剖析事故發(fā)生根源切實(shí)改進(jìn)安全管理----鉆井工程總公司2007年事故分析2007年安全管理與監(jiān)督經(jīng)驗(yàn)交流研討會上的報(bào)告2008年1月根據(jù)會議安排，現(xiàn)將總公司2007年發(fā)生的全部工業(yè)生產(chǎn)安全事故做一分析，以期達(dá)到吸取教訓(xùn)、減少事故的目的。一、2007年安全生產(chǎn)指標(biāo)的控制情況二、近年來事故統(tǒng)計(jì)對比分析三、2007年工業(yè)事故特點(diǎn)分析四、2008年安全管理工作中要注意幾個方面的問題主要內(nèi)容一、2007年安全生產(chǎn)

指標(biāo)控制情況其中較大事故2起,一般事故6起,小事故4起，死亡2人，重傷6人，輕傷4人；千人重傷率為0.36，千人死亡率為0.12；2007年工業(yè)事故12起交通事故3起其中較大事故2起,一般事故1起,（其中全部責(zé)任1起，無責(zé)任1起）、一般事故1起（無責(zé)任）,企外死亡2人，輕傷2人，企內(nèi)輕傷1人；千臺車死亡率1.54。（一）2001年-2007年工業(yè)事故的統(tǒng)計(jì)分析類別數(shù)量時間事故總數(shù)死亡重傷輕傷鉆井進(jìn)尺（萬米）百萬米進(jìn)尺負(fù)傷頻率2001年221615192.9511.42002年203126209.38.62003年10047184.15.92004年153510211.87.12005年2601017238.374211.32006年170710358.02784.72007年12264407.23902.4（二）2007年工業(yè)生產(chǎn)事故分類統(tǒng)計(jì)與分析

1、按事故發(fā)生的月份與生產(chǎn)任務(wù)的關(guān)聯(lián)分析月份123456789101112合計(jì)頻次10012311201012百分比%8.3%008.3%16.6%24.9%8.3%8.3%16.6%08.3%0100%

統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析從上圖可以看出：5月至6月份是事故高發(fā)期；僅在這兩個月中發(fā)生的工業(yè)事故就占到總事故起數(shù)的41.5%。月工齡分布受傷人數(shù)百分比0---12541.7%12--24216.7%24--3618.3%36-120216.7%120月以上216.7%合計(jì)12100%2．按受傷人員的人群統(tǒng)計(jì)分析從上統(tǒng)計(jì)可以看出：（一）工齡在0—12個月的員工是事故的多發(fā)人群,占事故受傷總?cè)藬?shù)的41.7%；（二）工齡在120個月以上的員工是事故的另一個多發(fā)人群,占事故受傷總?cè)藬?shù)的16.7%。造成這種現(xiàn)象的主要原因是鉆井作業(yè)現(xiàn)場的關(guān)鍵崗位人員違章操作（這一人群的崗位分布：副隊(duì)長1人、大班司鉆1人、司鉆1人)。統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析4．發(fā)生事故地點(diǎn)分析場地

1起、

泵房

1起，

二層臺

2起，

井口周圍3起，

鉆臺

5起。安裝封井器2起,挖圓井1起發(fā)生5起發(fā)生2起6．鉆井事故與鉆井設(shè)備的關(guān)聯(lián)分析鉆井隊(duì)共發(fā)生事故12起，其中ZJ30L鉆機(jī)發(fā)生事故1次，

ZJ70L鉆機(jī)發(fā)生事故2次，

ZJ40V鉆機(jī)發(fā)生事故4次，

ZJ40LDB鉆機(jī)發(fā)生事故5起。7．按事故類別統(tǒng)計(jì)分析序號類別發(fā)生的頻次百分比序號類別發(fā)生的頻次百分比1物體打擊541.7%4高處墜落18.3%2機(jī)械傷害216.6%5其它傷害216.7%3起重傷害18.3%6坍塌18.3%按照GB6441-1986《企業(yè)職工傷害事故分類》標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)分析，2007年事故造成人員受傷較多的是物體打擊、其它傷害等這兩類事故，分別占事故總數(shù)的35.7%，28.6%。通過統(tǒng)計(jì)分析可以看出，2007年的事故發(fā)生主要集中在起下鉆作業(yè)、其它作業(yè)這兩個環(huán)節(jié)，共占事故總數(shù)的67%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析8．按事故發(fā)生時的項(xiàng)目部統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目部

