危重患者

病情觀察與護理

張瑞紅

意識與表情瞳孔面容與皮膚粘膜一般護理生命體征觀察尿量危重患者保持呼吸道通暢病情觀察加強生活護理，預(yù)防并發(fā)癥與護理加強引流管護理確保安全

循環(huán)系統(tǒng)護理系統(tǒng)護理呼吸系統(tǒng)護理中樞神經(jīng)系統(tǒng)護理腎功能監(jiān)測

一、一般護理（一）意識和表情

凡能引起大腦功能的疾病，都可引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。根據(jù)意識障礙的程度可分為嗜睡、意識模糊、昏睡和昏迷。也可出現(xiàn)以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性失調(diào)狀態(tài)，即譫妄。應(yīng)注意觀察意識障礙的持續(xù)時間、程度變化、以判斷病情的轉(zhuǎn)歸。患者表現(xiàn)為煩燥不安、主訴甚多等不適感，也常伴有呼吸急促、口渴等癥狀，提示循環(huán)血量不足。如病情加重進而出現(xiàn)腦灌注不良現(xiàn)象，則患者表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、意識模糊，甚至昏迷。

（二）瞳孔

正常人雙瞳孔等大、等圓，直徑2.5～4.5mm。當直徑超過2～6mm范圍以外則為病態(tài)。瞳孔變化是顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指癥征。如雙側(cè)瞳孔散大，常見于一氧化碳、顛茄類、氰化物中毒；雙側(cè)瞳孔縮小常見于有機磷、巴比妥類、嗎啡類中毒；雙側(cè)瞳孔大小不等或忽大忽小，是腦疝的早期征象；一側(cè)瞳孔散大，對光反應(yīng)消失，多是因腦出血壓迫動眼神經(jīng)所致；雙側(cè)瞳孔散大固定為腦的不可逆損害征象?；杳曰颊叱潭炔煌渫讓夥磻?yīng)可以表現(xiàn)存在、遲鈍和消失。

（三）面容與皮膚黏膜

危重患者的面容和表情多有明顯的征象?；颊呙嫔奔t、煩躁不安、呼吸急促、痛苦呻吟為急性面容，常見于急性感染性疾病和急腹癥等?；颊呙嫔蓍?、膚色蒼白或鉛灰，表情淡漠、眼窩下陷、目光無神、反應(yīng)遲鈍、唇干舌燥、出冷汗為病危面容，多見于嚴重休克、大出血等危重患者。唇甲發(fā)紺或毛細血管充盈時間延長，是微循環(huán)灌注不良及血液淤滯現(xiàn)象，是反應(yīng)周圍循環(huán)狀態(tài)的基礎(chǔ)指標。（四）生命體征觀察

☆血壓：血壓是危重患者的重要病情參數(shù)。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg以下，或血壓時高時低均為異常現(xiàn)象。

☆脈搏和心率：脈搏或心率可以反映患者的心血管功能，心率多于140次/min或少于60次/min，說明病情有變化，監(jiān)測心率可以及時發(fā)現(xiàn)心跳過速、過緩、期前收縮和心跳驟停，發(fā)現(xiàn)以上情況是應(yīng)立即采取急救措施。

☆體溫：危重患者的體溫常有變化。感染、創(chuàng)傷或手術(shù)后，患者的體溫多有不同程度的升高，應(yīng)注意患者的體溫升降方式、發(fā)熱的程度、發(fā)熱的類型及發(fā)熱伴隨的癥狀；休克或極度衰竭患者的體溫常有下降，體溫過高（41℃以上）或過低（35℃以下）都提示病情嚴重。

☆

呼吸：各種原因引起的肺內(nèi)氣體交換障礙，均可使患者發(fā)生呼吸改變。主要觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深淺度，呼吸音調(diào)、氣味及皮膚、肢端發(fā)紺情況。呼吸頻率多于40次/min或少于8次/min，出現(xiàn)點頭樣呼吸或潮式呼吸都是病情危重的表現(xiàn)。（五）尿量

凡危重患者應(yīng)留置導(dǎo)尿，記錄每小時尿量，用以評估組織血液灌注及監(jiān)測腎功能。（六）保持呼吸道通暢

昏迷患者應(yīng)給予平臥頭側(cè)位，及時清理呼吸道分泌物，防止窒息。人工氣道患者，應(yīng)定時翻身、及時吸痰、拍背，以改善通氣狀態(tài)，防止繼發(fā)感染。

（七）加強生活護理，預(yù)防并發(fā)癥

★重視營養(yǎng)：保證機體處于總氮平衡或正氮平衡。

★做好口腔護理，保持口腔清潔。

★做好皮膚護理，預(yù)防發(fā)生褥瘡。

★眼瞼不能閉合的患者，應(yīng)涂紅霉素眼膏或敷凡士林紗布保護角膜。

★保持大小便通暢，如有異常及時處理。（八）加強引流管護理

危重患者身上常置有多種引流管，應(yīng)保持管道通暢，妥善固定，安全放置，定期更換和消毒引流管及引流袋，防止并發(fā)感染。

（九）確保安全

對意識喪失、譫妄或昏迷的患者要保證其安全，必要時可使用保護工具。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌；室內(nèi)光線宜暗，工作人員動作要輕，以免因外界刺激而引起抽搐。

二、系統(tǒng)護理(一）循環(huán)系統(tǒng)

1、中心靜脈壓（CVP）

定義：中心靜脈壓是右心房內(nèi)的壓力，是反映右心房充盈壓和血容量的客觀指標，正常值為5～12cmH2O。

意義：這對判斷血容量、心功能及外周阻力有重要的實際臨床意義。CVP與血壓兩者間的臨床意義

中心靜脈壓血壓原因處理原則低低血容量嚴重不足充分補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過度收縮舒張血管正常低心功能不全或血容量不足補液試驗*注：補液試驗，即取生理鹽水250ml，于5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈滴入，如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓升高3～5cmH2O，則提示心功能不全。影響CVP指標的因素

