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、肺動(dòng)脈高壓、紫紺型先心病

暈厥的分類中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)增加了初步評(píng)價(jià)的內(nèi)容

詳細(xì)詢問病史、體格檢查（包括測(cè)量不同體位血壓）以及心電圖檢查。在此基礎(chǔ)上，可以適當(dāng)增加其他的檢查以保證診斷準(zhǔn)確。中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)增加了初步評(píng)價(jià)的內(nèi)容40歲以上患者建議首先進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按摩；對(duì)于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結(jié)構(gòu)性心臟病或其他心血管疾病有關(guān)的患者，建議進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查；對(duì)于懷疑因心律失常而導(dǎo)致暈厥的患者，應(yīng)給予實(shí)時(shí)心電監(jiān)測(cè)；若暈厥與體位變化有關(guān)或懷疑反射性暈厥時(shí)，則應(yīng)進(jìn)行相關(guān)檢查。如臥立位試驗(yàn)和/或直立傾斜試驗(yàn)等；僅在懷疑非暈厥原因造成的一過性意識(shí)喪失的情況下，進(jìn)行神經(jīng)科檢查或血液檢查。中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)危險(xiǎn)分層

具備一個(gè)主要危險(xiǎn)因素者應(yīng)緊急（2周內(nèi)）心臟評(píng)估，具備一個(gè)或多個(gè)次要危險(xiǎn)因素者也因考慮緊急心臟評(píng)估中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)完善了診斷流程中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)豐富了檢查方法頸動(dòng)脈竇按摩（CSM）直立位評(píng)價(jià)：臥立位試驗(yàn)和直立傾斜試驗(yàn)心電監(jiān)測(cè)：有創(chuàng)和無創(chuàng)電生理檢查三磷酸腺苷實(shí)驗(yàn)心超等影像學(xué)檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心導(dǎo)管精神評(píng)估神經(jīng)評(píng)估中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)心電監(jiān)測(cè)建議：

對(duì)高危患者行院內(nèi)監(jiān)測(cè)（床邊或遠(yuǎn)程）頻繁發(fā)作暈厥或先兆暈厥的患者應(yīng)行Holter植入性心電記錄器（ILR）適應(yīng)癥：對(duì)反復(fù)不明原因暈厥，預(yù)計(jì)在儀器電池壽命期限內(nèi)癥狀再發(fā)的患者經(jīng)過全面檢查不能明確暈厥原因或是否進(jìn)行特殊治療的高?；颊叻磸?fù)發(fā)作、受傷而懷疑或患有反射性暈厥患者在安裝心臟起搏器前評(píng)價(jià)心動(dòng)過緩對(duì)出現(xiàn)癥狀所起的作用對(duì)4周以內(nèi)的癥狀期患者可考慮應(yīng)用體外循環(huán)記錄儀檢查遠(yuǎn)程心電監(jiān)測(cè)適用于長(zhǎng)期隨訪中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)基于心電監(jiān)測(cè)的診斷

1.

ECG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)暈厥與心電異常（緩慢或快速心律失常）相關(guān)，即可做出診斷。2.

ECG監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)暈厥時(shí)為正常竇性心律時(shí)可以排除心律失常性暈厥。3.

未發(fā)現(xiàn)相關(guān)心電改變時(shí)推薦進(jìn)行其他檢查,以下情況除外：

-清醒狀態(tài)下心室停搏>3秒

-清醒狀態(tài)下發(fā)現(xiàn)莫氏II型或III度房室阻滯

-快速陣發(fā)性室性心動(dòng)過速

中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)電生理檢查

適應(yīng)證

I級(jí)：有創(chuàng)電生理檢查適用于初步評(píng)估考慮為心律失常性暈厥的患者（ECG異常和/或器質(zhì)性心臟病或暈厥時(shí)伴有心悸或有猝死家族史）。II級(jí)：1．

評(píng)估已明確為暈厥原因的心律失常的性質(zhì)。2．

高危職業(yè)必須除外心源性暈厥的患者。III級(jí)：不適于ECG正常、無心臟病、無心悸的患者。中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)電生理檢查的診斷價(jià)值

I級(jí)：1．ECG正常不能完全排除心律失常性暈厥；當(dāng)懷疑心律失常時(shí)推薦作進(jìn)一步檢查（如植入式心電事件記錄儀）。2．僅依靠臨床表現(xiàn)和異常ECG不能確診暈厥的病因。3．下列情況，電生理檢查具有診斷價(jià)值無須其他檢查：

1）竇性心動(dòng)過緩和CSNRT顯著延長(zhǎng)。

2）雙束支阻滯伴有：l

基礎(chǔ)HV間期≥100ms或l

心房遞增刺激出現(xiàn)II度和III度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯或l

（如果基礎(chǔ)電生理檢查不能明確診斷）靜脈應(yīng)用藥物誘發(fā)高度希氏束-蒲肯野氏纖維阻滯。中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)3）誘發(fā)持續(xù)性單形性室性心動(dòng)過速。

