老年病人麻醉上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院孫大金前言2002年底上海市統(tǒng)計(jì)資料，>60歲以上，占人口總數(shù)的18.7%，而80歲以上為2.84%2010~2020年>60歲以上將達(dá)到32%。>65歲上，25%~50%一次以上手術(shù)治療美國(guó)訊，>65歲以上占人口12%，每年二千五百萬(wàn)例次手術(shù)中，占1/3，約占總醫(yī)療費(fèi)的1/2，達(dá)700億美元1999~2001，仁濟(jì)手術(shù)總數(shù)18646例，老年>65歲4820例，占25.8%一、解剖和生理的特點(diǎn)（一）神經(jīng)系統(tǒng)1、腦平均重量和神經(jīng)原減少，神經(jīng)原減少15%~50%2、神經(jīng)原縮小，密度減少30%3、腦血流下降10%~20%，腦灌流減少，腦氧代謝下降4、神經(jīng)遞質(zhì)和受體減少5、精神神經(jīng)系統(tǒng)功能減退（二）心血管和植物神經(jīng)系統(tǒng)1、心肌纖維化致彈性減退、心肌肥厚、心室舒張和充盈減少、CO、SV、射血分?jǐn)?shù)、氧輸送（DO2）等均減少2、動(dòng)脈硬化，SVR升高，血壓升高3、靜脈彈性減退，順應(yīng)性下降，容量相對(duì)不足4、動(dòng)脈硬化尤其是主動(dòng)脈弓，壓力感受器調(diào)節(jié)血壓、心率功能減退5、竇房結(jié)功能減退6、副交感神經(jīng)系統(tǒng)張力、β受體反應(yīng)下降7、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。8、心室舒張功能減退（三）呼吸系統(tǒng)1、肋骨、胸骨、肋軟骨變性。胸廓彈性減少，呼吸肌減弱，肺泡氣體交換面積減少2、解剖和生理死腔增加，肺實(shí)質(zhì)彈性組織減少，肺順應(yīng)性下降3、肺活量（VC）減小，殘余氣量增加4、FEV1下降5、肺泡彈性回縮減退，通氣/灌流不合，肺血流減少，PaO2下降，75歲時(shí)下降至73±5mmHg6、缺氧性肺血管收縮（HPV）反射7、對(duì)高碳酸血癥和低氧血癥的通氣反應(yīng)減弱（四）其他1、腎重量減少約20%,功能性腎小球減少，腎血流量下降，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，腎功能減退2、肝重量減少，肝血流也減少3、體溫調(diào)節(jié)機(jī)制減退，易致高熱和低溫三、藥代和藥效的差別（一）血漿蛋白結(jié)合減少1、白蛋白含量減少，蛋白質(zhì)量下降，兩種以上藥物同時(shí)使用時(shí)，能影響麻醉藥與蛋白結(jié)合2、與蛋白結(jié)合減少，導(dǎo)致游離藥物水平上升，促進(jìn)藥物作用于腦3、老年人腦與血漿藥物濃度差異比青年人?。ǘ┥眢w組成改變1、骨骼肌減少，脂肪增加，血容量下降20%~30%2、麻醉藥進(jìn)入血漿濃度老年人比青年高，脂溶性高藥物易潴留在脂肪內(nèi)，排泄推遲，作用時(shí)間延長(zhǎng)，半衰期明顯延長(zhǎng)（三）肝腎功能減退1、肝、腎功能減退，30歲開(kāi)始每年1%2、腎血流下降伴腎小球功能減少，腎小球?yàn)V過(guò)率60%，排空延遲3、藥物血漿濃度下降遲緩，半衰期延長(zhǎng)示單單次次給給藥藥后后，，老老年年和和青青年年藥藥物物血血漿漿和和腦腦內(nèi)內(nèi)內(nèi)內(nèi)濃濃度度的的曲曲線線（（老老年年血血漿漿濃濃度度曲曲線線較較青青年年高高，，初初起起因因容容積積分分布布較較小小，，隨隨后后因因藥藥物物代代謝謝較較慢慢，，老老年年人人腦腦對(duì)對(duì)藥藥物物較較敏敏感感，，藥藥物物作作用用時(shí)時(shí)間間延延長(zhǎng)長(zhǎng)））表老老年年和和青青年年各各藥藥的的半半衰衰期期藥物物青青年年老老年年芬太太尼尼250min925min阿芬芬太太尼尼90min130min地西西泮泮24h72h咪達(dá)達(dá)唑唑侖侖1.8h4.3h維庫(kù)庫(kù)溴溴胺胺16min