機械通氣的臨床應用

與氣道管理寧波開發(fā)區(qū)中心醫(yī)院李新科通氣模式的特點及應用呼吸機參數(shù)的調節(jié)如何↑Pao2或↓Paco2？人機對抗的原因與處理人工氣道的管理MV的應用指征通氣泵竭換氣功能障礙強化氣道管理呼伴嚴重意識障礙呼吸停止RR＞35~40次/分或＜6~8次/分嚴重肺水腫Paco2＜50mmHg（尤其是吸O2后）Paco2進行性↑，PH動態(tài)↓禁忌癥:在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，MV無絕對禁忌癥。氣胸或縱膈氣腫未引流者肺大泡低血容量性休克未補充血容量者嚴重肺出血呼吸機與患者的連接鼻面罩：用于NIPPV氣管插管：經(jīng)口和經(jīng)鼻插管經(jīng)皮擴張氣管造口術氣管切開通氣模式的特點與應用同步（輔助）控制通氣（ACMV）壓力控制通氣（PCV）同步間隙指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）ACMV與CMV相比，唯一不同的是需要設置觸發(fā)靈敏度，其實際RR可大于預設RR。自主呼吸能力＜預設呼吸頻率則為控制通氣自主呼吸能力＞預設呼吸頻率則為輔助通氣調節(jié)參數(shù)：VT、RR、I/E、Fio2特點：能保證的VT供給，完全能代替自主呼吸，有利于呼吸肌休息，易發(fā)生人機對抗。應用：中樞或外周驅動能力很差者。對心肺功能貯備較差者，可提供最大呼吸支持，減少氧耗量。需過度通氣者。PCV預置壓力控制水平和吸氣時間，吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓力達到預置水平，之后送氣速度減慢以維持預置壓力到吸氣結束。調節(jié)參數(shù)：壓力控制水平，RR、I/E、Fio2。特點：氣道峰壓可控，VT與預置壓力水平、胸肺順應性和氣道阻力相關。應用：用于氣道壓較高者：如ARDS。SIMV每一次通氣在同步窗內由自主呼吸觸發(fā)，若無觸發(fā)則按預置參數(shù)通氣，間隙期允許自主呼吸存在，實際RR=預置RR。調節(jié)參數(shù)：VT、RR、I/E、Fio2、觸發(fā)靈敏度。特點：PS水平可調范圍大（0~100%）。應用：其有一定自主呼吸能力者。壓力支持通氣（PSV）自主呼吸觸發(fā)，并決定RR、I/E，有較好的人機協(xié)調。VT與預置的壓力支持水平，胸肺呼吸力量特性和吸氣努力的大小有關。調節(jié)參數(shù)：壓力支持水平，觸發(fā)靈敏度，F(xiàn)io2。特點：屬自主呼吸模式，有利于呼吸肌鍛煉；壓力支持水平設置不當，可發(fā)生通氣不足或過度；自主呼吸能力較差或節(jié)律不穩(wěn)者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足。應用：有一定的自主呼吸能力，呼吸中樞驅動穩(wěn)定者。呼吸機參數(shù)的調節(jié)Fio2：＞50%時需警惕氧中毒，吸入高于60%的氧1~2日或吸入他氧超過6h→肺損傷。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的Fio2，即SAO2＞90%時，應盡量降低Fio2。VT：6-15ml/kg。對VT的調節(jié)是以避免氣道壓過高為原則，即平臺壓＜30~35cmH2O，而對肺有效塞積減少的疾病，應采用小VT（6~8ml/kg）.RR：應與VT配合，以保證一定的MV，MV=VT×RR；12~20次/分，慢頻率通氣，有利于呼氣，適于COPD，快頻率通氣適應于限制性通氣障礙；根據(jù)自主呼吸能力決定。I/E：1：1.5~2.5平用較小I/E，可延長呼氣時間，有利于在COPD和哮喘中常用，一般可小于1/2；在ARDS可適當增大I/E。PEEP：用于I型呼吸衰竭，如ARDS，重癥哮喘，肺水腫。作用：治療低氧血癥（擴張陷閉的肺泡，改善V/Q比例失調）；對抗PEEPI；降低氣道阻力。同步觸發(fā)靈敏度：壓力和流量觸發(fā)。設置原則：在避免假觸發(fā)的情況下，盡可能小。一般置于：-1~-2cmH2O；1~3L/min。峰流速：40~80L/S。流速波形：減速波。壓力支持（PS）水平：5~30cmH2O。監(jiān)測VT和RR。觀察有無呼吸困難體征：吸氣時胸鎮(zhèn)乳頭肌收縮。設置MV和RR板警限。最佳PS水平：VT、RR平穩(wěn)，輔助呼吸肌活動消失。提高Pao2的方法提高Fio2：當Fio2≤40%，應為首選。合理應用PEEP，當Fio2＞60%，Pao2＜60mmHg，應選擇PEEP。使用定壓型通氣時，延長吸氣時間（包括摒氣時間）。酌情增加VT。適當應用鎮(zhèn)靜劑和肌松劑。降低Paco2的方法增加VT。適當延長呼氣時間。改固定壓型通氣模式，可改善氣體分布。降低PEEP?？蓱面?zhèn)靜劑和肌松劑。人機對抗的原因患者因素：病情不穩(wěn)定者，迅速改為簡易呼吸器。機器因素人工氣道藥物的應用MV的監(jiān)測一般生命體征監(jiān)測通氣功能監(jiān)測：VE6~10L/min