數(shù)量一項(xiàng)目部二項(xiàng)目部三項(xiàng)目部四項(xiàng)目部五項(xiàng)目部新疆項(xiàng)目部年發(fā)生的總數(shù)(起)104142項(xiàng)目部井隊(duì)數(shù)及專業(yè)公司數(shù)33271620225事故隊(duì)占所占比例%302551840從各項(xiàng)目部工業(yè)事故統(tǒng)計(jì)可以看出，2007年項(xiàng)目部事故發(fā)生的主要集中在新疆項(xiàng)目部和三項(xiàng)、五項(xiàng)，共10起，占事故總數(shù)的83%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析（三）2001年—2007年交通事故統(tǒng)計(jì)分析類別數(shù)量時間事故總數(shù)死亡重傷輕傷車輛總數(shù)千臺車死亡率200152002年1599611727.7200312004年424112061.62005年532711842.52006年442112843.12007年210312850.75從近年統(tǒng)計(jì)結(jié)果看，2001年到2007年交通事故年發(fā)生起數(shù)、千臺車死亡率、輕傷、重傷、死亡的人數(shù)、呈逐年降低的趨勢,2007年交通事故中兩起事故在運(yùn)輸公司。統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析三、2007年工業(yè)事故

特點(diǎn)分析通過以上的分析不難看出今年的事故有以下特點(diǎn)：

一是人體疲勞導(dǎo)致事故的特征明顯，占到了事故總數(shù)的64%。1．從發(fā)生事故的時間段看：發(fā)生在吃飯（10:40-12:50占5起,16:20-16:40左右2起）前后和黎明（4:30-6:00占4起）的事故多。2．從發(fā)生事故工況看：勞動強(qiáng)度大的作業(yè)易發(fā)生事故。起下鉆、搬安拆和下套管發(fā)生事故總數(shù)的64%。40653鉆井隊(duì)二班外鉗工王熙飛接單根中在涂鉛油過程中滑倒、40637鉆井隊(duì)工程二班外鉗工朱瑞華下鉆時在鉆桿盒上仰面滑倒、70561鉆井隊(duì)大班司鉆楊軍秀安裝完封井器后，5:00檢查時從封井器上滑下致傷。

3．從發(fā)生事故月度分析看：4至9月份的6個月中發(fā)生的工業(yè)事故就占到總事故起數(shù)的83%，這幾個月生產(chǎn)任務(wù)連續(xù)保持在48萬米以上。二是圍繞井口為中心的工作仍然是事故高發(fā)區(qū)。有11起事故是從井口鉆臺二層臺占事故總數(shù)的92%。三個層面。三是“一小一老”是事故預(yù)防的重點(diǎn)。1年以內(nèi)的新員工和10年以上的生產(chǎn)骨干是事故易發(fā)人群；新員工無知易發(fā)生事故，30690隊(duì)工程三班內(nèi)鉗工郭成兵檢查鏈條時，未放下觀察孔蓋板，告訴學(xué)徒宋朋明：“我去取工具，你站在那里什么都不要動”，但學(xué)徒工還是忍不住去看時將手指夾傷。老員工“無畏”易發(fā)生事故。7月13日40637隊(duì)工程二班司鉆何嶺用右手放入高壓管線公扣端抬管線（這時坐崗工陳環(huán)成說“不要把手碰了”，便去找撬杠），結(jié)果造成司鉆何嶺中指擠傷。四是ZJ40鉆機(jī)（ZJ40V鉆機(jī)發(fā)生4次，ZJ40LDB發(fā)生事故5起，占64%）是事故預(yù)防的重點(diǎn)。五是發(fā)生物體打擊事故多，仍然反應(yīng)出員工在工作時站位不當(dāng)，未避開物體運(yùn)動方向或離開危險區(qū)。六是由鉆井隊(duì)管理人員直接指揮、安排或工作失職造成的事故多。例如5月5日，40623鉆井隊(duì)在吳平10井卸螺桿中副隊(duì)長王亞寧指揮，大班司鉆李金平操作氣動小絞車，由實(shí)習(xí)技術(shù)員張曉龍等5人拉繩子，造成1人受傷。6月11日40633鉆井隊(duì)副隊(duì)長安排鉆井三班等八人挖圓井，發(fā)生事故時井口周圍還有4人。8月20日40656A鉆井隊(duì)未組織一開驗(yàn)收，主管技術(shù)的副隊(duì)長李升就組織開鉆，發(fā)生事故時井口就有5人卸鉆頭，造成1人受傷。9月5日40588A隊(duì)高空逃生裝置安裝后與二層臺欄桿摩擦，安裝后沒有驗(yàn)收，發(fā)現(xiàn)問題后直接安排。6月15日40595鉆井隊(duì)副隊(duì)長馬祥忠纏在吊環(huán)上纏了3圈，繩頭由朱曉磊拉住，結(jié)果灌漿管線從套管內(nèi)彈出打在了副隊(duì)長馬祥忠的頭部。七是氣井隊(duì)發(fā)生事故占到了事故總起數(shù)的67%，乙級2等鉆井隊(duì)是事故高發(fā)群體。局內(nèi)市場的有9支隊(duì)發(fā)生10起事故，2支隊(duì)在評為甲級隊(duì)后發(fā)生事故，2支評為乙級1等隊(duì)后發(fā)生事故，5支鉆井隊(duì)評為乙級2等隊(duì)后發(fā)生事故。四、2008年安全管理工作中