45min(四四)中中樞樞神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)1、、神神經(jīng)經(jīng)原原減減少少，，腦腦血血流流和和腦腦氧氧代代謝謝下下降降2、、對(duì)對(duì)麻麻醉醉藥藥需需要要量量減減少少3、、與與初初始始分分布布容容量量下下降降，，鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛痛藥藥、、巴巴比比妥妥類(lèi)類(lèi)用用量量?jī)H僅為為40~50歲歲的的70%三、、與與老老年年人人相相關(guān)關(guān)的的疾疾病病（一一））中中樞樞神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)異異常常1、、神神經(jīng)經(jīng)異異常常，，記記憶憶減減退退，，認(rèn)認(rèn)知知或或智智力力下下降降，，運(yùn)運(yùn)動(dòng)動(dòng)障障礙礙，，感感覺(jué)覺(jué)減減退退，，自自主主神神經(jīng)經(jīng)不不平平衡衡2、、精精神神障障礙礙，，巴巴金金森森病病、、抑抑郁郁癥癥、、老老年年癡癡呆呆和和譫譫妄妄（二二））植植物物神神經(jīng)經(jīng)系系統(tǒng)統(tǒng)異異常常1、、維維持持內(nèi)內(nèi)環(huán)環(huán)境境穩(wěn)穩(wěn)態(tài)態(tài)減減弱弱、、遲遲緩緩，，壓壓力力受受體體反反應(yīng)應(yīng)減減弱弱，，體體溫溫調(diào)調(diào)節(jié)節(jié)減減退退。。2、、體體位位性性低低血血壓壓和和昏昏厥厥，，易易發(fā)發(fā)熱熱、、中中暑暑或或體體溫溫過(guò)過(guò)低低（三）心血管管系統(tǒng)異常1、動(dòng)脈彈性性降低，收縮縮壓劇增，左左心室肥厚，，對(duì)β受體反應(yīng)下降降，竇房結(jié)自自律性減退2、高血壓癥癥、冠心病、、充血性心衰衰以及房室傳傳導(dǎo)阻滯或其其他心律失常常（四）呼吸系系統(tǒng)異常1、從鼻腔至至終末枝氣管管變狹、硬化化、肺泡彈性性回縮減退、、肺實(shí)質(zhì)變厚厚，PaO2下降，V/Q不合，低氧血血癥2、頸動(dòng)脈體體和主動(dòng)脈體體對(duì)高碳酸血血癥和低氧血血癥敏感性下下降3、肺氣腫、、慢性肺阻塞塞性?。≒OCD）、、呼吸困難和低低氧血癥（五）其他1、血清肌酐酐和尿素氮上上升，腎衰和和電介質(zhì)紊亂亂。2、前列腺肥肥大、尿道失失禁或潴留；；陰道和尿道道粘膜萎縮3、肝硬化、、骨質(zhì)松疏癥癥、維生素B12缺乏癥4、眼老光、、晶體混濁、、視力減退、、失明、聽(tīng)力力減退、耳聾聾5、內(nèi)分泌系系統(tǒng)功能減退退，血糖穩(wěn)態(tài)態(tài)破壞，甲狀狀腺素產(chǎn)生和和釋放下降。。腎素、醛固酮酮和睪酮減少少，維生素D吸收和活力下下降，糖尿病病、甲狀腺機(jī)機(jī)能紊亂、鈉鈉潴留、鉀吸吸收增加、骨骨質(zhì)松疏、骨骨折和性功能能減退6、骨髓生成成下降，T細(xì)胞功能減退退，自身抗體體增加，又因因營(yíng)養(yǎng)和維生生素?cái)z入下降降，發(fā)生貧血血、自身免疫疫疾病7、老年是癌癌腫發(fā)病最明明顯的危險(xiǎn)因因子四、麻醉前評(píng)評(píng)估（一）美國(guó)ACC/AHA（2002）圍術(shù)期心血管管危險(xiǎn)性評(píng)估估表2圍術(shù)期期心血管高危危因素高危（心源性性死亡>5%）1、不穩(wěn)定型型冠狀動(dòng)脈綜綜合征：心肌肌梗死，不穩(wěn)穩(wěn)定型或嚴(yán)重重心絞痛2、失代償心心衰及嚴(yán)重心心律失常：重重度房室傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯及心臟臟病伴明顯的的室性心律失失常，室上性性心律失常而而室率不能控控制中危（心源性性死亡<5%）1、輕度心絞絞痛2、心肌梗死死病史或Q波異常3、代償性心心衰或有心衰衰史4、糖尿?。