抗菌藥物臨床應用(yìngyòng)指導原則

2015版簡介黃岡市中心醫(yī)院張美祥2015.9第一頁，共53頁。2015年抗菌藥物臨床應用管理新要求《2004版抗菌藥物臨床應用指導原則》背景(bèijǐng)2004-2015年抗菌藥物臨床應用管理大事件《2015版抗菌藥物臨床應用指導原則》簡介黃岡市中心醫(yī)院第二頁，共53頁。關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床(línchuánɡ)應用管理工作的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號2015年8月27日要點：一、嚴格落實抗菌藥物臨床應用管理有關(guān)法規(guī)要求二、加強抗菌藥物臨床應用的綜合管理三、切實作好抗菌藥物處方點評工作四、完善抗菌藥物合理應用技術(shù)(jìshù)支撐體系五、開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和細菌耐藥監(jiān)測六、加大檢查指導和公示力度黃岡市中心醫(yī)院第三頁，共53頁。4抗菌藥物臨床應用管理評價(píngjià)指標及要求序號指標公式（或釋義）要求

三級綜合醫(yī)院二級綜合醫(yī)院口腔醫(yī)院腫瘤醫(yī)院兒童醫(yī)院精神病醫(yī)院婦產(chǎn)醫(yī)院（婦幼保健院）1抗菌藥物品種、品規(guī)數(shù)量要求抗菌藥物品種數(shù)=本醫(yī)療機構(gòu)藥品采購目錄中抗菌藥物品種數(shù),復方磺胺甲噁唑(磺胺甲噁唑與甲氧芐啶，SMZ/TMP）、呋喃妥因、青霉素G、芐星青霉素、5-氟胞嘧啶可不計在品種數(shù)內(nèi)≤50≤35≤35≤35≤50≤10≤40同一通用名稱抗菌藥物注射劑型≤2種，具有相似或相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購口服劑型≤2種，具有相似或相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購頭霉素類抗菌藥物品規(guī)≤2個三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物品規(guī)口服劑型≤5個注射劑型≤8個碳氫霉烯類抗菌藥物注射劑型品規(guī)≤3個氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型品規(guī)≤4個氟喹諾酮類抗菌藥物注射劑型品規(guī)≤4個深部抗真菌類藥物品種≤5個第四頁，共53頁。5注：同期收治患者人天數(shù)(tiānshù)＝同期出院患者人數(shù)2特殊使用級抗菌藥物使用量占比3抗菌藥物使用率門診患者抗菌藥物使用率≤20%≤20%≤20%≤10%≤25%≤5%≤20%急診患者抗菌藥物使用率≤40%≤40%≤50%≤10%≤50%≤10%≤20%住院患者抗菌藥物使用率≤60%≤60%≤70%≤40%≤60%≤5%≤60%4住院患者抗菌藥物使用強度同期出院患者平均住院天數(shù)≤40DDDs≤40DDDs≤40DDDs≤30DDDs≤20DDDs（按照成人規(guī)定日劑量標準計算）≤5DDDs≤40DDDs

