手術(shù)室人工(réngōng)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理查房

正安縣人民(rénmín)醫(yī)院：杜鳳鳴第一頁，共35頁。概要手術(shù)(shǒushù)適應(yīng)癥和禁忌癥術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)(shǒushù)配合巡回和洗手注意事項(xiàng)第二頁，共35頁。膝關(guān)節(jié)是一個復(fù)合關(guān)節(jié)。由股骨內(nèi)、外側(cè)髁和脛骨內(nèi)、外側(cè)髁以及髕骨、韌帶、肌肉等構(gòu)成，為人體最大且構(gòu)造最復(fù)雜，損傷(sǔnshāng)機(jī)會亦較多的關(guān)節(jié)。其中最常見的就是骨性關(guān)節(jié)炎。第三頁，共35頁。手術(shù)適應(yīng)證

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)主要用于嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生活活動嚴(yán)重障礙，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著的病例。

包括：

①膝關(guān)節(jié)各種(ɡèzhǒnɡ)炎癥性關(guān)節(jié)炎，②少數(shù)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；

③股骨高位截骨術(shù)失敗后的骨性關(guān)節(jié)炎；

④少數(shù)老年人的髕股關(guān)節(jié)炎；

⑤靜息的感染性關(guān)節(jié)炎(包括結(jié)核)；

⑥少數(shù)原發(fā)性或繼發(fā)性骨軟骨壞死性疾病。第四頁，共35頁。必須強(qiáng)調(diào)的是，人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)并不是一種十全十美的手術(shù)方式，雖然大多數(shù)病人療效滿意，但必須注意適應(yīng)證的選擇，否則肯定會影響療效，有其他手術(shù)適應(yīng)證的病例應(yīng)盡可能避免行人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。雖然老年(lǎonián)人并發(fā)癥較多，但對高齡老年(lǎonián)患者的嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，TKA是比較理想的治療方案。第五頁，共35頁。膝關(guān)節(jié)置換(zhìhuàn)絕對禁忌癥膝關(guān)節(jié)周圍或全身活動性感染膝關(guān)節(jié)伸膝功能喪失不能重建膝關(guān)節(jié)周圍廣泛軟組織損壞不能有效糾正肢體血管病變?nèi)砬闆r差，不能耐受手術(shù)，如嚴(yán)重(yánzhòng)心肺疾病、糖尿病等嚴(yán)重(yánzhòng)骨質(zhì)疏松第六頁，共35頁。病史(bìnɡshǐ)簡介：李世秀，女，64歲，20+年無明顯誘因(yòuyīn)反復(fù)雙側(cè)膝部疼痛，半月前出現(xiàn)疼痛加重現(xiàn)象，左側(cè)膝關(guān)節(jié)較重。查體：雙下肢跛行，T：36.2oC、P：77次/分、R：17次/分、Bp:130/82mmHg，心肺腹未及明顯異常，脊柱四肢發(fā)育正常，雙下肢直腿抬高及加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)陰性，雙膝關(guān)節(jié)明顯畸形，左膝關(guān)節(jié)較重伸曲10—70o，局部無腫脹，周圍皮膚完好。第七頁，共35頁。輔助檢查：我院雙側(cè)膝關(guān)節(jié)DR提示：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎初步診斷：雙側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（左側(cè)(zuǒcè)較重）其余檢查無異常，無明顯禁忌癥擬2020年4月20日行左側(cè)(zuǒcè)膝關(guān)節(jié)人工置換術(shù)第八頁，共35頁。術(shù)前準(zhǔn)備器械敷料物品：大基礎(chǔ)、膝關(guān)節(jié)包，廠家器械（包括動力≥3包）、剖腹洞巾、基礎(chǔ)敷料包、衣服、驅(qū)血帶、棉墊、繃帶、三號加巾備用、3000ml鹽水.器械臺2（最好確保2大）止血帶一次性物品：必備：手套、4#7#線各一、護(hù)皮膜≥2張至少剪開一張20ml、5ml注射器皮針圓針各一盒備用：彈力繃帶、棉墊等需要時由巡回打臺上。消毒液：碘酒（藥杯）酒精(jiǔjīng)（小碗）。個人準(zhǔn)備：手術(shù)人員備護(hù)目鏡。第九頁，共35頁。術(shù)前準(zhǔn)備（本醫(yī)院）：驅(qū)血帶、關(guān)節(jié)(guānjié)包（可用到骨刀、咬骨鉗、可可鉗、皮膚拉鉤等）、2-3個布包、50ml注射器、電刀3-4塊圓刀、尖刀片多包無菌棉墊、消毒紗布、無菌紗布塊無菌繃帶、彈力繃帶、骨蠟手套、吸引器、吸引連接管、1-0可吸收無損傷線、4號線第十頁，共35頁。巡回(xúnhuí)護(hù)士的配合①做好患者的心理護(hù)理，建立好靜脈通道，擺好手術(shù)體位，協(xié)助麻醉醫(yī)生做好麻醉。②調(diào)試好電刀、吸引器、止血帶，并安置妥當(dāng)。③按照無菌要求給病人導(dǎo)尿。④擺好體位準(zhǔn)備配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)區(qū)域的消毒。⑤對好燈光隨時觀察燈光，密切注意病人生命體征。⑥仔細(xì)認(rèn)真填寫手術(shù)護(hù)理記錄單和記賬單，特別是植入材料。隨時給臺上補(bǔ)充一次性用物。手術(shù)做完后與麻醉醫(yī)生一同護(hù)送患者回病房并進(jìn)行床旁交班。

