兒童哮喘診斷和管理內(nèi)容提綱定義診斷治療選擇哮喘定義發(fā)作性和/或慢性氣道阻塞癥狀對(duì)觸發(fā)因素具有支氣管高反應(yīng)性至少具有部分可逆性氣道阻塞證據(jù)除外其它喘息性疾病診斷具有以下臨床特征的慢性氣道炎癥疾病:喘息—哮喘?在小年齡兒童因上呼吸道感染致喘息非常常見(jiàn)，但是大多數(shù)此類兒童不會(huì)進(jìn)展為哮喘哮喘治療可能對(duì)于那些并非哮喘的喘息患兒也有益并非所有喘息都是哮喘嬰兒喘息的自然病史

Taussigetal.(2003)JAllergyClinImmunol111:661-75

喘息只是癥狀，是哪一型喘息？其實(shí)早期很難界定咳嗽—哮喘?在兒童出現(xiàn)下列情況時(shí)考慮哮喘診斷伴或不伴喘息的反復(fù)發(fā)作性咳嗽

因?yàn)榭人砸归g醒來(lái)

與運(yùn)動(dòng)/玩耍相關(guān)的咳嗽

不伴有喘息的咳嗽常常不是哮喘咳嗽可能是哮喘患者的唯一癥狀JPeds2010;156:352-8兒童哮喘的可變性自然進(jìn)程已知:嬰幼兒期喘息并非預(yù)示生命后期哮喘在嬰幼兒期被定義為喘息性支氣管炎，或一過(guò)性喘息的

兒童到6-7歲時(shí)，疾病表現(xiàn)為自限性具有特應(yīng)性背景的兒童，嬰幼兒期喘息與持續(xù)性哮喘相關(guān)0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-yrn(6672)n全國(guó)兒科哮喘協(xié)作組.中華結(jié)核和呼吸雜志2004哮喘起病于幼年在中國(guó)不同年齡哮喘發(fā)生率

80%哮喘在3歲以前起病哮喘的多相性哮喘過(guò)敏誘導(dǎo)塵螨花粉豚草屬蟑螂霉菌IL13RIL4FCERIAHLA內(nèi)在ADAM33非過(guò)敏誘導(dǎo)臭氧吸煙柴油顆粒感染阿司匹林運(yùn)動(dòng)冷空氣HAVCR1(TIM1)CD14IL10喘息患病率

隨年齡和特應(yīng)性狀態(tài)而不同Illietal.Lancet2006;368:763-770.Atopic(n=94)Non-atopic(n=59)8070605040302010012345678910111213Age(years)Prevalence(%)室內(nèi)過(guò)敏原暴露程度

與7歲時(shí)肺功能受損的關(guān)系Illietal.Lancet2006;368:763-770.1009590858075700105110115FEV1

(%pred)MEF50

(%pred)NSS/LES/HENSS/LES/HE1009590858075700105110115120p=0.009p=0.003FEV1

(%pred)MEF50

(%pred)NSS/LES/HENSS/LES/HE病毒感染:<3歲RV與RSV感染與6歲時(shí)哮喘JacksonDJetal.AJRCCM2008;178:667早期發(fā)生的哮喘難以確定診斷難嬰幼兒期發(fā)生哮喘的機(jī)率很高，哮喘癥狀約30％在生后第一年出現(xiàn)，50%在2歲左右出現(xiàn)，70％在3歲左右出現(xiàn)早期診斷存在困難，因?yàn)橄陌Y狀和體征變化范圍大，常與兒童期其他常見(jiàn)疾病相似某些年幼兒（尤其是<4歲者）不可能進(jìn)行肺量計(jì)檢測(cè)，也導(dǎo)致了診斷上的困難Josephetal.JAsthma.1999;36:565-73.嬰幼兒反復(fù)喘息會(huì)是哮喘嗎？喘息出現(xiàn)的年齡越小，越要注意除外其它疾病，尤其是對(duì)抗哮喘治療反應(yīng)不佳者

生后1~2個(gè)月出現(xiàn)喘息3歲既往健康小兒出現(xiàn)喘息（需除外氣道異物）首先除外有無(wú)氣道發(fā)育方面的異常等，而不能首先考慮哮喘首先考慮哮喘，然后再考慮其它疾病

2歲以下嬰幼兒急性喘息(第1次)2歲以下嬰幼兒反復(fù)喘息急性毛細(xì)支氣管炎氣道異物支氣管炎/肺炎過(guò)敏癥(如食物過(guò)敏)等支氣管哮喘咽/氣管軟化慢性肺疾病(新生兒期呼吸系統(tǒng)疾病后)先天異常造成的氣道狹窄(如血管環(huán)等)胃食管反流閉塞性細(xì)支氣管炎肺結(jié)核等常見(jiàn)于常見(jiàn)于嬰幼兒反復(fù)喘息會(huì)是哮喘嗎？小氣道阻塞包括--病毒性支氣管炎