4）誘發(fā)出導(dǎo)致低血壓和自發(fā)性暈厥的快速室上性心律失常。II級(jí)：1．

HV間期>70ms但<100ms2．

Brugada綜合征、致心律失常性右室發(fā)育不良和心臟驟停幸存者誘發(fā)出多形性室性心動(dòng)過速或室顫III類：在缺血性或擴(kuò)張型心肌病患者誘發(fā)出多形性室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)的預(yù)測(cè)價(jià)值低

中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)超聲心動(dòng)圖

超聲心動(dòng)圖適應(yīng)證I級(jí)當(dāng)懷疑暈厥由心臟病引起時(shí)應(yīng)檢查超聲心動(dòng)圖。超聲心動(dòng)圖結(jié)果有助于心臟病危險(xiǎn)分層超聲心動(dòng)圖的診斷價(jià)值超聲心動(dòng)圖僅能對(duì)嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄和心房黏液瘤引起的暈厥作出明確診斷。

中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)傾斜試驗(yàn)推薦方法

(1)傾斜試驗(yàn)前無輸液者臥位至少5分鐘，有輸液者至少20分鐘；(2)傾斜角度600~700；(3)被動(dòng)傾斜時(shí)間20~45分鐘；(4)如果基礎(chǔ)傾斜試驗(yàn)陰性時(shí)，靜脈應(yīng)用異丙腎上腺素或舌下應(yīng)用硝酸甘油作為激發(fā)藥物。藥物試驗(yàn)時(shí)間為15~20分鐘；(5)異丙腎上腺素的劑量1~3μg/min，使平均心率增加20%~25%，用藥時(shí)不必將患者放回仰臥位；(6)直立位舌下硝酸甘油噴霧劑固定劑量為400μg；(7)試驗(yàn)終點(diǎn)為誘發(fā)暈厥或完成試驗(yàn)過程包括用藥，暈厥發(fā)作為試驗(yàn)陽性。中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)傾斜試驗(yàn)適應(yīng)證

I級(jí)1．

從事高危作業(yè)不明原因的單次暈厥患者、或反復(fù)發(fā)作但無器質(zhì)性心臟病的患者、或有器質(zhì)性心臟病但已經(jīng)排除心源性暈厥的患者。2．

臨床上提示可能為反射性暈厥的患者。II級(jí)1．

了解暈厥血流動(dòng)力學(xué)改變類型調(diào)整治療方案。2．

鑒別劇烈運(yùn)動(dòng)引起的暈厥與癲癇。3．

評(píng)估不明原因反復(fù)暈倒的患者4．

評(píng)估反復(fù)先兆暈厥或頭暈中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)傾斜試驗(yàn)診斷價(jià)值

I級(jí)1．無器質(zhì)性心臟病的患者，當(dāng)誘發(fā)出自發(fā)性暈厥時(shí)傾斜試驗(yàn)可以作為診斷方法，無須做進(jìn)一步檢查。2．有器質(zhì)性心臟病的患者，在考慮傾斜試驗(yàn)陽性所致的神經(jīng)反射性暈厥之前應(yīng)首先排除心律失?；蚱渌脑葱詴炟?。II級(jí)：除誘發(fā)暈厥外傾斜試驗(yàn)異常反應(yīng)的其他臨床意義尚不清楚。中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)

明確反射性暈厥的診斷不可能改變治療方案而僅僅為了證明是血管迷走神經(jīng)性暈厥。

中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)頸動(dòng)脈竇按摩

頸動(dòng)脈竇按摩是揭示頸動(dòng)脈竇過敏綜合征暈厥的一種檢查方法。

中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)適應(yīng)證和方法

I級(jí)1．

頸動(dòng)脈竇按摩適用于經(jīng)初步評(píng)估原因不明的暈厥患者，年齡在40歲以上。有頸動(dòng)脈疾病和卒中危險(xiǎn)的患者應(yīng)避免做頸動(dòng)脈竇按摩。2．

頸動(dòng)脈竇按摩中必須持續(xù)心電、血壓監(jiān)測(cè)。按摩時(shí)間最短5秒，最長(zhǎng)10秒。應(yīng)取仰臥位和直立位兩個(gè)體位按摩。中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)頸動(dòng)脈竇按摩陽性標(biāo)準(zhǔn)

頸動(dòng)脈竇按摩的反應(yīng)傳統(tǒng)上分為心臟抑制型（如心臟停搏）和血管抑制型（收縮壓下降）或混合型。室性停搏持續(xù)≥3sec，收縮壓下降≥50mmHg為混合型。

中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)診斷價(jià)值

I級(jí)l

陽性標(biāo)準(zhǔn)：按摩中誘發(fā)出癥狀、室性停搏持續(xù)≥3sec、收縮壓下降≥50mmHg。

頸動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)陽性，除外了其他原因引起的暈厥，可以診斷為頸動(dòng)脈竇過敏。中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)暈厥的治療

中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)反射性暈厥推薦意見

I級(jí)：評(píng)價(jià)血管迷走神經(jīng)性暈厥的危險(xiǎn)性和預(yù)后。盡量避免誘發(fā)因素，降低潛在的誘發(fā)因素和避免引起暈厥的誘因。調(diào)整或停用降壓藥。起搏治療心臟抑制型和混合型頸動(dòng)脈竇綜合征。頸動(dòng)脈竇刺激引起的反復(fù)暈厥;在未使用任何抑制竇房結(jié)或房室傳導(dǎo)藥物的情況下,輕微壓迫頸動(dòng)脈竇可導(dǎo)致室性停搏超過3s。中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)II級(jí)：l