要注意幾個方面的問題

根據(jù)對2007年事故的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)論，2008年要注意的下面幾個方面的問題。

（一）進(jìn)一步提高本質(zhì)化安全水平。設(shè)備是構(gòu)成生產(chǎn)系統(tǒng)的物質(zhì)系統(tǒng)，由于物質(zhì)系統(tǒng)存在各種危險與有害因素，為事故的發(fā)生提供了物質(zhì)條件。要預(yù)防事故發(fā)生，就必須消除物的危險與有害因素，控制物的不安全狀態(tài)。因此就要求在設(shè)計(jì)、制造階段要加強(qiáng)與制造廠商的溝通和監(jiān)造人員的責(zé)任落實(shí)，盡量避免造成設(shè)備交付使用后，出現(xiàn)諸多的現(xiàn)場無法整改的永久性生產(chǎn)安全隱患；在管理措施上要加強(qiáng)設(shè)備安全操作規(guī)程以及維修安全措施的落實(shí)，始終確保設(shè)備、設(shè)施處在“完好”狀態(tài)。如今年6月15日40595隊(duì)回水不暢發(fā)生的事故，以及9月16日發(fā)生的液氣大鉗傷人事故，40635隊(duì)逃生裝置發(fā)生的事故，就證明了提高設(shè)備本質(zhì)安全的重要性。

沒有護(hù)罩的液氣大鉗有護(hù)罩的液氣大鉗

40635隊(duì)二層臺

二層臺二層臺全景

（二）認(rèn)真抓好新入廠員工和關(guān)鍵崗位人員的安

全教育和培訓(xùn)。

從2007年工業(yè)事故受傷人員月工齡的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出總公司工業(yè)傷害事故發(fā)生多集中在近1年員工（主要是長興員工）和關(guān)鍵崗位人員。對于關(guān)鍵崗位人員鉆井隊(duì)干部要強(qiáng)迫他們進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作訓(xùn)練，強(qiáng)化安全意識的建立，解決安全意識疲勞問題，解決盲目蠻干的目的。對于新入廠員工要從抓技能提高入手，首先解決能力問題。

（三）以人為本，從解決員工疲勞為出發(fā)點(diǎn)，合

理安排生產(chǎn)節(jié)奏和管理節(jié)奏。

從今年發(fā)生的事故看，具有典型生理疲勞特征。為此鉆井隊(duì)一是要在搬家、安裝、起下鉆、下套管和卸鉆具等作業(yè)時合理安排班組工作量，防止過度生理疲勞發(fā)生事故。二是在吃飯前后要主動考慮一些工作量大的崗位體力極限問題，及時起一定數(shù)量鉆具后適當(dāng)安排休息。三是要提高飯菜質(zhì)量，特別是早餐營養(yǎng)問題。四是督促職工按時做息。項(xiàng)目部要利用好每年一個星期的啟動收心教育，每口井（井組）開鉆驗(yàn)收、打開油氣層驗(yàn)收和每三個月一次的達(dá)標(biāo)考核時機(jī)進(jìn)行全面系統(tǒng)的檢查，發(fā)揮職能部門的合力作用，減少單獨(dú)下鉆井隊(duì)的次數(shù)，給鉆井隊(duì)干部和職工一個修生養(yǎng)息的調(diào)整時間。

（四）繼續(xù)落實(shí)后進(jìn)隊(duì)幫促措施，帶動隊(duì)伍整體

管理水平，減少之間的差距。對每次考核在乙級2等隊(duì)以下的鉆井隊(duì)，項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)要繼續(xù)實(shí)行承包辦法，定出幫促計(jì)劃和目標(biāo)，發(fā)生事故要與項(xiàng)目部領(lǐng)導(dǎo)的年終兌現(xiàn)和業(yè)績掛鉤。

（五）加強(qiáng)大型作業(yè)及特殊作業(yè)期間的安全措施的

落實(shí)。