第十一頁，共35頁。手術(shù)體位：平臥位麻醉(mázuì)方式：腰麻消毒范圍：大腿上中斷處至腳尖第十二頁，共35頁。第十三頁，共35頁。洗手護(hù)士(hùshi)的配合消毒、鋪單：遞消毒液，紗布消毒，消毒完后鋪巾驅(qū)血，安放好吸引(xīyǐn)管、電刀并調(diào)試是否完好。止血帶的使用：從患肢下段往上用驅(qū)血帶驅(qū)血后，再將氣囊止血打氣至60Kpa，以利止血。

膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)縱形切口約20cm處，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，距髕骨側(cè)緣0．5cm切開關(guān)節(jié)囊，將髕骨向外側(cè)掀開，顯露整個關(guān)節(jié)，見關(guān)節(jié)滑膜增生，內(nèi)外側(cè)半月板基本消失及股骨內(nèi)外髁關(guān)節(jié)面不平，切除關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜及髕下脂肪墊，內(nèi)外側(cè)殘余破損半月板，前交叉韌帶，保留后交叉韌帶，此時器械護(hù)士應(yīng)及時傳遞刀、有齒鑷、血管鉗,電凝止血和干紗布拭血。第十四頁，共35頁。全膝置換的切骨和安裝：在此過程中大部分是器械師在配合，器械護(hù)士主要(zhǔyào)遞的器械有紗布，齒鑷，可可鉗，咬骨鉗，骨錘，骨臘。器械商應(yīng)及時傳遞電鉆、髓內(nèi)桿、定位。器、切骨模塊、測量導(dǎo)板、脛骨對線器、脛骨針等器械。安裝假體，拆下試模，用脈沖沖洗器、沖洗液沖洗關(guān)節(jié)腔后，首先用骨水泥固定股骨髁，再固定脛骨平臺及襯墊，最后固定髕骨，假體安裝完畢，伸直膝關(guān)節(jié)，用骨水泥固定。注意：在用骨水泥時要及時準(zhǔn)備齒鑷，大刀，可可鉗第十五頁，共35頁。復(fù)位(fùwèi)：待骨水泥固定后，測試膝關(guān)節(jié)活動度和各個方面的穩(wěn)定性，必要時可進(jìn)一步做軟組織松解，再一次徹底沖洗關(guān)節(jié)腔，放松止血帶后止血，放置負(fù)壓引流管。用1-0可吸收線縫合肌層、深筋膜；再次清點(diǎn)敷料、縫針；乙醇棉球消毒切口周圍皮膚，三角針，4#線縫合皮膚；敷料包扎切口。