體位性暈厥通過補(bǔ)充鹽增加血容量、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或頭部抬高傾斜睡眠（>100）改善癥狀。l

血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行傾斜訓(xùn)練。l

血管迷走神經(jīng)性暈厥的患者應(yīng)進(jìn)行上下肢等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)鍛煉l

心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性暈厥，發(fā)作頻率>5次/年或嚴(yán)重創(chuàng)傷或意外、年齡>40歲，應(yīng)植入起搏器。III級(jí)：β－阻滯劑無效。β－阻滯劑能加重某些心臟抑制型患者的心動(dòng)過緩。

中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)體位性低血壓

(1)鼓勵(lì)患者長(zhǎng)期多進(jìn)食鹽和水每天擴(kuò)充血管內(nèi)容量。應(yīng)用小劑量氟氫可的松(0.1~0.2mg/d)，睡覺時(shí)高枕位維持重力作用。但應(yīng)預(yù)防臥位/夜間高血壓(證據(jù)級(jí)別B)。(2)佩戴腹帶和/或連褲襪預(yù)防重力引起的下肢和腹部血液蓄積。(3)應(yīng)用便攜式坐椅。(4)少量多餐，減少碳水化合物。(5)采取某些保護(hù)性姿勢(shì)如雙腿交叉站立或蹲位。(6)進(jìn)行腿部和腹部肌肉運(yùn)動(dòng)的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目特別是游泳。

中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)緩慢心律失常性暈厥起搏器治療推薦意見

Ⅰ類竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致暈厥竇房結(jié)功能障礙導(dǎo)致有癥狀的心動(dòng)過緩,雖無暈厥但必須使用引起或加重心動(dòng)過緩的藥物(證據(jù)級(jí)別:C)Ⅱ~Ⅲ度房室阻滯導(dǎo)致暈厥(證據(jù)級(jí)別:B、C)Ⅱ~Ⅲ度房室阻滯雖無暈厥但必須使用引起或加重心動(dòng)過緩的藥物(證據(jù)級(jí)別:C)中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)Ⅱa類(1)不能證明暈厥系由于房室阻滯,但排除了其它原因,特別是室性心動(dòng)過速(簡(jiǎn)稱室速)。(證據(jù)級(jí)別:B)(2)無法解釋原因的暈厥,存在竇房結(jié)功能異常或電生理檢查誘發(fā)者。(證據(jù)級(jí)別:C)(3)長(zhǎng)QT綜合征伴有2∶1房室阻滯或Ⅲ房室阻滯。(證據(jù)級(jí)別:B)中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)ICD治療推薦意見

I級(jí)l

記錄到暈厥的原因是VT或VF，而且病因無法去除(如不能停用的藥物)(證據(jù)級(jí)別A)l

藥物治療無效、不能耐受或不愿意接受藥物治療,電生理檢查能誘發(fā)血液動(dòng)力學(xué)明顯異常的室速或室顫,且與臨床不明顯原因的暈厥有關(guān)。無其他引起暈厥的疾病(證據(jù)級(jí)別B)中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)II級(jí)l

伴有左室收縮功能障礙的不明原因暈厥患者，無其他引起暈厥的疾病(證據(jù)級(jí)別B)l

長(zhǎng)QT綜合征,Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌?。ˋRVD）或肥厚型梗阻性心肌?。℉CM）,有猝死家族史，無其他引起暈厥的疾病l

Brugada綜合征、致心律失常性右室心肌病，可誘發(fā)伴有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變的室性心律失常，無其他引起暈厥的疾病(II級(jí))l

等待心臟移植的病人因室性快速性心律失常引起的嚴(yán)重癥狀(如暈厥)時(shí)(證據(jù)級(jí)別:C)。l

嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病病人的暈厥,有創(chuàng)或無創(chuàng)檢查不能明確病因時(shí)(證據(jù)級(jí)別:C)。中國(guó)暈厥診斷與治療專家共識(shí)Ⅲ級(jí)l

不明原因的暈厥,病人沒有可誘發(fā)的室性快速性心律失常,且沒有器質(zhì)性心臟病(證據(jù)級(jí)別:C)。l

無休止性室速或室顫(證據(jù)級(jí)別:C)。l

由暫時(shí)或可逆性因素引起的心室快速性心律失常性暈厥(如急性心肌梗死、電解質(zhì)紊亂、藥物或腫瘤),認(rèn)為糾正這些因素是切實(shí)可行的,并且可能從本質(zhì)上減少心律失常復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)(證據(jù)級(jí)別:B)。l

嚴(yán)重的精神疾病可能因器械的置入加重或拒絕系統(tǒng)隨訪(證據(jù)級(jí)別:C)。l

終未期疾病,預(yù)期壽命小于6個(gè)月(證據(jù)級(jí)別:C)。l

冠心