泌尿系統(tǒng)疾病澍青醫(yī)專(zhuān)病理學(xué)教研室解剖生理：泌尿系統(tǒng)由腎、輸尿管、膀胱和尿道組成。腎冠狀切面1.腎單位是由腎小球及其相連的腎小管組成。2.腎小球由血管球和腎小囊構(gòu)成。腎小球3.濾過(guò)膜:

內(nèi)皮細(xì)胞

基底膜

臟層上皮排泄—生成尿液、排泄體內(nèi)代謝廢物及毒物。調(diào)節(jié)—水、電解質(zhì)含量和維持酸堿平衡、起到穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境的重要作用。分泌—促紅細(xì)胞生成素－促進(jìn)紅細(xì)胞生成腎素和前列腺素－調(diào)節(jié)血壓腎臟的生理功能第一節(jié)腎小球腎炎

概念：

是一組以腎小球損害為主的變態(tài)反應(yīng)性疾病。分類(lèi)1、原發(fā)性腎小球腎炎原發(fā)于腎臟并主要累及腎小球的獨(dú)立性疾病。2、繼發(fā)性腎小球腎炎由系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。3、遺傳性腎小球腎炎指一組以腎小球改變?yōu)橹鞯倪z傳性家族性腎臟疾病。一、病因及發(fā)病機(jī)制

免疫復(fù)合物是引起腎小球損傷的主要機(jī)制1.循環(huán)免疫復(fù)合物沉積

非腎小球自身抗原或外源性抗原，復(fù)合物沉積部位取決：大小電荷

循環(huán)免疫復(fù)合物沉積非腎小球抗原＋抗體循環(huán)血液中形成免疫復(fù)合物（中等分子量）沉積在腎小球炎癥介質(zhì)腎小球腎炎+腎小球腎炎循環(huán)免疫復(fù)合物沉積機(jī)制示意圖2原位免疫復(fù)合物形成

腎小球基底膜抗原感染基底膜結(jié)構(gòu)改變細(xì)菌與基底膜抗原交叉植入性抗原植入的抗原與腎小球本身成分發(fā)生反應(yīng)而固定于腎小球局部.損傷機(jī)制內(nèi)源性或外源性抗原與相應(yīng)抗體結(jié)合在腎小球部位形成免疫復(fù)合物，在炎癥介質(zhì)的介導(dǎo)下，導(dǎo)致腎小球產(chǎn)生免疫性損傷。31介質(zhì)引起腎小球的損害免疫復(fù)合物沉積本身并不直接引起腎小球損傷，但都可激活各種炎癥介質(zhì)系統(tǒng)，引起腎小球損傷。免疫復(fù)合物補(bǔ)體＋肥大中性粒單核凝血細(xì)胞細(xì)胞細(xì)胞系統(tǒng)炎細(xì)胞浸潤(rùn)溶酶體破裂滲出變質(zhì)增生激肽系統(tǒng)血栓形成纖維素沉積組織胺補(bǔ)體基底膜白細(xì)胞酶白細(xì)胞損傷炎癥介質(zhì)腎小球腎炎免疫損傷機(jī)理白細(xì)胞30二、基本病理變化1.腎小球細(xì)胞增多腎小球系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞增生，伴中性粒細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞及淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腎小球體積增大。2.

基底膜增厚和系膜基質(zhì)增多

基底膜理化性狀改變、通透性增高、代謝轉(zhuǎn)換率降低，可導(dǎo)致血管袢或血管球硬化。3.炎性滲出和壞死

中性粒細(xì)胞等炎細(xì)胞和纖維素滲出，毛細(xì)血管壁可發(fā)生纖維素樣壞死，并可伴血栓形成。4.

玻璃樣變和硬化

沉積的血漿蛋白、增厚的基底膜和增多的系膜基質(zhì)致玻璃樣變。5.腎小管和間質(zhì)的改變

腎小管上皮細(xì)胞可發(fā)生變性。管腔內(nèi)出現(xiàn)由蛋白質(zhì)、細(xì)胞或細(xì)胞碎片凝聚形成的管型。腎間質(zhì)可發(fā)生出血、水腫，并有少量炎細(xì)胞浸潤(rùn)。腎小球發(fā)生玻璃樣變或硬化時(shí)，腎小管可萎縮、消失。間質(zhì)可纖維化。三、臨床表現(xiàn)腎小球腎炎引起不同的臨床表現(xiàn)和體征，包括尿量的改變（少尿、無(wú)尿、多尿或夜尿）、尿性狀的改變（血尿、蛋白尿和管型尿）、水腫和高血壓。臨床表現(xiàn)主要有以下幾種類(lèi)型：1.急性腎炎綜合征起病急，常表現(xiàn)為明顯的血尿、輕至中度蛋白尿，常有水腫和高血壓。嚴(yán)重者出現(xiàn)蛋質(zhì)血癥。2.