第五頁，共53頁?？咕幬锱R床應用管理(guǎnlǐ)評價指標5I類切口手術(shù)患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，原則上不聯(lián)合預防使用抗菌藥物。其中，腹股溝疝修補術(shù)（包括補片修補術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預防使用抗菌藥物6I類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物合理情況（Ⅰ類切口手術(shù)預防用抗菌藥物療程≤24小時的百分率、Ⅰ類切口手術(shù)預防用抗菌藥物時機合理率、Ⅰ類切口手術(shù)預防用抗菌藥物品種選擇合理率）7住院(zhùyuàn)患者抗菌藥物靜脈輸液占比8靜脈輸液使用率（門診患者靜脈輸液使用率、急診患者靜脈輸液使用率、住院(zhùyuàn)患者靜脈輸液使用率）黃岡市中心醫(yī)院第六頁，共53頁?？咕幬锱R床(línchuánɡ)應用管理評價指標9住院患者靜脈輸液平均每床日使用袋（瓶）數(shù)10接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率【接受抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標本）送檢率、接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物（合格標本）送檢率、住院用特殊使用級抗菌藥物患者病原學（合格標本）檢查百分率】11處方(chǔfāng)點評（每月接受處方(chǔfāng)點評的醫(yī)師比例、每位接受處方(chǔfāng)點評醫(yī)師被點評處方(chǔfāng)（醫(yī)囑）數(shù)量）黃岡市中心醫(yī)院第七頁，共53頁。2015年抗菌藥物臨床應用(yìngyòng)管理新要求《2004版抗菌藥物臨床應用(yìngyòng)指導原則》背景2004-2015年抗菌藥物臨床應用(yìngyòng)管理大事件《2015版抗菌藥物臨床應用(yìngyòng)指導原則》簡介黃岡市中心醫(yī)院第八頁，共53頁。第九頁，共53頁。第十頁，共53頁?？咕幬锱R床應用缺乏明確用藥指征抗菌藥物知識更新不足過份依賴抗菌藥物使用不重視病原學檢查，缺乏應用的目的性農(nóng)業(yè)與畜牧業(yè)抗菌藥物濫用原因(yuányīn)：抗菌藥物品種多---仿制藥非常多，質(zhì)量層次不齊；臨床分科過細，知識更新不足；媒體宣傳夸大其詞對民眾的影響；市場處方藥銷售未加限制；藥物臨床應用指導原則的執(zhí)行與實施不足；商業(yè)因素；非人用抗菌藥物應用過多等等黃岡市中心醫(yī)院肖永紅，《抗菌藥物臨床應用指導原則(yuánzé)》實施中相關(guān)問題，醫(yī)藥導報2008.1第十一頁，共53頁。2015年抗菌藥物臨床應用管理新要求《2004版抗菌藥物臨床應用指導原則》背景(bèijǐng)2004-2015年抗菌藥物臨床應用管理大事件《2015版抗菌藥物臨床應用指導原則》簡介黃岡市中心醫(yī)院第十二頁，共53頁?？咕幬锱R床應用(yìngyòng)指導原則（2004年版）衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應用(yìngyòng)管理有關(guān)問題的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號抗菌藥物臨床應用(yìngyòng)管理辦法(2012年5月8日）抗菌藥物臨床應用(yìngyòng)專項整治（2011-2013-2014）細菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)及抗菌藥物臨床應用(yìngyòng)監(jiān)測網(wǎng)（2005年建立并逐步覆蓋）抗菌藥物臨床應用(yìngyòng)指導原則（2015年版）新一輪的抗菌藥物臨床應用(yìngyòng)管理由此而起黃岡市中心醫(yī)院第十三頁，共53頁?？咕幬锱R床(línchuánɡ)應用專項整治自2011年至2013年三年的抗菌藥物臨床應用專項整治解決了部分問題：制定并實施了《抗菌藥物臨床應用管理辦法》層層建立管理體系及醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)支撐體系建立明確的質(zhì)量管理指標兩網(wǎng)監(jiān)測(jiāncè)提供了大數(shù)據(jù)，推崇循證醫(yī)學研究廣泛進行合理用藥培訓給予臨床藥師融于醫(yī)療團隊的歷史機遇各項控制指標明顯下降，抗菌藥物臨床合理應用明顯有較大的提升黃岡市中心醫(yī)院第十四頁，共53頁?？咕幬锱R床應用(yìngyòng)專項整治目前仍然存在：長效機制未建立，管理工作不夠精細綜合管理措施不足：部分不合理使用抗菌藥物現(xiàn)象仍然存在，培訓工作未成為日常工作等抗菌藥物臨床應用干預措施效果不足技術(shù)支撐體系：感染科學科建設(shè)及感染醫(yī)師培養(yǎng)，臨床微生物室建設(shè)與人員培養(yǎng)，抗感染臨床藥師培養(yǎng)，信息系統(tǒng)建設(shè)不足體制與政策影響(yǐngxiǎng)集中在圍手術(shù)期用藥的規(guī)范性上存在較多問題黃岡市中心醫(yī)院第十五頁，共53頁。2015年抗菌藥物(yàowù)臨床應用管理新要求《2004版抗菌藥物(yàowù)臨床應用指導原則》背景2004-2015年抗菌藥物(yàowù)臨床應用管理大事件《2015版抗菌藥物(yàowù)臨床應用指導原則》簡介黃岡市中心醫(yī)院第十六頁，共53頁?？咕幬锱R床應用指導原則（2004版）衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號前言第一部分抗菌藥物臨床應用的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應用的管理第三部分各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分各類細菌性感染(gǎnrǎn)的治療原則及病原治療由中華醫(yī)學會會同中華醫(yī)院管理學藥事管理專業(yè)委員會和中國藥學會醫(yī)院藥學專業(yè)委員會組織有關(guān)專家制訂。

