孩子： 孩子：男□ 家長： 家長的：男□女□ 家長的： 家長的稱謂：□□□□其他 家庭經(jīng)濟(jì)情況：好□中 差Cc1-1您的孩子有做眼睛方面的嗎 有 沒有Cc1-2您的孩子通常在哪里做眼睛 家里 學(xué)校 醫(yī)院Cc1-3您的孩子定期去醫(yī)院檢查眼睛嗎 沒有 有Cc1-4若有，一 Cc1-5您覺得孩子有必要做眼操嗎？很有必要 可有可無 沒有必要Cc1-6您的孩子堅(jiān)持每天做眼操嗎每天認(rèn)真做眼操 有時(shí)做，有時(shí)不做 不做眼操Cc1-7您的孩子有滴眼的習(xí)慣嗎 沒有 有Cc1-8若有滴眼的習(xí)慣，一 Cc1-9眼來自：醫(yī)院醫(yī)生 自行 其他（請?zhí)顚慍c1-10您孩子眼睛健康是否影響他的學(xué)習(xí) 有 沒有（注：若您的孩子使用助視器，請繼續(xù)填寫下面選項(xiàng)，如不使用，請?zhí)罜c2-1Cc1-11您的孩子經(jīng)常使用助視器嗎 經(jīng)常 偶爾 幾乎不用Cc1-12□Cc1-13□Cc1-14您的孩子對目前所使用的助視器是否滿意 非常滿意 較滿意 不滿意Cc1-15電子助視器 單筒望遠(yuǎn)鏡 立式放大鏡 鎮(zhèn)紙式放大鏡 CCTV(閉路電視 其他□（請?zhí)顚慍c1-16您的孩子對各類助視器的功能是否了解？都能了解 部分了解 不了解Cc1-17您的孩子是否能熟練地使用這些助視器？非常需要 一般 不需要Cc1-18您的孩子是否需要更先進(jìn)、攜帶更方便的助視器？非常需要 一般 不需要二、衛(wèi)Cc2-1您的孩子是否定期修剪指甲 是 否Cc2-2您的孩子是否有每天早晚刷牙的習(xí)慣？是 否Cc2-3您的孩子是否有飯前洗手的習(xí)慣？ 是□ 否□Cc2-4您的孩子是否有便后洗手的習(xí)慣？是□ 否□Cc2-5您的孩子是否勤？ 是□ 否□Cc2-6您的孩子是否勤洗頭？ 是□ 否□Cc2-7您的孩子是否勤換衣、褲、襪？ 是□ 否□Cc2-8您的孩子是否有個(gè)人喝水的杯具？是□ 否□Cc2-9若有，是否經(jīng)常個(gè)人喝水的杯具？是 否Cc2-10您的孩子是否保持課桌、抽屜等個(gè)人區(qū)域的整潔、衛(wèi)生？是 否三、營Cc3-1您孩子的體型屬于？肥胖 偏胖 正常 偏瘦 消瘦Cc3-2您的孩子偏食嗎？嚴(yán)重偏食 有點(diǎn)偏食 不偏食Cc3-3肉類 油炸類 蔬菜 水果 辣□其他（請?zhí)顚慍c3-4您的孩子在吃東西時(shí)，是否存在咀嚼？有很大 有一些 沒有Cc3-5您的孩子在吃飯時(shí)是否細(xì)嚼慢咽 經(jīng)常 偶爾 從不Cc3-6參照“食物金字塔，您孩子的營養(yǎng)搭配是否合理？合理 基本合理 不合理Cc3-7若不合理，主要 Cc3-8您的孩子每天吃米飯/面條類的谷物嗎 是 否Cc3-9您的孩子是否經(jīng)常吃蔬菜 是 否Cc3-10您的孩子是否經(jīng)常吃水果？ 是□否□Cc3-11您的孩子是否經(jīng)常吃奶制品或豆制品？ 是□否□Cc3-12您的孩子是否經(jīng)常吃魚/禽/肉/蛋類 是□否Cc3-13您的孩子一天喝的水（包括飲料，大概有：大于4杯 約4杯□很少喝Cc3-14果汁□碳酸飲料□無明顯偏好□其他（請?zhí)顚懰?、身體健Cc4-1您的孩子經(jīng)常感冒嗎 經(jīng)常 較少 偶爾Cc4-2（請?zhí)顚慍c4-3您的孩子是否有食物過敏 否 是Cc4-4Cc4-5您的孩子是否有藥物過敏 否 是Cc4-6Cc4-7您的孩子是否有花粉過敏 沒有 有Cc4-8您的孩子平時(shí)的入睡情況 較快入睡 較難入睡 很難入睡Cc4-9您的孩子的睡眠質(zhì)量如何？很好 一般 不好Cc4-10您的孩子是否多夢 有 沒有 不清楚Cc4-11您的孩子是否夢游 有 沒有 不清楚Cc4-12您的孩子是否經(jīng)常從夢中驚醒？有□ 沒有□ 不清楚□Cc4-13您的孩子喜歡運(yùn)動(dòng)嗎？ 喜歡□ 一般□ 不喜歡□Cc4-14您知道哪些運(yùn)動(dòng)會(huì)加重您孩子的眼病情況嗎？