或

閉塞性支氣管炎--囊性纖維化--支氣管肺發(fā)育不良

--心臟病其他原因--因吞咽功能不全導(dǎo)致吸入

或胃食道反流上氣道疾病

--過(guò)敏性鼻/鼻竇炎包括大氣道阻塞：

--氣管或支氣管異物--聲帶功能障礙--血管環(huán)或喉蹼--喉氣管軟化，氣管狹窄

或支氣管狹窄--腫大的淋巴結(jié)或腫瘤嬰幼兒反復(fù)喘息的診斷考慮Nationalasthmaeducationandpreventionprogram2007改良哮喘預(yù)測(cè)指數(shù)(mAPI)過(guò)去12個(gè)月內(nèi)>3次持續(xù)24hrs以上的喘息急性發(fā)作，加上至少1次醫(yī)生確認(rèn)的急性發(fā)作1項(xiàng)主要指標(biāo)2項(xiàng)次要指標(biāo)或父母哮喘病史醫(yī)生診斷的特應(yīng)性皮炎1項(xiàng)吸入性過(guò)敏原致敏牛奶、雞蛋或花生致敏與感冒無(wú)關(guān)的喘息血嗜酸細(xì)胞4%Castro-Rodriguezetal.AmJRespirCritCareMed.2001;162:1403-6;Guilbertetal.JAllergyClinImmunuol.2004;25:286-3100;Guilbertetal.JAllergyClinImmunol.2004;114:1282-1287.

Franketal.BMJ,2008,336:1387-8.過(guò)敏性疾病史(A)和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)性喘息(B)是2個(gè)最重要的哮喘預(yù)測(cè)因素10.9%53.2%17.2%AorBFrank等對(duì)628名5歲以下兒童進(jìn)行為期10年的研究發(fā)現(xiàn)AB高度支持哮喘診斷的兩個(gè)預(yù)測(cè)因素反復(fù)發(fā)作的喘息（>1次/月）運(yùn)動(dòng)/活動(dòng)誘發(fā)的咳嗽或喘息與病毒感染無(wú)關(guān)的夜間咳嗽無(wú)季節(jié)變化的喘息喘息癥狀持續(xù)至3歲以后以下癥狀高度支持哮喘診斷GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.Updated2009.嬰幼兒期哮喘診斷中應(yīng)注意的問(wèn)題

在診斷中，單靠喘息次數(shù)評(píng)價(jià)喘息是片面的，

結(jié)合病情全面考慮可能更為客觀；如，一患兒僅喘息發(fā)作1次，10分鐘后自行緩解，

而另一患兒24小時(shí)內(nèi)皆有喘息，經(jīng)治療后方緩解雖然兩者都屬于“喘息1次”，但病情明顯不同，

日后發(fā)展成哮喘的可能性肯定有所差異對(duì)于具過(guò)敏體質(zhì)或父母有哮喘史的患兒，即使是1次嚴(yán)重喘息（病程可能是幾天或數(shù)天），也應(yīng)

在除外其他疾病后，按哮喘予以治療和管理哮喘治療目標(biāo)NIH預(yù)防慢性和擾人的癥狀維持（接近）正常肺功能維持正?；顒?dòng)水平(包括運(yùn)動(dòng)和其它日?；顒?dòng))預(yù)防反復(fù)哮喘急性發(fā)作和減少急診、住院提供最合適的藥物治療，少或無(wú)不良反應(yīng)達(dá)到哮喘患者和家庭對(duì)于哮喘治療的期望和滿意度GINA達(dá)到和維持癥狀控制使肺功能水平盡量接近正常維持正?；顒?dòng)水平，包括運(yùn)動(dòng)預(yù)防哮喘急性發(fā)作避免因哮喘發(fā)作帶來(lái)的不良反應(yīng)預(yù)防不可逆性氣流受限預(yù)防哮喘導(dǎo)致的死亡兒童患者治療的簡(jiǎn)單目標(biāo)…

睡眠

學(xué)習(xí)

玩耍預(yù)防慢性咳嗽,哮喘癥狀,日間和夜間哮喘急性發(fā)作無(wú)誤學(xué)維持正?；顒?dòng)水平美國(guó)兒科學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南,1999吸入速效2受體激動(dòng)劑基本用藥糖皮質(zhì)激素-全身使用激素一線用藥-大劑量吸入激素