黃岡市中心醫(yī)院第十七頁，共53頁。15年版抗菌藥物臨床(línchuánɡ)應用指導原則關(guān)于印發(fā)抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）的通知國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕43號2015.8.272004年，國家衛(wèi)生計生行政部門、中醫(yī)藥管理和總后勤部衛(wèi)生部發(fā)布實施了《抗菌藥物臨床應用指導原則》，對規(guī)范抗菌藥物臨床應用起到了積極作用，得到了行業(yè)的廣泛認可。近年來的監(jiān)測顯示，我國各感染性疾病的致病原組成與耐藥性發(fā)生了變化(biànhuà)。為此，我們成立了以鐘南山院士為組長的修訂工作組，根據(jù)細菌耐藥變化(biànhuà)趨勢和相關(guān)學科發(fā)展情況，經(jīng)深入研究并廣泛征求意見,形成了《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》。

黃岡市中心醫(yī)院第十八頁，共53頁。15年版抗菌藥物(yàowù)臨床應用指導原則主要內(nèi)容

（一）抗菌藥物臨床應用的基本原則。包括抗菌藥物應用指征、預防用藥原則、治療方案的確定等。

（二）抗菌藥物臨床應用管理。包括醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立抗菌藥物管理工作組、建設(shè)抗菌藥物臨床應用管理專業(yè)技術(shù)團隊、制定抗菌藥物供應目錄和處方集、制訂感染性疾病(jíbìng)診治指南、開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測等工作的具體要求。

（三）各類抗菌藥物的適應證和注意事項。對抗菌藥物的適應癥、注意事項進行分類闡述。

（四）各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則。包括人體各器官、各部位細菌感染性疾病(jíbìng)的病因、病理學分析、治療原則和病原治療的藥物選擇、療程和用法用量等。黃岡市中心醫(yī)院第十九頁，共53頁。第一部分抗菌藥物臨床應用(yìngyòng)的基本原則第二部分抗菌藥物臨床應用(yìngyòng)管理第三部分各類抗菌藥物的適應證和注意事項第四部分各類細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則抗菌藥物臨床應用指導(zhǐdǎo)原則（2015版）

