急診科醫(yī)師的臨床思維

張利群

臨床思維是醫(yī)師在診治病人過程中采集、分析和歸納相關(guān)信息，做出判斷和決定的過程。一般診治程序詢問病史體格檢查必要的輔助檢查排除其它疾病診斷給予醫(yī)療干預(yù)一般而言，急診科醫(yī)師和其它?？漆t(yī)師一樣，通過詢問病史，體格檢查和必要的輔助檢查，排除其它疾病后得出診斷，再?zèng)Q定給予醫(yī)療干預(yù)（藥物或非藥物）。

但是，由于急診病人的某些特點(diǎn)，要求醫(yī)師的思維過程要進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整。急診病人的某些特點(diǎn)

1處于疾病的早期階段，不確定因素多；2危重病人在做出明確診斷前就要給予醫(yī)療干預(yù)；3來診病人常以某種癥狀或體征為主導(dǎo)，而不是以某種病為主導(dǎo)；4病情輕重相差甚大，從傷風(fēng)感冒到心跳呼吸驟停；5病人和家屬對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值高。

根據(jù)病人的這些特點(diǎn)，我們可以采用自我提問的方式，按以下過程進(jìn)行思考。

1病人死亡的可能性有多大？

2是否需要立即采取穩(wěn)定病情或緩解癥狀的

干預(yù)措施？

3最可能的病因是什么？

4除了這個(gè)原因，還有沒有別的可能？

5哪些輔助檢查是必需的？

6病人到急診科后，病情發(fā)生了什么變化？

7往哪里分流作進(jìn)一步的診治？

8病人和家屬理解和同意我們的做法嗎？

問題1：

病人死亡的可能性有多大？

雖然絕大多數(shù)急診病人不是危重病患者，但在應(yīng)診之處就憑表象主觀地認(rèn)為“沒什么大問題”是草率和危險(xiǎn)的。由此將病人分為3類：

a．高度可能性—即危重（critical）病人，必須立即給予醫(yī)療干預(yù)。b．中度可能性—即一般急癥（emergent）病人，占急診大多數(shù)，短時(shí)間內(nèi)沒有生命危險(xiǎn)，但不可掉以輕心。c．低度可能性—即非急癥（non-urgent）病人，病情穩(wěn)定，可以稍緩處理。

問題2：

是否需要立即采取穩(wěn)定病情或

緩解癥狀的干預(yù)措施？

在做出明確診斷前就給予對癥治療，這是急診科醫(yī)師有別于其它?？漆t(yī)師之處。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，氣促的病人先給氧，燥狂的病人先鎮(zhèn)靜，休克的病人先補(bǔ)液，懷疑骨折的病人先固定等，有人稱之為“先開槍，后瞄準(zhǔn)”。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師常在看到病人的第一眼就會(huì)做出相關(guān)的決定，但在思維時(shí)要反復(fù)問自己：

a．這些措施是否對病人最有利（利大于弊）？

b．這些干預(yù)是一次性還是反復(fù)多次，維持到何時(shí)？

c．如果干預(yù)是錯(cuò)的，怎么辦？

問題3：

最可能的病因是什么？

分析病人的主訴、現(xiàn)病史和過去史、初步的檢查結(jié)果，結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)進(jìn)行思考，遵循“先常見病多發(fā)病，后少見病罕見病”和“盡量用一個(gè)病解釋”的診斷學(xué)思路，根據(jù)急診疾病譜特點(diǎn)區(qū)分為3類：a．創(chuàng)傷性急癥（traumaemergencies）：由各種創(chuàng)傷因子造成的急癥。b．內(nèi)科性急癥（medicalemergencies）：呼吸、心血管、神經(jīng)、消化、內(nèi)分泌、泌尿、血液系統(tǒng)的非創(chuàng)傷急癥，急性中毒、過敏性疾病和傳染性疾病所致的急癥。c．特殊的急癥（specialemergencies）：兒科、婦產(chǎn)科和眼科、耳鼻咽喉科、皮膚科等?？频募卑Y。