抗膽堿藥聯(lián)合用藥

氨茶堿附加用藥

硫酸鎂

機(jī)械通氣中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53哮喘急性發(fā)作期的治療GINA指出：

支氣管舒張劑對(duì)哮喘急性發(fā)作的治療作用GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.Updated2010.吸入適當(dāng)劑量的短效β2受體激動(dòng)劑是哮喘急性發(fā)作治療的基礎(chǔ)抗膽堿能藥物聯(lián)合β2受體激動(dòng)劑治療可有效降低住院率并更有效改善PEF及FEV1GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.Updated2009.GINA指出：

吸入型激素對(duì)哮喘急性發(fā)作的治療作用中國(guó)兒童支氣管哮喘診斷和防治指南

--2008推薦：

用法：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53大劑量ICS對(duì)兒童哮喘發(fā)作的治療有一定幫助霧化吸入布地奈德混懸液1mg/次，q6～8h霧化吸入型糖皮質(zhì)激素簡(jiǎn)介吸入型糖皮質(zhì)激素(ICS)是強(qiáng)效的氣道局部抗炎藥物目前布地奈德混懸液是唯一FDA批準(zhǔn)的霧化吸入糖皮質(zhì)激素吸入型糖皮質(zhì)激素的

抗炎作用機(jī)制(基因途徑）抑制炎性因子的合成，誘導(dǎo)抗炎因子的合成，誘導(dǎo)炎性細(xì)胞的凋亡1.SongIH,ButtgereitF.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-62.MendesES,PereiraA,DantalI,etal.EurRespirJ.2003;21(6):989-931.SongIH,ButtgereitF.MolCellEndocrinol.2006;246(1-2):142-62.MendesES,PereiraA,DantalI,etal.EurRespirJ.2003;21(6):989-93吸入型糖皮質(zhì)激素的

抗炎作用機(jī)制(非基因途徑）吸入糖皮質(zhì)激素非基因途徑血管效應(yīng)機(jī)理攝取-1（再利用）交感神經(jīng)元去甲腎上腺素a-腎上腺受體血管平滑肌細(xì)胞糖皮質(zhì)激素?cái)z取-2（新陳代謝）1、WannerA,HorvathG,BrievaJL,etal.ProcAmThoracSoc.2004;1(3):235-8.2、MendesES,PereiraA,DantaI,DuncanRC,etal.EurRespirJ.2003Jun;21(6):989-93.非基因途徑血管效應(yīng)機(jī)理：吸入糖皮質(zhì)激素與細(xì)胞膜特殊位點(diǎn)結(jié)合，抑制了氣道血管平滑肌細(xì)胞的神經(jīng)元外單胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，從而提高與α-腎上腺素受體結(jié)合的去甲腎上腺素濃度，導(dǎo)致氣道血管平滑肌收縮，減少氣道血流，減輕炎癥炎癥介質(zhì)兩種糖皮質(zhì)激素受體特性比較與胞內(nèi)受體啟動(dòng)的經(jīng)典途徑比較，通過(guò)膜受體啟動(dòng)的非經(jīng)典途徑，能快速起效1。膜受體的數(shù)量和結(jié)合力均小于胞內(nèi)受體，高劑量激素才能啟動(dòng)非經(jīng)典途徑2-3。劉曉鳴，盧思廣.糖皮質(zhì)激素膜受體的研究進(jìn)展.國(guó)外醫(yī)學(xué)兒科學(xué)分冊(cè).2004；31（4）：221-223ButtgereitFetal.AnnRheumDis2002;61;718-722ButtgereitFetal.Steroids2002;67:529-534高劑量吸入激素才可能

啟動(dòng)非經(jīng)典途徑，快速起效哮喘急性發(fā)作的聯(lián)合治療Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.促進(jìn)氣道細(xì)胞膜2受體合成