快速進(jìn)行性腎炎綜合征起病急，進(jìn)展快。出現(xiàn)水腫、血尿、蛋白尿改變后，迅速發(fā)生少尿或無(wú)尿，伴氮質(zhì)血癥，并發(fā)展為急性腎功能衰竭。3.

腎病綜合征三高一低：（1）大量蛋白尿，3.5g/d；（2）明顯水腫；（3）低蛋白血癥；（4）高脂血癥和脂尿。4.慢性腎炎綜合征終末階段：多尿、夜尿、低比重尿、高血壓、貧血、氮質(zhì)血癥和尿毒癥。

氮質(zhì)血癥：腎小球病變使腎小球?yàn)V過(guò)率下降，引起血尿素氮和血漿肌酐水平增高，此類(lèi)生化改變稱(chēng)為氮質(zhì)血癥。

尿毒癥：發(fā)生于急性或慢性腎功能衰竭晚期，除氮質(zhì)血癥外，還有一系列自體中毒的癥狀和體征。四、腎小球腎炎的病理類(lèi)型

彌漫性累及腎小球（50%）以上；局灶性累及（50%以下）；球性：全部或大部分毛細(xì)血管袢；節(jié)段性：部分毛細(xì)血管袢（不超過(guò)腎小球切面的50%）。（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎

以毛細(xì)血管叢的系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生為主，以A組乙型溶血性鏈球菌感染最為常見(jiàn)，常發(fā)生在感染后1-4周。多見(jiàn)于5-14歲兒童。臨床主要表現(xiàn)為急性腎炎綜合征。

病因與發(fā)病機(jī)制：病原微生物感染為引發(fā)疾病的主要因素。最常見(jiàn)的病原體為A族B型溶血性鏈球菌中的致腎炎菌株（12、4和1型）。腎炎通常在感染1-4周后發(fā)生，此間隔期與抗體形成時(shí)間相符。急性增生性腎炎由免疫復(fù)合物引起，但確切抗原成分尚未闡明。病理變化肉眼：大紅腎或蚤咬腎。鏡下：腎小球腎小管間質(zhì)以毛細(xì)血管叢的系膜細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生為主電鏡：基底膜和臟層上皮細(xì)胞之間有駝峰狀致密物沉積。免疫熒光：顆粒狀。臨床病理聯(lián)系：急性腎炎綜合癥少尿、蛋白尿、血尿、水腫和高血壓等。結(jié)局：（1）多數(shù)痊愈；（2）少數(shù)轉(zhuǎn)為慢性；（3）極少數(shù)轉(zhuǎn)為新月體性腎炎。（二）快速進(jìn)行性腎小球腎炎又稱(chēng)新月體性腎小球腎炎病理學(xué)特征為腎小球壁層上皮細(xì)胞增生，新月體形成。分類(lèi)、病因和發(fā)病機(jī)制免疫學(xué)和病理學(xué)可分為以下三型：I型：抗GBM腎炎?；啄?nèi)IgG和C3的線性沉積II型：為免疫復(fù)合物性腎炎，我國(guó)較常見(jiàn)。免疫熒光檢查顯示顆粒狀熒光。III型：免疫反應(yīng)缺乏型。免疫熒光和電鏡均不能檢查出腎組織內(nèi)抗基底膜抗體或抗原抗體復(fù)合物。病理變化肉眼：雙側(cè)腎臟體積增大，色蒼白，皮質(zhì)表面有點(diǎn)狀出血。切面皮質(zhì)增厚。鏡下：腎小球壁層上皮細(xì)胞增生，新月體形成電鏡：各型均見(jiàn)基底膜缺損、斷裂。免疫熒光：I型為線性熒光，II型為顆粒狀熒光，III型為陰性。臨床病理聯(lián)系：快速進(jìn)行性腎炎綜合癥—先出現(xiàn)血尿，快速出現(xiàn)少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥，晚期發(fā)生腎功能衰竭。結(jié)局：其預(yù)后與新月體性形成的數(shù)目有關(guān)；（1）少于50%預(yù)后較好；（2）50~80%可維持或緩解；（3）80%以上則腎功能不能恢復(fù)。（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎炎類(lèi)型腎小球毛細(xì)血管壁損傷血漿蛋白濾過(guò)增加大量蛋白尿低蛋白血癥血漿膠體滲透壓降低組織間液增多血容量下降、腎小球?yàn)V過(guò)減少，醛固酮和抗利尿激素分泌增加，致水鈉潴留水腫加重。高脂血癥機(jī)制未明：低蛋白血癥刺激肝臟脂蛋白合成，還可能與血液循環(huán)中脂質(zhì)顆粒運(yùn)送和外周脂蛋白的分解障礙有關(guān)。1.膜性腎小球腎炎又稱(chēng)膜性腎病。多見(jiàn)于30-50歲，病變特征為上皮下電子致密沉積物沉積，引起彌漫性毛細(xì)血管壁增厚。