黃岡市中心醫(yī)院第二十頁，共53頁。21主要變化在第一部分、第二部分。名詞變化：部分04版鏈球菌感染明確為A組或B組鏈球菌感染；血流感染；侵襲性真菌病等；抗生素變?yōu)榭咕幬?yàowù)第三部分：近年來上市并在臨床中大量應用的抗菌藥物(yàowù)品種納入15年版指導原則中如頭霉素類、青霉烯類、單環(huán)β內(nèi)酰胺類、氧頭孢烯類、甘氨酰環(huán)素類、糖肽類、多粘菌素類、環(huán)脂肽類、惡唑烷酮類、抗真菌藥物(yàowù)中增加伏立康唑、泊沙康唑、棘白菌素類、制霉菌素；去掉抗麻風分枝桿菌藥第四部分：增加下列細菌性感染的經(jīng)驗性抗菌治療原則、慢性支氣管炎急性發(fā)作并入慢性阻塞性肺疾病急性加重、深部真菌病變?yōu)椤扒忠u性真菌病”、增加了“中性粒細胞缺乏伴發(fā)熱”、敗血癥變?yōu)椤把鞲腥尽币韵聦⒌谝徊糠至信e作為講述重點！2015版與2004版《抗菌藥物臨床(línchuánɡ)應用指導原則》主要的變化黃岡市中心醫(yī)院第二十一頁，共53頁。22一表讀懂：臨床抗菌藥物(yàowù)原則新舊版對比第二十二頁，共53頁。一、抗菌藥物治療性應用的基本(jīběn)原則抗菌藥物(yàowù)的經(jīng)驗治療（增加）細菌性感染(gǎnrǎn)取標本培養(yǎng)無法取標本經(jīng)驗治療陽性結(jié)果治療反應陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場所既往抗菌藥用藥史及其治療反應當?shù)丶毦退幮员O(jiān)測數(shù)據(jù)第二十三頁，共53頁。一、抗菌藥物治療性應用(yìngyòng)的基本原則品種選擇有病原學檢查結(jié)果：盡可能(kěnéng)選擇針對性強、窄譜、安全、價格適當?shù)目咕幬?。?jīng)驗治療者：根據(jù)可能(kěnéng)的病原菌及當?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物。黃岡市中心醫(yī)院第二十四頁，共53頁。一、抗菌藥物治療(zhìliáo)性應用的基本原則給藥途徑對于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應予口服治療。僅在下列情況下可先予以(yǔyǐ)注射給藥：不能口服或不能耐受口服病情影響口服吸收抗菌譜合適但無口服劑型需迅速達到高藥物濃度感染嚴重、病情進展迅速，需緊急治療患者對口服治療的依從性差黃岡市中心醫(yī)院第二十五頁，共53頁。二、抗菌藥物預防性應用(yìngyòng)的基本原則㈠非手術(shù)患者(huànzhě)抗菌藥物的預防性應用原則用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群；適應證和藥物選擇應基于循證醫(yī)學證據(jù)；預防針對一種或二種最可能細菌，不宜盲目選用廣譜或多藥聯(lián)合預防多種細菌多部位感染；限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生的感染；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥物預防效果有限，應權(quán)衡利弊決定是否預防用藥；以下情況原則上不應預防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應用腎上腺皮質(zhì)激素等患者(huànzhě)；留置導尿管、留置深靜脈導管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者(huànzhě)。黃岡市中心醫(yī)院第二十六頁，共53頁。二、抗菌藥物(yàowù)預防性應用的基本原則㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用附錄1抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定(tèdìng)感染中的應用預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇風濕熱復發(fā)①風濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎

心內(nèi)膜炎高?；颊撸诮邮苎揽苹蚩谇徊僮髑鞍⒛髁只虬逼S西林青霉素過敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎流腦流行時①托兒所、部隊、學校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎

①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對象未接種疫苗時，應對入托對象和全部工作人員預防用藥利福平(孕婦不用)黃岡市中心醫(yī)院第二十七頁，共53頁。二、抗菌藥物預防性應用的基本(jīběn)原則預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇脾切除后菌血癥

①脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價腦膜炎奈瑟菌疫苗

﹤5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，至少1年②患鐮狀細胞貧血和地中海貧血兒童(功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗﹤5歲：每日青霉素V口服，直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素㈠非手術(shù)患者抗菌藥物(yàowù)的預防性應用附錄1抗菌藥物(yàowù)在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用黃岡市中心醫(yī)院第二十八頁，共53頁。二、抗菌藥物預防性應用(yìngyòng)的基本原則預防感染種類抗菌預防用藥對象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎

