實用標準文案腸衰竭的定義、分類及治療策略腸衰竭治療困難，費用高昂，臨床醫(yī)師必須重視腸衰竭的預防。對潛在的腸缺血性病變做出早期診斷和早期治療；避免外科技術失誤引起的瘺和腹腔感染；采取謹慎細致的外科治療以防止腹腔粘連形成；在仍有腹腔感染或仍處于營養(yǎng)不良狀態(tài)時不施行確定性手術，以避免并發(fā)癥的發(fā)生和更多腸管的丟失，這些都是預防腸衰竭發(fā)生中值得注意的問題。腸衰竭（intestinalfailure）一詞在20世紀50年代即見于文獻并沿用至今。但由于腸道不像其他器官有著較明確的功能監(jiān)測參數(shù)，因此至今尚無普遍認可的確切定義，由此導致腸衰竭的診斷與治療相對其他器官衰竭更為困難。 1980年，MilesIrving 教授成立了英國第一個專門的腸衰竭治療中心（intestinalfailureunits ，IFUs），主要收治需要控制腹腔感染、加強監(jiān)護以及可能需要大手術治療的復雜腸病患者。在我國，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院黎介壽教授于 1969年成立了國內(nèi)第一個IFUs，當時主要收治最嚴重的腸衰竭病例——腸外瘺。經(jīng)過 40年的艱辛努力，已由組建初期的4張病床發(fā)展到目前的 100余張病床，治療領域包括嚴重腹腔感染、腸瘺、短腸綜合征、放射性腸病、重癥炎癥性腸病、需要手術治療的重度便秘以及復雜腸病等，成為國際上最大的IFUs之一?，F(xiàn)結合本中心多年來對腸衰竭的治療經(jīng)驗和近年來的研究進展，對腸衰竭的若干新理念進行闡述。一、關于腸衰竭的定義1981年，F(xiàn)leming和Remington［1］首先提出腸衰竭的定義：腸衰竭是“有功能的腸管減少至難以維持消化、吸收營養(yǎng)的最低限度”。但在多數(shù)情況下，這一定義其實等同于那些需要長期家庭全胃腸外營養(yǎng)（TPN）的患者，而忽略了可能僅需要液體和（或）電解質(zhì)補充的患者。2001年，Nightingale［2］將腸衰竭的定義更新為：“由于腸道吸收能力的降低，需要補充營養(yǎng)與（或）水分及電解質(zhì)以維持患者健康與（或）生長發(fā)育”。但上述定義均未提及腸衰竭的病因。手術切除導致的腸道結構丟失（structuralloss）和腸道疾病本身導致的腸道功能喪失functionalloss）均可引起腸衰竭，這兩種不同病因引起的腸衰竭的治療與預后亦有不同。近年，一個國際共識團體對腸衰竭提出了包含腸衰竭病因在內(nèi)的新定義：腸衰竭是“由于腸梗阻、腸道運動障礙、外科切除、先天性缺陷或腸道本身病變引起的腸道吸收功能喪失，其特征是機體不能滿足蛋白質(zhì)——能量、液體、電解質(zhì)和微量營養(yǎng)物質(zhì)的平衡”［ 3］。上述定義對腸功能的認識偏重于對營養(yǎng)物質(zhì)的消化吸收功能。但腸道除了有消化、吸收、蠕動的功能，還有免疫調(diào)節(jié)、激素分泌、黏膜屏障等功能。其中黏膜屏障功能是腸道具有的特定功能，是由上皮分子與免疫等組成的復雜功能，能阻止腸道細菌及毒素經(jīng)腸壁逸至機體內(nèi)。這一特定功能目前已愈加引起臨床的重視。腸道細菌易位是腸腔內(nèi)固有菌群在腸道外的內(nèi)環(huán)境中重新分布，腸道細菌易位和細胞因子的產(chǎn)生可導致全身炎癥反應綜合征（SIRS），甚至多器官功能障礙綜合征（MODS）。