ǎㄒ葝u素依賴(lài)賴(lài)型）5、腎功能不不全低危（心源性性死亡<1%）1、高齡2、ECG示左室肥大、、左束支傳導(dǎo)導(dǎo)阻滯、ST-T異常3、非竇性心心律（房顫））4、心臟功能能差（不能上上樓）5、腦血管意意外史6、不能控制制的高血壓手術(shù)危險(xiǎn)性評(píng)評(píng)估高危中中危低低危急癥大手術(shù)動(dòng)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫脫術(shù)內(nèi)內(nèi)腔腔鏡手術(shù)心臟瓣膜手術(shù)術(shù)頭頭頸部手手術(shù)白白內(nèi)障手術(shù)術(shù)大血管手術(shù)胸胸腔手術(shù)乳乳房手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)（（<3h）腹腔手術(shù)電電休克治療大量失液和失失血大大關(guān)節(jié)置換換術(shù)體體表手術(shù)術(shù)前列腺活檢表心功能狀狀態(tài)用代謝當(dāng)當(dāng)量（metabolicequioulent,MET)評(píng)估MET靜息時(shí)無(wú)不適適MET自行穿衣、進(jìn)進(jìn)食、上廁所所MET室內(nèi)或室外散散步MET4km/h步行200~500m平路，作輕便便家務(wù)如揩灰灰、洗碗等MET能上1、2層層或登小山坡坡MET靜息時(shí)無(wú)不適適MET自行穿衣、進(jìn)進(jìn)食、上廁所所MET室內(nèi)或室外散散步9~10MET4km/h步行200~500m平路，作輕便便家務(wù)如揩灰灰、洗碗等10以上MET能上1、2層層或登小山坡坡評(píng)估：優(yōu)良7MET以上，中等4~7MET；差4MET以下，1MET相當(dāng)于男40歲,70kg,靜息狀態(tài)下氧氧耗量=3.5ml/kg/min1、第1步心心臟病人人急癥非心臟臟手術(shù)經(jīng)必要要準(zhǔn)備可立即即實(shí)施，但選選擇性手術(shù)應(yīng)應(yīng)進(jìn)入第2步步評(píng)估。2、第2步在在5年內(nèi)內(nèi)施行過(guò)CABG的病人，應(yīng)判判斷其有否復(fù)復(fù)發(fā)及心肌缺缺血癥狀，若若無(wú)則可施行行手術(shù)，否則則進(jìn)入第3步步評(píng)估。3、第3步最最近冠心心病病情評(píng)估估，冠狀動(dòng)脈脈造影及應(yīng)激激試驗(yàn)證明無(wú)無(wú)心肌缺血可可施行手術(shù)。。如有心肌缺缺血或未經(jīng)上上述檢查則進(jìn)進(jìn)入第4、5步評(píng)估。4、第4步高高危病人人已行冠脈造造影及內(nèi)科治治療，應(yīng)進(jìn)一一步了解病情情輕重程度及及治療情況，，如未造影或或內(nèi)科治療者者，應(yīng)推遲手手術(shù)，并進(jìn)行行檢查治療，，改善高危病病人全身情況況。美國(guó)ACC/AHA（2002）決定可否手術(shù)術(shù)的八項(xiàng)順序序5、第5步中中危病人人進(jìn)入第6步步，低危病人人進(jìn)入第7步步。6、第6步中中危病人人有心絞痛和和心肌梗死、、心衰病史、、糖尿病或腎腎衰病史，則則應(yīng)根據(jù)全身身耐受情況評(píng)評(píng)定：①<4METs的全身情況較較差的病人，，應(yīng)進(jìn)一步檢檢查，如ECG運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和同同位素測(cè)定，，陰性者可行行手術(shù)，陽(yáng)性性者行冠脈造造影和進(jìn)一步步內(nèi)科治療。。②>4METs，全身情況較好好的病人，中中危和低危病病人可施行手手術(shù)，高危應(yīng)應(yīng)進(jìn)一步檢查查、評(píng)估和治治療。7、第7步全全身情況況較好或低危危病人（年齡齡<70歲，，ECG正常，無(wú)心律律失常，腦血血管疾病及尚尚未控制的高高血壓）：①①<4METs：對(duì)高危手術(shù)病病人需進(jìn)一步步檢查，無(wú)心心肌缺血者可可施行手術(shù)，，反之，則作作冠脈造影及及內(nèi)科治療。。