發(fā)病機(jī)制：多認(rèn)為由抗體與內(nèi)源性或植入的腎小球抗原在原位反應(yīng)引起的。自身抗體與腎小球上皮細(xì)胞膜抗原反應(yīng)，在上皮細(xì)胞與基底膜之間形成免疫復(fù)合物。病理變化肉眼：“大白腎”雙側(cè)腎臟對(duì)稱(chēng)性腫大，色蒼白。光鏡：早期腎小球基本正常，以后基底膜彌漫性增厚。銀染色：1.早期基底膜外側(cè)有很多黑色釘突伸向沉積物內(nèi)。2.釘突增大、融合，沉積物被包埋在GBM內(nèi)，使其增厚，沉積物逐漸被溶解，形成“蟲(chóng)蝕狀”空隙?？障稘u被基膜樣物質(zhì)充填。電鏡：上皮細(xì)胞腫脹，足突消失，上皮下有大量電子致密物沉積。免疫熒光：GBM內(nèi)有IgG和補(bǔ)體沉積，為典型的顆粒狀熒光。臨床病理聯(lián)系：腎病綜合癥：由于GBM損傷嚴(yán)重，通透性明顯增高，小分子和大分子蛋白均可濾過(guò)，表現(xiàn)為非選擇性蛋白尿。結(jié)局：少數(shù)預(yù)后較好，多數(shù)病變緩慢進(jìn)展，最后演變成硬化性腎小球腎炎。

2.微小病變性腎小球腎炎又稱(chēng)脂性腎病。多見(jiàn)于2~6歲兒童，病變特點(diǎn)：彌漫性上皮細(xì)胞足突消失。腎小球基本正常，腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)有脂質(zhì)沉積。發(fā)病機(jī)制：其發(fā)生與T細(xì)胞功能異常有關(guān)。T細(xì)胞產(chǎn)生的細(xì)胞因子或細(xì)胞因子樣物質(zhì)作用于上皮細(xì)胞，導(dǎo)致足突消失和蛋白尿形成。nephrin基因的突變可引起具有微小病變性改變的先天性腎病綜合征。病理變化：肉眼：腎臟腫脹，色蒼白，切面腎皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)黃白色的條紋。光鏡：1.腎小球基本正常。2.近曲小管上皮細(xì)胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴，因其對(duì)脂蛋白重吸收引起。。電鏡：腎小球內(nèi)無(wú)致密物沉積，臟層上皮細(xì)胞足突消失。足細(xì)胞的改變經(jīng)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療后可恢復(fù)正常臨床病理聯(lián)系：兒童腎病綜合癥——高度選擇性蛋白尿，蛋白尿的成分主要是小分子的白蛋白。高脂血癥、高度水腫、低蛋白血癥。高度蛋白尿結(jié)局：預(yù)后較好。

3.