因此，腸道也被稱為應激器官的中心。腸道細菌易位所導致的腸源性感染，是近年來醫(yī)學領域中的重要研究課題之一。腸黏膜屏障功能障礙的發(fā)生率遠超過腸道消化、吸收面積的減少，在許多疾病，尤其是嚴重創(chuàng)傷應激情況下，其危害性也重于單純的消化、吸收功能不精彩文檔實用標準文案足。顯然，在腸衰竭的定義中應包含腸黏膜屏障功能，這也是目前文獻中有關腸衰竭定義的不足之處［4］。器官衰竭（organfailure ）是20世紀70年代以來臨床研究的熱點問題。既往，對器官衰竭的理解是指器官功能損害到了不可逆轉的程度。因此，在不同學者所認定的器官功能衰竭診斷標準中，各項指標都選定在監(jiān)測參數(shù)的上限，以致被診斷為“多器官衰竭”的患者病死率極高，當有3～4個器官達到“衰竭”的診斷標準時，少有能存活者。因此，此類器官衰竭的診斷標準有失臨床“早期發(fā)現(xiàn)、及時治療”的要求。1991年，美國胸腔醫(yī)師學會（ACCP）與危重醫(yī)學學會（SCCM）聯(lián)合討論了有關感染與多器官衰竭等有關問題，建議以“功能障礙（dysfunction）”取代“衰竭（failure）”，將監(jiān)測指標參數(shù)改為從異常值的下限開始，以達到早期診斷，早期治療，主張臨床治療的目的應是預防與阻止器官進入衰竭狀態(tài)。但是，在這次討論會上，對腸功能障礙的概念及防治缺乏明確的表述?？傊?，由于腸道功能的復雜性及其缺乏明確的功能監(jiān)測指標，至今尚沒有普遍認可的腸衰竭定義，以“腸功能障礙”取代“腸衰竭”也不像其他器官功能障礙那樣得到認可。黎介壽院士認為，從概念上來說，以“腸功能障礙”一詞替代“腸衰竭”更適合臨床的需要，腸功能障礙應包含消化、吸收障礙與腸黏膜屏障障礙。因此建議腸功能障礙的含義應是“腸實質(zhì)與（或）功能的損害，導致消化、吸收營養(yǎng)與（或）黏膜屏障功能產(chǎn)生障礙”［5］。二、腸衰竭的分類及治療策略以往臨床上根據(jù)原發(fā)疾病的不同，將腸衰竭分為兩大類：（1）繼發(fā)于腸道疾病的腸功能障礙，包括炎性腸道疾病、腸外瘺、術后早期炎性腸梗阻、短腸綜合征、放射性腸炎等；（2）繼發(fā)于腸道外疾病的腸功能障礙，包括重癥急性胰腺炎、腹腔感染、創(chuàng)傷、燒傷等。由于腸衰竭的病因非常廣泛，嚴重程度與持續(xù)時間也各有不同，近年來有學者對腸衰竭提出了新的分類：（1）Ⅰ型腸衰竭：多指腹部手術后自限性腸功能障礙；（2）Ⅱ型腸衰竭：危重患者的腸功能障礙，這些患者除行小腸廣泛切除外，還并發(fā)有感染、代謝和營養(yǎng)并發(fā)癥，需要多學科綜合治療及代謝和營養(yǎng)支持；（3）Ⅲ型腸衰竭：需要長期甚至終身營養(yǎng)支持的慢性腸衰竭［6］。其中，Ⅰ型腸衰竭患者多數(shù)可在非?？浦行牡尼t(yī)院治療，通過補液、維持水電解質(zhì)平衡、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持一段時間后，可獲得完全康復，不會留有后遺癥；Ⅲ型腸衰竭主要是指短腸綜合征（SBS）患者。1．關于SBS腸衰竭：一般認為，殘存小腸長度＜200cm就可診斷為SBS。但僅僅根據(jù)小腸長度來定義和診斷SBS似乎有些牽強、武斷，因為“正?！毙∧c長度可以275～850cm不等，另一方面，這一定義并未考慮到殘存小腸的功能。實際上，SBS腸衰竭的程度很難客觀定量。有學者提出瓜氨酸水平可能作為腸上皮細胞功能的評測指標，并預測患者對腸外營養(yǎng)的依賴程度，但其臨床有效性還需要進一步證實［ 7］。