②>4METs，可施行手術(shù)。。8、第8步符符合條件件進(jìn)入第8條條，可以施行行手術(shù)。小結(jié)1）決定手術(shù)術(shù)的因素:①急癥或擇期期手術(shù)；②心心臟危險(xiǎn)因素素；③內(nèi)科治治療或CABG史，需進(jìn)一步步檢查或治療療；④全身耐耐受情況（METs）；⑤手術(shù)危險(xiǎn)性（（范圍大小，，時(shí)間長(zhǎng)短及及出血多少））2）推遲手術(shù)的的因素：①高高危預(yù)測(cè)因素素或伴有全身身耐受力差的的中危預(yù)測(cè)因因素的病人；；②低危預(yù)測(cè)測(cè)因素+全身耐受力較較差的病人；；③中危預(yù)測(cè)測(cè)因素+全身耐受力中中等+重危手術(shù)的病病人五、圍術(shù)期并并發(fā)癥的防治治（一）死亡率率1、危險(xiǎn)因素素①急癥手術(shù)術(shù)。②胸腹部部。③并存病病。④白蛋白白的水平2、降低死亡亡率①避免急急癥手術(shù)。②②改善營(yíng)養(yǎng)，，術(shù)前及早治治療并存病，，改善全身狀狀況，做好術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。③③術(shù)后繼續(xù)進(jìn)進(jìn)行評(píng)估和治治療（二）心血管管并發(fā)癥1、>80歲歲發(fā)生率為16.7%，，<50歲僅僅2.6%2、術(shù)前有心心臟病者，發(fā)發(fā)生率達(dá)40%3、>80歲歲非心臟手術(shù)術(shù)中，發(fā)生率率為12.5%，與麻醉醉方式關(guān)系不不大，維持血血流動(dòng)力學(xué)平平穩(wěn)，術(shù)前心心血管的治療療和準(zhǔn)備（三）呼吸系系統(tǒng)并發(fā)癥1、>在80歲其發(fā)生率率為7%~10.2%2、危險(xiǎn)因素素有：①術(shù)前前有充血性心心衰史，冠心心病史、神經(jīng)經(jīng)系統(tǒng)疾病史史和吸咽史等等。②急癥、、ASAⅢ、ⅣⅣ病人體能差者者。③胸腹手手術(shù)、主動(dòng)脈脈阻斷手術(shù)3、有上述危危險(xiǎn)因素與無(wú)無(wú)以上因素者者心肺并發(fā)癥癥發(fā)生率為42%：9.3%（四）神經(jīng)系系統(tǒng)并發(fā)癥1、術(shù)后認(rèn)知知障礙發(fā)生率率術(shù)后一周為為25.8%，術(shù)后3個(gè)個(gè)月為9.9%，但非手手術(shù)者一周為為3.4%，，而3個(gè)月為為2.8%2、危險(xiǎn)因素素為：①年齡齡。②麻醉時(shí)時(shí)間。③文化化程度。④2次手術(shù)。⑤⑤術(shù)后感染。。⑥肺部并發(fā)發(fā)癥。⑦術(shù)前前神經(jīng)系統(tǒng)疾疾病。3、預(yù)防措施施：①手術(shù)要要求選擇麻醉醉方式。無(wú)特特殊麻醉方式式選用。②選選用短效藥物物，減少用量量，減少用藥藥種類(lèi)。③防防止低氧血癥癥和高碳酸血血癥。④維持持血流動(dòng)力學(xué)學(xué)穩(wěn)定。⑤良良好的術(shù)后鎮(zhèn)鎮(zhèn)痛，加強(qiáng)術(shù)術(shù)后護(hù)理和治治療4、術(shù)后譫妄妄發(fā)生率為1%~61.3%，為短短暫的精神障障礙，術(shù)后第第一、二天，，夜晚癥狀加加重5、危險(xiǎn)因素素①心臟手術(shù)術(shù)中低灌流、、氣栓或血塊塊栓子形成。。②骨科手術(shù)術(shù)時(shí)的脂肪栓栓子。③抗膽膽堿能藥。④④巴比妥類(lèi)和和苯二氮卓類(lèi)類(lèi)藥。⑤圍術(shù)術(shù)期發(fā)生低氧氧血癥、低碳碳酸血癥和敗敗血癥6、術(shù)后譫妄妄的防治：①①術(shù)前評(píng)估注注意病人的精精神狀態(tài)。②②術(shù)中維持循循環(huán)平穩(wěn)，充充分供氧，維維持電介質(zhì)平平衡。③避免免使用抗膽堿堿能藥。④術(shù)術(shù)后良好鎮(zhèn)痛痛，慎用中樞樞神經(jīng)