問題4：

除了這個(gè)原因，

還有沒有別的可能？

這是鑒別診斷的思維過程。急診病人常以癥狀和體征就醫(yī)，如發(fā)熱和腹痛是急診科最常見的兩個(gè)癥狀，背后的病因五花八門。醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)可能很快會(huì)作出傾向性的診斷，比如認(rèn)為這是由于急性胃腸炎導(dǎo)致的腹痛。但是你還要考慮能否排除胃腸穿孔、膽道疾病或?qū)m外孕破裂？醫(yī)師應(yīng)自問：

a．這是唯一的病因嗎？b．其它病因的可能性有多大，如何排除？c．請哪些專科醫(yī)師幫助我？

問題5：

哪些輔助檢查是必需的？

急診科常用的輔助檢查包括血液項(xiàng)目（常規(guī)、生化、酶等）、心電圖和X線平片，進(jìn)一步的檢查有超聲、CT和核素等。比較普遍的現(xiàn)象是醫(yī)師過分依賴輔助檢查的結(jié)果，相對忽略病史采集和體格檢查。輔助檢查需要一定的時(shí)間，檢查過程中還有病情突變的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)師在決定作某項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)自問：

a．這項(xiàng)檢查對病人的診斷和鑒別是必要的嗎？b．如果檢查過程中病情惡化，怎么辦？c．如果檢查結(jié)果是陰性，怎么辦？

問題6：

病人到急診科后，

病情發(fā)生了什么變化？

急診病人處于疾病的早期，但往往不是極期，病情變數(shù)很大，可能向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，也可能想惡化的趨勢演變。在我們做出初步的診斷和相應(yīng)的干預(yù)后數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)，不要忘記作再次評估（re-assessment），以驗(yàn)證診斷是否正確，處理是否得當(dāng)，以及病人對治療的反應(yīng)如何。因此，急診觀察區(qū)（病房）是非常重要、不容忽視的診療場所。醫(yī)師和護(hù)士共同進(jìn)行評估并認(rèn)真書寫記錄。醫(yī)師應(yīng)考慮：

a．病情穩(wěn)定（stable）還是不穩(wěn)定（unstable）？b．病人對干預(yù)措施（藥物或非藥物）反應(yīng)如何，有無副作用？c．是否需要增加其它干預(yù)措施？

問題7：

往哪里分流作進(jìn)一步的診治？

一般情況下，病人在急診科的診治只是一個(gè)階段，之后就要考慮下一步的去向，包括：取藥后回家繼續(xù)治療；到輸液中心進(jìn)行靜脈給藥治療；急診觀察區(qū)留觀；收入住院部相關(guān)病區(qū)或ICU；直接進(jìn)入手術(shù)室或介入治療室。

盡早做出病人去向的選擇可使病人及時(shí)得到其它?？频膸椭?，使病人更早獲得針對病因的處置，提高救治的成功率。雖然在目前的醫(yī)療體制下醫(yī)師往往還要考慮病人的經(jīng)濟(jì)能力和其它社會(huì)因素，但從病情的角度醫(yī)師應(yīng)該提出并回答：

a．病人有否緊急手術(shù)或介入治療的指征？b．住院治療是否對病人更有利？c．病人在急診科的時(shí)間是否太長了？

問題8：

病人和家屬

理解和同意我們的做法嗎？

這是一個(gè)醫(yī)患溝通的問題。有時(shí)醫(yī)師抱怨說，我們辛辛苦苦搶救病人，最后得不到感謝，反而還被投訴。這種現(xiàn)象既反映出社會(huì)對急診急救工作的專業(yè)特點(diǎn)應(yīng)有更多的理解和寬容，也要求我們檢討自己工作中的疏忽和缺陷。

由于患方對緩解癥狀和穩(wěn)定病情的期望值較高，在救治的短時(shí)間里醫(yī)患之間又往往難以建立彼此的信任，如果溝通不足，就容易導(dǎo)致患方不滿意,而醫(yī)務(wù)人員又有“好心沒好報(bào)”情緒的結(jié)果。所以，醫(yī)師在診治過程中應(yīng)時(shí)時(shí)提醒自己：

a．我是否已經(jīng)將病情告知了病人或家屬？b．他（們）同意我的做法嗎？c．他（們）在知情同意書上簽字了嗎？

以上八個(gè)問題貫穿了我們在診治急診病人過程中臨床思維的主要方面，這種自問自答的方式可以使我們的思考更慎密，條理更清晰，措施更嚴(yán)謹(jǐn)。保持自我反省的心態(tài)