（請?zhí)顚懀?Cc4-15（如跑步、跳繩、踢毽子等身體健康是否造成運(yùn)動(dòng)較大一些無較大一些無較大一些無您的孩子“癲癇，請?zhí)顚慉卷您的孩子“腦癱，請?zhí)顚態(tài)卷您的孩子“哮喘，請?zhí)顚慍卷 “心臟病，請?zhí)顚慏卷一、適應(yīng)性行為Dc1-1您認(rèn)為養(yǎng)成良好的行為表現(xiàn)對您的孩子來說重要嗎 非常重要 比較重要 不重要Dc1-2您認(rèn)為您孩子的行為跟視力正常兒童相比較，區(qū)別大嗎？非常大 比較大 無區(qū)別Dc1-3如果您孩子表現(xiàn)出較普通孩子的異常行為（如：搖頭、低頭垂肩、繞圈子轉(zhuǎn)、不敢獨(dú)立走動(dòng)等）時(shí)，您認(rèn)為是否需要糾正？ Dc1-4您的孩子在家中的行為表現(xiàn)跟在其他地方一樣嗎 很不一樣 偶爾不一樣 一樣Dc1-5Dc1-6您認(rèn)為您孩子學(xué)習(xí)定向行走重要嗎 非常重要Dc1-7您認(rèn)為您孩子目前的定向行走能力如何 非常好Dc1-8您認(rèn)為您孩子具備了獨(dú)自行走的能力嗎 是Dc1-9您認(rèn)為您孩子具備了將來獨(dú)立生活的能力嗎 是Dc1-10？（請寫出二、社會(huì)交往Dc2-1您認(rèn)為社會(huì)交往對您孩子來說重要嗎？非常重要 比較重要Dc2-2您認(rèn)為您孩子和其他人的交往如何 非常好 較好Dc2-3您認(rèn)為是否需要孩子學(xué)習(xí)社交方面的知識與技巧 非常需要Dc2-4您孩子是否主您傾訴他/內(nèi)心想法呢 經(jīng)常Dc2-5當(dāng)您孩子出現(xiàn)社 ，您是否愿意帶他/她去看心理醫(yī)生？非常愿意Dc2-6？（請寫出三、發(fā)展Dc3-1您認(rèn)為您孩子發(fā)展健全嗎 非常健全 比較健全 不健全Dc3-2您同意您孩子懷有一顆感恩的心嗎？非常同意 比較同意 不同意Dc3-3您認(rèn)為目前您的孩子是否缺失感恩情懷 嚴(yán)重缺失 部分缺失 沒有缺失Dc3-4在過去半年之內(nèi)，您的孩子有過感恩行動(dòng)嗎？經(jīng)常有 很少 從無Dc3-5您同意您孩子是一個(gè)敢做敢當(dāng)?shù)暮⒆訂?非常同意 比較同意 不同意Dc3-6您同意您孩子是個(gè)的人嗎 非常同意 比較同意 不同意Dc3-7您同意您孩子是個(gè)對學(xué)習(xí)、生活、人生有正確看法的孩子嗎 非常同意 比較同意 不同意Dc3-8您同意您孩子不管任何時(shí)候遇到，都能保持自信，樂觀地去面對嗎？非常同意□比較同意□不同意□Dc3-9您同意您孩子能夠正視自己，認(rèn)真分析自己的優(yōu)缺點(diǎn)嗎？ 非常同意□比較同意□不同意□Dc3-10針對您孩子目前發(fā)展現(xiàn)狀，在培養(yǎng)上您有什么好的建議或想法？（請寫出）四、未來發(fā)展目標(biāo)（含職業(yè)目標(biāo)Dc4-1比較理想□不理想□Dc4-2比較重要□不重要□Dc4-3（可多選）生活能夠自理□做簡單的工作或家務(wù)□從事/推拿等職業(yè)□升學(xué)□其他□（請寫出Dc4-4您認(rèn)為您孩子有潛能達(dá)到上述水平？有 不確定□沒有Dc4-5您認(rèn)為文化知識和哪個(gè)對您孩子來說更重要文化知識□□都重要□都不重要Dc4-6（可多選 社交能力 身體狀況 生活管理能力 其他□（請寫出Dc4-7（包括職業(yè)發(fā)展）有什么好的建議或想法？（請寫出家長您好！