局灶性節(jié)段性腎小球硬化病變特點(diǎn)：部分腎小球的部分小葉或毛細(xì)血管袢發(fā)生硬化。發(fā)病機(jī)制：尚不明確。免疫熒光：病變處有IgG和補(bǔ)體沉積。

電鏡：彌漫性臟層上皮細(xì)胞足突消失，并有明顯的上皮細(xì)胞從GBM剝脫現(xiàn)象。

臨床病理聯(lián)系：多為腎病綜合征，少數(shù)表現(xiàn)為蛋白尿。是兒童腎病綜合征常見(jiàn)的原因。

與微小病變性腎小球腎炎鑒別診斷很重要。本病特點(diǎn)：出現(xiàn)血尿和高血壓的比例較高，常出現(xiàn)腎小球?yàn)V過(guò)率降低；蛋白尿常為非選擇性；對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇治療不敏感；免疫熒光顯示硬化的血管球節(jié)段內(nèi)有IgM和C3的沉積。

結(jié)局：多發(fā)展為慢性腎炎。小兒患者預(yù)后較好，成人較差。4.膜增生性腎小球腎炎又常稱(chēng)為系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎。病變特點(diǎn)是腎小球基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多。本病可以原發(fā)，也可以繼發(fā)。原發(fā)性膜增生性腎炎分為I型和II型。發(fā)病機(jī)制：I型通常由循環(huán)免疫復(fù)合物沉積引起，并有補(bǔ)體參與。II型常出現(xiàn)補(bǔ)體替代途徑的激活，50%-60%患者血清C3明顯降低，血清中可有C3腎炎因子。病理變化：光鏡下I型和II型病變相似。腎小球體積增大、細(xì)胞增多。主要為系膜細(xì)胞，有的病例可有浸潤(rùn)的白細(xì)胞和臟層上皮細(xì)胞參與。因細(xì)胞增生和系膜基質(zhì)增多，血管球小葉分隔增寬，呈分葉狀。腎小球基底膜明顯增厚。六胺銀和PAS染色顯示增厚的基膜呈雙軌狀。電鏡：I型內(nèi)皮細(xì)胞下出現(xiàn)電子致密沉積物。II型基膜致密層內(nèi)有大量塊狀高電子密度的沉積物呈帶狀沉積。免疫熒光：I型可見(jiàn)C3顆粒狀沉積，并可出現(xiàn)IgG及C1q和C4等早期補(bǔ)體成分。II型顯示C3沉積，通常無(wú)IgG、C1q和C4。臨床病理聯(lián)系：主要發(fā)生于兒童和青年，多表現(xiàn)為腎病綜合征，也可出現(xiàn)血尿或蛋白尿。結(jié)局：預(yù)后差。II型較I型預(yù)后差。5.系膜增生性腎小球腎炎

病變特點(diǎn)是彌漫性系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)增多。我國(guó)及亞太地區(qū)多見(jiàn)。病因及發(fā)病機(jī)制未明。臨床病理聯(lián)系：多見(jiàn)于青少年，男多于女。臨床表現(xiàn)可以是腎病綜合征，也可以是無(wú)癥狀蛋白尿和（或）血尿或慢性腎炎綜合征。結(jié)局：取決于病變的嚴(yán)重程度。系膜增生性腎小球腎炎（四）IgA腎病本病是反復(fù)發(fā)作的鏡下或肉眼血尿的最常見(jiàn)原因。發(fā)病機(jī)制：未闡明。許多證據(jù)表明，本病與IgA的產(chǎn)生與清除異常有關(guān)。病理變化：組織學(xué)改變差異很大。最常見(jiàn)系膜增生性改變；也可表現(xiàn)為局灶性節(jié)段性增生或硬化性改變；偶可有新月體形成。診斷IgA腎病的必要依據(jù)：免疫熒光檢查顯示系膜區(qū)有IgA或以IgA為主的免疫球蛋白沉積，常伴C3和備解素，也可有少量IgG和IgM。臨床病理聯(lián)系：多發(fā)生于兒童和青年，發(fā)病前常有上呼吸道感染、消化道或泌尿道感染。50%以上病人表現(xiàn)為肉眼血尿，30%-50%病人僅出現(xiàn)鏡下血尿，可伴輕度蛋白尿。血尿通常持續(xù)數(shù)天后消失，每隔數(shù)月復(fù)發(fā)。少數(shù)病人表現(xiàn)為急性腎炎綜合征或腎病綜合征。結(jié)局；發(fā)