緩解支氣管痙攣加強(qiáng)激素受體敏感性速效2受體激動(dòng)劑高劑量吸入激素舒張氣道平滑肌抑制氣道高反應(yīng)性非基因作用減少局部微血管滲出

控制氣道非特異性炎癥緩解癥狀更迅速霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢(shì)霧化吸入糖皮質(zhì)激素作用迅速，安全、高效直接進(jìn)入支氣管和肺部減少了全身藥物的用量使用安全可靠霧化吸入糖皮質(zhì)激素迅速發(fā)揮作用副作用小無(wú)需特殊吸入技巧李園春。空氣壓縮泵霧化吸入療法在兒科的應(yīng)用及護(hù)理。當(dāng)代護(hù)士·學(xué)術(shù)版。2007,11;38-39病例介紹男8歲學(xué)生2008年初開(kāi)始無(wú)明顯原因而經(jīng)常咳嗽，受涼或活動(dòng)量大時(shí)加重，被診斷為支氣管炎或支氣管周圍炎，經(jīng)用多種抗生素?zé)o明顯療效2009年5月，無(wú)明顯誘因下突發(fā)咳嗽、喘鳴、而住院體檢：氣促、取前弓位，呼吸20次/分；心音強(qiáng)，未聞及雜音，心率92次/分，兩肺滿布哮鳴音肺功能：通氣功能基本正常，小氣道輕度阻塞性病變?cè)\斷哮喘應(yīng)用抗生素、地塞米松等靜脈點(diǎn)滴，癥狀控制后即出院

出院后吸入布地奈德干粉劑200μg，Bid病例介紹一天前秋游后感冒，流涕、噴嚏連連，隨后咳嗽，昨夜咳嗽

加重、不能平臥，喘息、胸悶，憋氣，清晨來(lái)院急診。查體：坐姿略取前弓位，氣喘，呼氣延長(zhǎng)(21次/分)，雙肺

廣泛哮鳴音，心率120次/分。峰流速為58%預(yù)計(jì)值。

診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作

治療：

－布地奈德懸液2mg+特布他林溶液5mg霧化吸入st喘息有所減輕，兩肺哮鳴音減少，20分鐘后，PEF為75%預(yù)計(jì)值，

（上升17%）－布地奈德懸液1mg+特布他林溶液5mg霧化吸入q2h×2次

－病情于4小時(shí)后基本穩(wěn)定，帶藥回家。*患兒有明顯呼吸困難，氧飽和度≤90％霧化吸入布地奈德混懸液治療

哮喘急性發(fā)作的用法輕度或中度急性發(fā)作：重度急性發(fā)作甚或危重狀態(tài)*即刻霧化吸入布地奈德＋速效β2RA布地奈德單次劑量1-２mg可4或6h后重復(fù)給藥，直到癥狀緩解全身激素+霧化吸入速效β2RA+高劑量布地奈德布地奈德單次劑量2mg可2-4h重復(fù)一次中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53兒童哮喘需要維持治療《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2008》中哮喘臨床緩解期處理措施之一：病情緩解后應(yīng)繼續(xù)使用長(zhǎng)期控制藥物，如使用最低有效維持量的ICS等達(dá)到并評(píng)估哮喘的控制，維持控制GINA2009：以哮喘控制為核心的哮喘管理模式治療并達(dá)到哮喘控制監(jiān)測(cè)并維持哮喘控制評(píng)估哮喘控制水平GlobalStrategyforAsthmaManagementandPrevention.Updated2009.新的GINA哮喘指南控制治療充分未控制升級(jí)控制藥物

按照急性加重治療治療或升級(jí)治療部分控制考慮升級(jí)控制藥物

主要目的：控制并降低未來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)為什么?長(zhǎng)期控制的益處生活質(zhì)量正常急性加重的風(fēng)險(xiǎn)很低幾乎沒(méi)有/沒(méi)有肺功能受限和損害幾乎沒(méi)有/沒(méi)有疾病變化醫(yī)療保健成本下降如何測(cè)定哮喘控制情況?炎癥?

直接或間接?醫(yī)療資源使用?功能狀態(tài)?誤工或誤學(xué)?患者自我報(bào)告控制?肺功能?日間癥狀?夜間覺(jué)醒?快速緩解類藥物吸入或霧化的使用?哮喘控制AdaptedwithpermissionfromChippsBE,SpahnJD.JAsthma.2006;43:567-572.許多患者錯(cuò)誤地認(rèn)為他們的哮喘

“良好/完全”控制1,2010203040506070中度(n=473)重度(n=480)日間癥狀夜間癥狀>1晚/周持續(xù)日間癥狀頻繁夜間癥狀自我評(píng)價(jià)哮喘“良好/完全”控制率60%32%1.AdaptedwithpermissionfromChippsBE,SpahnJD.JAsthma.2006;43:567-572.