每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢菌病

①艾滋病患者CD4細胞計數(shù)＜200/mm3者②造血干細胞移植及實體器官移植受者SMZ/TMP百日咳

與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險性：克林霉素或紅霉素㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預防(yùfáng)性應用附錄1抗菌藥物在預防(yùfáng)非手術(shù)患者某些特定感染中的應用黃岡市中心醫(yī)院第二十九頁，共53頁。二、抗菌藥物預防性應用的基本(jīběn)原則實驗室相關(guān)感染實驗室暴露于布魯菌高危者(接觸量多)多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少)每周2次血清試驗，轉(zhuǎn)陽時開始用藥，方案同上妊娠婦女SMZ

/

TMP±利福平實驗室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ

/

TMP嚴重中性粒細胞缺乏（

≤0.1×109/L）持續(xù)時間超過7天的高?；颊吆蛯嶓w器官移植及造血干細胞移植的患者，在某些情況(qíngkuàng)下也有預防用抗菌藥的指征。㈠非手術(shù)患者抗菌藥物的預防性應用(yìngyòng)附錄1抗菌藥物在預防非手術(shù)患者某些特定感染中的應用(yìngyòng)黃岡市中心醫(yī)院第三十頁，共53頁。二、抗菌藥物預防性應用的基本(jīběn)原則㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用預防用藥目的-----預防手術(shù)部位感染包括淺表切口感染、深部切口感染和手術(shù)所涉及的器官/腔隙感染不包括與手術(shù)無直接關(guān)系的、術(shù)后可能(kěnéng)發(fā)生的其他部位感染黃岡市中心醫(yī)院第三十一頁，共53頁。二、抗菌藥物預防性應用(yìngyòng)的基本原則圍手術(shù)(shǒushù)期預防用藥原則感染發(fā)生機會、后果嚴重程度預防效果循證醫(yī)學(yīxué)證據(jù)對細菌耐藥性的影響經(jīng)濟學評估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機會和程度可能的污染細菌種類手術(shù)持續(xù)時間不用用抗菌藥物預防不能代替無菌操作！抗菌藥物預防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預防措施！黃岡市中心醫(yī)院㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用第三十二頁，共53頁。二、抗菌藥物預防性應用(yìngyòng)的基本原則手術(shù)(shǒushù)切口類別切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）

手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）

上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）

造成手術(shù)部位嚴重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時擴創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)黃岡市中心醫(yī)院㈡圍手術(shù)(shǒushù)期抗菌藥物的預防性應用第三十三頁，共53頁。二、抗菌藥物(yàowù)預防性應用的基本原則㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用預防用藥適應證清潔手術(shù)（Ⅰ類切口）：手術(shù)部位無污染，通常不需預防用抗菌藥物。但在下列情況時可考慮預防用藥：①手術(shù)范圍大、手術(shù)時間長、污染機會增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生(fāshēng)感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等；③異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；④有感染高危因素如高齡、糖尿病、免疫功能低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。黃岡市中心醫(yī)院第三十四頁，共53頁。二、抗菌藥物(yàowù)預防性應用的基本原則㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用預防用藥適應證清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類切口(qiēkǒu)）：手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)部位引致感染，需預防用抗菌藥物。污染手術(shù)（Ⅲ類切口(qiēkǒu)）：已造成手術(shù)部位嚴重污染，需預防用抗菌藥物。治療性用藥污穢-感染手術(shù)（Ⅳ類切口(qiēkǒu)）：在手術(shù)前即已開始治療性應用抗菌藥物，術(shù)中、術(shù)后繼續(xù)，不屬預防應用范疇。黃岡市中心醫(yī)院第三十五頁，共53頁。二、抗菌藥物預防性應用的基本(jīběn)原則㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用抗菌藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)具體情況綜合考慮選用有效、針對性強、安全、使用方便、價格適當?shù)钠贩N盡量(jǐnliàng)選擇單一抗菌藥物預防用藥，避免不必要的聯(lián)合使用頭孢過敏者：G+菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素或克林霉素；G-桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類針對MARS選用萬古霉素預防感染時，應嚴格控制用藥持續(xù)時間不應隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預防用藥嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥黃岡市中心醫(yī)院第三十六頁，共53頁。二、抗菌藥物預防性應用(yìngyòng)的基本原則㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用給藥方案給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。給藥時機：靜脈輸注應在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時內(nèi)或麻醉(mázuì)開始時給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時間，在手術(shù)前1～2小時開始給藥黃岡市中心醫(yī)院第三十七頁，共53頁。二、抗菌藥物預防性應用的基本(jīběn)原則㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用(yìngyòng)給藥方案維持時間：覆蓋時間包括手術(shù)全過程手術(shù)時間較短（＜2小時）的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時間＞3小時或超過所用藥物半衰期2倍以上，或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應追加一次。清潔手術(shù)預防用藥不超過24小時，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預防用藥時間亦為24小時，污染手術(shù)必要時延長至48小時。延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48小時(xiǎoshí)，耐藥菌感染機會增加。黃岡市中心醫(yī)院第三十八頁，共53頁。二、抗菌藥物預防性應用的基本(jīběn)原則常見圍手術(shù)期預防用抗菌藥物的品種(pǐnzhǒng)選擇神經(jīng)外科手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）