A、胸腹腔壓力變化可直接影響CVP，如腹腔壓力增高、膈肌上抬和胸腔積氣、積液時，CVP也可增高，因此需結(jié)合患者的具體情況、檢查結(jié)果進行綜合分析；

B、使用呼吸機者，胸腔內(nèi)壓力增高可使CVP受到影響，故在測CVP時，應(yīng)暫停呼吸機的使用；

C、CVP的導(dǎo)管不能插入過長，導(dǎo)管在體內(nèi)部分越長，阻力就越大，測得的數(shù)值也會受到影響，因此主張經(jīng)頸、上肢插入上腔靜脈；

D、操作技術(shù)失誤導(dǎo)管進入右心室，或接頭松動、導(dǎo)管扭曲、血塊部分堵塞、零點位置不準等均可影響CVP的正常值；

E、如經(jīng)CVP導(dǎo)管輸血、輸入血漿制品和藥物，也可影響CVP的準確性。2、肺毛細血管楔壓（PAWP）

是反映脈壓（PAP）：肺毛血管楔壓是反映左心功能及前負荷的可靠指標，正常值為12～18mmHg。當其值＞20mmHg，說明左心室功能正常，但應(yīng)限液治療；＞25～30mmHg提示左心功能嚴重不全，有發(fā)生肺水腫的可能；＜8mmHg，伴有排血量的降低和周圍循環(huán)障礙，提示血容量不足。肺動脈壓（PAP）是反映右心室阻力即右室負荷情況，正常值為10～20mmHg，若有PAP增高，易導(dǎo)致右心衰。3、監(jiān)護導(dǎo)聯(lián)心電圖分析

1、心率計數(shù)的動態(tài)改變程度，心房及心室率是否規(guī)則；2、每一心動周期中是否有P波，P波后是否有QRS波，各房室波的形態(tài)是否相同；3、P-R間期及QRS間期是否在正常范圍內(nèi)；4、P-R間期或QRS是否規(guī)則，若節(jié)律不規(guī)則，是間斷出現(xiàn)的還是持久的；5、危重患者常見的心律失常有：竇性心律不齊、竇性心動過緩、竇性心動過速、房性期前收縮、心房撲動與心房纖顫、交界性期前收縮及交界性心律、室性期前收縮及室性纖顫、心臟傳導(dǎo)阻滯等。護士應(yīng)掌握常見心律失常的心電圖特點，密切觀察心電圖的變化，發(fā)現(xiàn)問題及時與醫(yī)師聯(lián)系，以便及時處理。（二）呼吸系統(tǒng)

通過監(jiān)護，判斷呼吸功能損害的程度，評估呼吸治療的效果和防止低氧血癥、高碳酸血癥或過度換氣的發(fā)生。

1、血氧飽和度

血氧飽和度是反映血液中血紅蛋白與氧結(jié)合的百分率，與動脈血氧分壓密切相關(guān)，連續(xù)監(jiān)測能及時反映患者有無缺氧和低氧血癥的發(fā)生，正常值為95%～100%。如有休克，組織灌注不良、氣道梗阻、通氣不良、換氣功能障礙或吸入的氧濃度過低，均可使氧飽和度下降。血氧飽和度下降常與血氧分壓下降成正比。2、血氣分析

血氣分析為重癥監(jiān)護中不可缺少的指標，通過血氣分析，可進一步了解肺呼吸功能，血液氧合情況及體內(nèi)酸堿平衡狀態(tài)，對判斷呼吸、循環(huán)及腎功能不全的程度有重要的實用價值。（三）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

危重患者應(yīng)密切觀察其意識、瞳孔、對光反射及呼吸的變化，并密切監(jiān)測顱內(nèi)壓變化：1、當顱腦損傷伴有腦橋或腦底出血，出現(xiàn)副交感神經(jīng)興奮作用，瞳孔則縮小至2mm以下。2、重度顱腦損傷出現(xiàn)較輕意識障礙時，其呼吸改變?yōu)檫^度換氣后的呼吸暫停表現(xiàn)。3、如舌后墜，顱底出血，呼吸道分泌物堆積引起呼吸道梗阻時，呼吸可表現(xiàn)為喘鳴、頻率上升等呼吸困難癥狀。

4、嚴重顱腦損傷發(fā)展為腦水腫或顱內(nèi)血腫時，則顱內(nèi)壓明顯增高，呼吸深而慢。5、當出現(xiàn)小腦幕疝時，表現(xiàn)為過度呼吸與呼吸暫停規(guī)律的交替出現(xiàn)，即所謂的潮式呼吸。多表示為大腦半球深部損傷，有向腦干發(fā)展的趨勢。6、損傷涉及到延髓呼吸中樞時，則呼吸失去規(guī)律性，表現(xiàn)為呼吸失調(diào)，甚至很快停止。（四）腎功能監(jiān)測

1、準確記錄尿量和尿比重變化：當每小時尿量＜20ml時，應(yīng)引起高度重視。如患者同時伴有心肺功能不全，尿少持續(xù)3h以上則應(yīng)及時處理，以保證腎臟的有效血液灌注量。結(jié)合生命體征和監(jiān)床表現(xiàn)來分析少尿或無尿的原因，判斷是屬于腎前性、腎性還是腎后性所致。若為血容量不足所致尿少可加速補液；若為腎功能損害所致，應(yīng)嚴格限制補液；若為腎后性梗阻所致，應(yīng)設(shè)法解除梗阻。2、觀察和記錄腎功能的各項血、尿生化指示：①血