2.AsthmainAmerica?Survey.ExecutiveSummary.Availableat:http//:.AccessedDecember4,2006.良好控制47％完全控制13％良好控制25％完全控制7％不能以一個(gè)單一的時(shí)間點(diǎn)來(lái)

評(píng)估哮喘控制ChippsB,etal.JPediatr2006;148:517-21;CalhounWJ,etal.JAllergyClinImmunol.2003;112:1088-1094.在為期12周的研究中，根據(jù)PEF評(píng)價(jià)，大約1/3的成人和兒童按照其哮喘嚴(yán)重度分類，有超過(guò)15次以上的變化051015202530350123456789101112131415-1920-2425+成人兒童%患者1-12周內(nèi)變化的次數(shù)哮喘變化包括：低估疾病嚴(yán)重度、治療不當(dāng)、哮喘發(fā)病選用下列一種中高劑量ICS/LABA加LTRA和(或)緩釋茶堿加口服最小劑量的糖皮質(zhì)激素中高劑量ICS/LABA加LTRA和(或)緩釋茶堿，≥12歲可加抗IgE治療降級(jí)

治療級(jí)別升級(jí)第1級(jí)第2級(jí)第3級(jí)第4級(jí)第5級(jí)哮喘防治教育、環(huán)境控制哮喘防治教育、環(huán)境控制按需使用速效β2受體激動(dòng)劑按需使用速效β2受體激動(dòng)劑一般不需要治療方案非藥物干預(yù)應(yīng)急藥物控制藥物選用下列一種低劑量吸入糖皮質(zhì)激素(ICS)白三烯受體拮抗劑(LTRA)選用下列一種低劑量ICS加吸入型長(zhǎng)效β2受體激動(dòng)劑(LABA)中高劑量ICS低劑量ICS加LTRA選用下列一種中高劑量ICS加LABA中高劑量ICS/LABA加LTRA或緩釋茶堿中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.中華兒科雜志,2008;46(10):745-753.長(zhǎng)期治療方案對(duì)以往未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患兒根據(jù)病情嚴(yán)重程度分級(jí)，選擇第2級(jí)、第3級(jí)或第4級(jí)治療方案0~2歲兒童的治療PRACTALL共識(shí)報(bào)告

采用LTRA做為病毒誘發(fā)哮喘的日?？刂扑幬铮ㄩL(zhǎng)期或短期治療）霧化或吸入[定量吸入器（MDI＋儲(chǔ)霧罐]ICS可作為持續(xù)性哮喘的日常控制藥物，尤其是重癥或需要頻繁口服糖皮質(zhì)激素治療的患者對(duì)急性和頻繁復(fù)發(fā)的支氣管阻塞性發(fā)作，應(yīng)考慮口服糖皮質(zhì)激素（如強(qiáng)地松1～2mg/kg）3～5天如有過(guò)敏證據(jù)則可放寬使用ICS的標(biāo)準(zhǔn)，ICS可作為一線治療藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組.兒童支氣管哮喘診斷與防治指南,中華兒科雜志.2008;46:745-53ICS是哮喘長(zhǎng)期控制的首選藥物兒童支氣管哮喘診斷與防治指南2008中指出：主要藥物有：ICS通常需要長(zhǎng)期、規(guī)范使用才能起預(yù)防作用，維持治療1～2周后癥狀和肺功能有所改善布地奈德丙酸倍氯米松丙酸氟替卡松嬰幼兒何時(shí)開(kāi)始控制類藥物治療?過(guò)去1年喘息發(fā)作>3次和父母有哮喘史或醫(yī)生診斷的濕疹

或以下中的2項(xiàng)醫(yī)生診斷的過(guò)敏性鼻炎，非感冒喘息，外周血嗜酸性細(xì)胞增高口服激素療程頻度多于每6周1次癥狀>2次/每周,夜間癥狀>2次/月男嬰，10個(gè)月。生后2個(gè)月喂奶時(shí)不慎導(dǎo)致嗆咳，當(dāng)時(shí)

急送附近醫(yī)院就診，經(jīng)攝片診斷為肺炎，住院治療10天。自生后4個(gè)月開(kāi)始，反復(fù)出現(xiàn)咳嗽、喘息，曾先后多次

住院，均診斷為肺炎，應(yīng)用多種抗生素治療，效果不佳4周前又一次因不慎受涼出現(xiàn)咳嗽、喘息，在醫(yī)院接受霧化普米克等治療，此次病情得到很快改善醫(yī)生囑咐回家后繼續(xù)吸入普米克，因害怕激素副作用，應(yīng)用2周后自感患兒情況很好而停藥

病例介紹體重9.2kg，身高68cm，呼吸30次/分，心率112次/分。

心音強(qiáng)，未聞及雜音。兩肺廣泛散在哮鳴音，活動(dòng)或大笑后更明顯從第一次住院～生后4個(gè)月喘息再次出現(xiàn)前無(wú)反復(fù)咳嗽或喘息等表現(xiàn)生后2個(gè)月因母乳不足添加奶粉后，曾出現(xiàn)濕疹，母親有過(guò)敏性鼻炎輔助檢查

－胸片：兩肺紋理增