Ⅰ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]㈡圍手術(shù)期抗菌藥物(yàowù)的預防性應用黃岡市中心醫(yī)院第三十九頁，共53頁。二、抗菌藥物(yàowù)預防性應用的基本原則手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(shù)(腹主動脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科㈡圍手術(shù)期抗菌藥物(yàowù)的預防性應用黃岡市中心醫(yī)院第四十頁，共53頁。二、抗菌藥物預防性應用的基本(jīběn)原則手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素

[3]

±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑普外科㈡圍手術(shù)期抗菌藥物(yàowù)的預防性應用黃岡市中心醫(yī)院第四十一頁，共53頁。二、抗菌藥物(yàowù)預防性應用的基本原則手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ骨科(ɡǔkē)㈡圍手術(shù)(shǒushù)期抗菌藥物的預防性應用黃岡市中心醫(yī)院第四十二頁，共53頁。二、抗菌藥物(yàowù)預防性應用的基本原則手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]眼、耳鼻喉、口腔科㈡圍手術(shù)(shǒushù)期抗菌藥物的預防性應用黃岡市中心醫(yī)院第四十三頁，共53頁。二、抗菌藥物預防性應用(yìngyòng)的基本原則手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：進入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)

Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素泌尿外科㈡圍手術(shù)(shǒushù)期抗菌藥物的預防性應用黃岡市中心醫(yī)院第四十四頁，共53頁。二、抗菌藥物預防性應用(yìngyòng)的基本原則手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會陰撕裂修補術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑婦產(chǎn)科㈡圍手術(shù)(shǒushù)期抗菌藥物的預防性應用黃岡市中心醫(yī)院第四十五頁，共53頁。二、抗菌藥物預防性應用(yìngyòng)的基本原則㈡圍手術(shù)期抗菌藥物的預防性應用圖標注解：[1]所有清潔手術(shù)通常不需要預防用藥，僅在有前述特定指征時使用。[2]胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑。。[3]有循證醫(yī)學證據(jù)的第一代頭孢菌素(tóubāojūnsù)主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素(tóubāojūnsù)主要為頭孢呋辛。[4]我國大腸埃希菌對氟喹諾酮類耐藥率高，預防應用需嚴加限制。[5]表中“±”是指兩種及兩種以上藥物可聯(lián)合應用，或可不聯(lián)合應用。黃岡市中心醫(yī)院第四十六頁，共53頁。二、抗菌藥物預防性應用的基本(jīběn)原則特殊診療操作中抗菌藥物(yàowù)預防應用的建議診療操作名稱預防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預防用藥。對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導管或?qū)Ч芮食^24小時者，則應預防用藥第一代頭孢菌素主動脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素下腔靜脈濾器植入術(shù)不推薦預防用藥先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素（三）侵入性診療(zhěnliáo)操作抗菌藥物預防應用黃岡市中心醫(yī)院第四十七頁，共53頁。二、抗菌藥物(yàowù)預防性應用的基本原則診療操作名稱預防