請根據(jù)您對自己孩子的了解，填寫出您認(rèn)為您的孩子近期（包括下一學(xué)年）項(xiàng)選A、沒有需B、不清C、有需D、很需一、視功能康復(fù)Bc1-1Bc1-2視覺追蹤訓(xùn)練：如用眼追隨車，體育運(yùn)動(dòng)等Bc1-3Bc1-4Bc1-5視覺訓(xùn)練：如用眼觀察然后模仿體操動(dòng)作、觀察學(xué)習(xí)系紅領(lǐng)巾等二、定向行走Bc2-1Bc2-2Bc2-3Bc2-4Bc2-5Bc2-6Bc2-7Bc2-8實(shí)際應(yīng)用：過馬路、乘車、乘出租車、乘地鐵、到公共場所等實(shí)際應(yīng)用訓(xùn)三、運(yùn)動(dòng)康復(fù)Bc3-1Bc3-2Bc3-3四、感知覺訓(xùn)練Bc4-1Bc4-2Bc4-3Bc4-4Bc4-5五、認(rèn)知康復(fù)Bc5-1Bc5-2力訓(xùn)Bc5-3Bc5-4其他，如理解、表達(dá)、閱讀、運(yùn)算、解決問題 （補(bǔ)充請?zhí)顚懥?、言語語言康復(fù)（一）Bc6-Bc6-1-1呼吸功能：針對呼吸系統(tǒng)的進(jìn)行呼吸放松訓(xùn)練和呼吸異常的矯（二）Bc6-七、心理康復(fù)Bc7-1Bc7-2Bc7-3Bc7-4Bc7-5其他，學(xué)習(xí)、 （補(bǔ)充請?zhí)顚懓?、社?huì)適應(yīng)Bc8-1Bc8-2Bc8-3Bc8-4其 （補(bǔ)充請?zhí)顚懢?、職業(yè)康復(fù)Bc9-1學(xué)Bc9-2Bc9-3Bc9-4Bc9-5其 （補(bǔ)充請?zhí)顚懡逃枨髥柧恚议L填寫尊敬的家長您好，請根據(jù)您孩子的具體情況和您對孩子的了解，在相應(yīng)的選項(xiàng)欄目對應(yīng)的□（方框內(nèi)）將加深您對孩子的了解，也對學(xué)校課程和家校合作機(jī)制有所改善。（一）課程 課 您孩子正在接受的課 正在接受的課程是否適合您孩 您孩子下一學(xué)年對下列課程的需求程Ac2-1Ac2-1-1 Ac2-1-2 Ac2-1-3□Ac2-2Ac2-2-1 Ac2-2-2 Ac2-2-3□Ac2-3Ac2-3-1 Ac2-3-2 Ac2-3-3□Ac2-4Ac2-4-1 Ac2-4-2 Ac2-4-3□Ac2-5Ac2-5-1 Ac2-5-2 Ac2-5-3□Ac2-6Ac2-6-1 Ac2-6-2 Ac2-6-3□Ac2-7Ac2-7-1 Ac2-7-2 Ac2-7-3□Ac2-8Ac2-8-1 Ac2-8-2 Ac2-8-3□Ac2-9Ac2-9-1 Ac2-9-2 Ac2-9-3□Ac2-10視力Ac2-10-1是□否 Ac2-10-2很適合□適合□不適合 Ac2-10-3很需要□需要□不需要Ac2-11-Ac2-11-2Ac2-11-3Ac2-12Ac2-12-Ac2-12-2Ac2-12-3Ac2-13基礎(chǔ)學(xué) Ac2-13-1是□否 Ac2-13-2很適合□部分適合□不適合 Ac2-13-3很需要□需要□不需要Ac2-14（上一題選部分適合和不適合的作答）以下基礎(chǔ)學(xué)科中不適合您孩子的學(xué)科有哪些？（多選 □Ac2-15除了以上的這些課程，您孩子還在接受哪些課程？（請?zhí)顚?視功能康復(fù)。視覺追蹤、辨認(rèn)、注視、助視器使用等課程 Ac2-16除了以上的這些課程，您孩子還需要哪些課程？（請?zhí)顚?您孩子正在使用的正在使用的是否適合您孩子 您孩子下一學(xué)年對下列的需求程度Ac2-17基礎(chǔ)學(xué)科Ac2-17-1是□否□ Ac2-17-2很適合□適合□不適合□ Ac2-17-3很需要□需要□不需要□Ac2-18校本Ac2-18-1是□否□ Ac2-18-2很適合□適合□不適合□ Ac2-18-3很需要□需要□不需要□Ac2-19專業(yè)課Ac2-19-1是□否□ Ac2-19-2很適合□適合□不適合□ Ac2-19-3很需要□需要□不需要□Ac2-20課外輔導(dǎo)Ac2-20-1是□否 Ac2-20-2很適合□適合□不適合 Ac2-20-3很需要□需要□不需要□ 您孩子正在接受的課程安 正在接受的課程安排是否適合您孩 您孩子下一學(xué)年對下列課程安排的需求程Ac2-21Ac2-22Ac2-23Ac2-21-1Ac2-22-1Ac2-23-1否否否Ac2-21-2Ac2-22-2Ac2-23-2Ac2-21-3Ac2-22-3Ac2-23-3（二）教育途徑 您孩子正在接受的受教育途 下列教育途徑是否適合您孩 您孩子下一學(xué)年對下列教育途徑的需求程Ac3-1Ac3-1-1否Ac3-1-2Ac3-1-3Ac3-2Ac3-2-1否Ac3-2-2Ac3-2-3Ac3-3Ac3-3-1否Ac3-3-2Ac3-3-3Ac3-4Ac3-4-1否Ac3-4-2Ac3-4-3Ac3-5Ac3-5-1否Ac3-5-2Ac3-5-3Ac3-6Ac3-6-1否Ac3-6-2Ac3-6-3Ac3-7除了以上的這些途徑，您孩子還需要哪些教育途徑？