第十六頁，共35頁。手術(shù)具體步驟：切皮前：協(xié)助(xiézhù)鋪巾、套腿套、護(hù)皮、驅(qū)血、電刀、吸引器、連接器械臺。三方核對第十七頁，共35頁。打開關(guān)節(jié)囊三方核對后、遞皮刀、皮捏、紗布墊。準(zhǔn)備拉鉤(lāɡōu)、鼠齒鉗、彎盤膝正中切口,取內(nèi)側(cè)髕旁入路打開關(guān)節(jié)囊。

徹底切除增生的骨贅,髕骨下脂肪(zhīfáng)墊、半月板及交叉韌帶時。放彎盤接切下組織。第十八頁，共35頁。股骨(gǔgǔ)遠(yuǎn)端截骨暴露膝關(guān)節(jié)股骨(gǔgǔ)開口器開口（下圖）開髓鉆開髓第十九頁，共35頁。股骨(gǔgǔ)遠(yuǎn)端截骨準(zhǔn)備寬骨刀、鼠齒鉗、咬骨鉗備用清理截骨平面、第二十頁，共35頁。股骨修飾保留(bǎoliú)黃金釘，將測量器整體取下，插入之前測量的到的四合一截骨板的橫向槽內(nèi)，并給鐮刀確認(rèn)截骨厚度第二十一頁，共35頁。股骨修飾(xiūshì)準(zhǔn)備擺鋸來復(fù)鋸用擺鋸依次截去虛線(xūxiàn)1：前髁；2：后髁；3：后斜面；4：前斜面第二十二頁，共35頁。股骨修飾取下螺紋(luówén)釘和截骨板準(zhǔn)備寬骨刀、鼠齒鉗、咬骨鉗備用清理截骨平面。留下三角骨咬去軟骨備用取下螺紋(luówén)釘和截骨板第二十三頁，共35頁。脛骨(jìnggǔ)截骨遞脛骨髓外定位器，準(zhǔn)備錘子(chuízi)遞給厚度測量器第二十四頁，共35頁。脛骨截骨待醫(yī)生(yīshēng)調(diào)整好厚度后遞給鐮刀片確認(rèn)截骨平面，確認(rèn)后黃金釘固定，有時先用電鉆開口再打釘。第二十五頁，共35頁。脛骨截骨遞鐮刀確定(quèdìng)用不用微調(diào)鼠齒鉗確定(quèdìng)截骨厚度后遞給擺鋸截去脛骨近端根據(jù)截下脛骨大小準(zhǔn)備相應(yīng)平臺試模備用第二十六頁，共35頁。脛骨截骨準(zhǔn)備寬骨刀、鼠齒鉗、咬骨鉗備用清理截骨平面。股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端截骨完成后，準(zhǔn)備試模確定屈曲(qūqǔ)伸直間隙。第二十七頁，共35頁。測試屈曲(qūqǔ)和伸直間隙安裝股骨試模（注意左右和大小號）；用打擊(dǎjī)器和錘子打緊給一個預(yù)估的“平臺試模”，用“平臺連接手柄”連接，加上合適厚度的“關(guān)節(jié)面試?！钡诙隧摚?5頁。脛骨平臺給一個預(yù)估的“平臺試模”，用“平臺連接手柄”連接，讓醫(yī)生選擇大小(dàxiǎo)合適的平臺用2個“小頭釘”固定第二十九頁，共35頁。脛骨(jìnggǔ)平臺裝入鉆套筒第三十頁，共35頁。脛骨(jìnggǔ)平臺用轉(zhuǎn)頭(zhuǎntóu)沿套筒鉆入反轉(zhuǎn)第三十一頁，共35頁。脛骨(jìnggǔ)平臺選擇(xuǎnzé)跟平臺配套的“脛骨翼”與“連接器”連接（注意大小）連接好后給醫(yī)生，再遞錘子第三十二頁，共35頁。沖洗(chōngxǐ)，準(zhǔn)備骨水泥打入股骨脛骨假體順序假體→打入器→錘子→神經(jīng)剝離子刮去