（請?zhí)顚?校本：盲校自主編制的3固定課程：每學(xué)期規(guī)定的課程（體現(xiàn)在課表上 4集體教學(xué)：多個(gè)學(xué)生集中在一起的教 個(gè)別化教學(xué)：針對一個(gè)學(xué)生的教 Ac3-88-18-28-38-48-58-6Ac3-99-19-29-39-49-59-6Ac3-1010-110-210-310-410-510-611-111-211-311-411-6Ac3-1212-112-212-312-412-512-6Ac3-1313-113-213-313-413-513-6Ac3-1414-114-214-314-414-514-6Ac3-1515-115-215-315-415-515-6Ac3-1616-116-216-316-416-516-6Ac3-1717-117-217-317-417-517-6Ac3-1818-118-218-318-418-518-6Ac3-1919-119-219-319-419-519-6Ac3-2020-120-220-320-420-520-6Ac3-2121-121-221-321-421-521-6Ac3-2222-122-222-322-422-522-6Ac3-2323-123-223-323-423-523-6Ac3-2424-124-224-324-424-524-6Ac3-2525-125-225-325-425-525-6Ac3-26除了以上的這些，您孩子還需要哪些專業(yè)人員為他提供教學(xué)？（請?zhí)顚懀ㄈ┙虒W(xué)方法5課外輔導(dǎo)教師、視功能訓(xùn)練師、定向行走訓(xùn)練師、運(yùn)動(dòng)康復(fù)師、言語語言訓(xùn)練師、心理咨詢師、職業(yè)培訓(xùn)師參看課程中的說明。 Ac4-1講授法 Ac4-1-1是□否□ Ac4-1-2很適合□適合□不適合□ Ac4-1-3很需要□需要□不需要□Ac4-2談話（提問）法Ac4-2-1是□否□ Ac4-2-2很適合□適合□不適合□ Ac4-2-3很需要□需要□不需要□Ac4-3練習(xí)法 Ac4-3-1是□否□ Ac4-3-2很適合□適合□不適合□ Ac4-3-3很需要□需要□不需要□Ac4-4實(shí)驗(yàn)法 Ac4-4-1是□否□ Ac4-4-2很適合□適合□不適合□ Ac4-4-3很需要□需要□不需要□Ac4-5直觀教學(xué)法 Ac4-5-1是□否□ Ac4-5-2很適合□適合□不適合□ Ac4-5-3很需要□需要□不需要□Ac4-6聽讀法 Ac4-6-1是□否□ Ac4-6-2很適合□適合□不適合□ Ac4-6-3很需要□需要□不需要□Ac4-7多重感官刺激法Ac4-7-1是□否□ Ac4-7-2很適合□適合□不適合□ Ac4-7-3很需要□需要□不需要□Ac4-8類比推理法 Ac4-8-1是□否□ Ac4-8-2很適合□適合□不適合□ Ac4-8-3很需要□需要□不需要□Ac4-9補(bǔ)償法Ac4-9-1是□否□ Ac4-9-2很適合□適合□不適合□ Ac4-9-3很需要□需要□不需要□Ac4-10除了以上的這些教學(xué)方法，您孩子還需要哪些教學(xué)方法？（請?zhí)顚懀┹o助設(shè)施 您孩子正在使用的教學(xué)輔助設(shè) 下列教學(xué)輔助設(shè)施是否適合您孩 您孩子下一學(xué)年對下列設(shè)施的需求程Ac4-11盲文