近年，一個國際共識團體提出“ 相關SBS腸衰竭”的新定義： SBS是由外科手術切除、先天性缺陷或腸道本身病變導致的吸收功能喪失而繼發(fā)的一種臨床狀態(tài)，其特征是患者無法通過傳統(tǒng)正常飲食維精彩文檔實用標準文案持蛋白質(zhì)能量、體液、電解質(zhì)和微量營養(yǎng)物質(zhì)的平衡［3］。目前，SBS繼發(fā)營養(yǎng)物質(zhì)、液體和電解質(zhì)失衡的程度和特征可通過殘存小腸長度和病變以及切除小腸的部位來粗略預測：（1）保留100cm以上空腸的患者通常能夠從口服飲食中吸收足夠的水和鹽分，維持腸內(nèi)正平衡；（2）空腸＜100cm時水鹽的吸收能力大為減弱，腸內(nèi)平衡分析提示為“分泌型”，通常需要腸外營養(yǎng)支持；（3）空腸結腸吻合，結腸對水和電解質(zhì)有很強的吸收能力（每日可多達6L），此類患者往往不需要腸外補充液體；（4）空腸回腸吻合，剩余的回腸可從結構和功能上代償，以增加營養(yǎng)物質(zhì)的吸收，如果保留結腸，空腸也會發(fā)生功能性代償，增加其吸收能力。這一過程被稱為“腸道代償過程”，許多全身或局部的營養(yǎng)和非營養(yǎng)因子能促進這一代償過程。我們的研究顯示，在限定的SBS患者中聯(lián)合應用谷氨酰胺、生長激素和腸內(nèi)營養(yǎng)，療效良好8］。近年來，對Ⅲ型腸衰竭患者是選擇腸外營養(yǎng)支持還是選擇小腸移植的治療理念已有了很大的改變。2001年5月召開的第 7屆國際小腸移植會議認為，雖然單獨小腸移植患者 3年生存率已達70%，但TPN患者3年生存率可達 90%。因此，對于不可逆轉的腸衰竭患者如能耐受腸外營養(yǎng)，仍建議以腸外營養(yǎng)為首選；對于不能耐受 TPN的腸衰竭患者 1年生存率低于 20%，預后極差，這組患者以及終身依賴 TPN但同時并有 TPN嚴重并發(fā)癥（如肝功能障礙）的腸衰竭患者，小腸移植是最理想的治療選擇。無疑，合并腸衰竭的 SBS患者最理想的治療是小腸移植。近年來，對于小腸移植適應證的理念和關鍵技術有了很大的發(fā)展，小腸移植患者和移植臟器的存活率大大提高。2005年7月召開的第 9屆國際小腸移植會議提出：一旦患者不能依賴腸道吸收營養(yǎng)維持生存，應盡早行小腸移植，不論是小腸移植的費用還是手術效果，均優(yōu)于出現(xiàn)腸衰竭時再行小腸移植［9］。2．關于Ⅱ型腸衰竭：引起Ⅱ型腸衰竭的病因非常廣泛，常見的有廣泛腸切除，腸系膜血管栓塞、炎癥性腸病、腸瘺、機械性或功能性腸梗阻，特別要強調(diào)腹腔感染對Ⅱ型腸衰竭的影響。這些因素可單獨或聯(lián)合作用而導致Ⅱ型腸衰竭。臨床上多因素聯(lián)合、交互作用更為常見。例如一例患者行小腸大部切除后發(fā)生吻合口瘺而繼發(fā)腹腔膿腫，嚴重感染進一步惡化胃腸功能障礙，最終導致Ⅱ型腸衰竭，這種情況在我國甚為多見。這種多因素的聯(lián)合、交互作用，使患者的臨床表現(xiàn)更為復雜，治療亦更具有挑戰(zhàn)性。腸衰竭在各級醫(yī)院都可發(fā)生，但由于缺乏?？?IFUs、專業(yè)的技術以及配套的醫(yī)療設備，使許多腸衰竭患者失去了最佳治療時機。國外亦曾試圖制定某些標準來明確哪些患者需要轉診到專門的 IFUs治療，但在我國具體實施尚有諸多不便［ 10］。由于Ⅱ型腸衰竭的病因多種多樣，而且多數(shù)病例是多因素交互作用的結果，因此制定合理的治療策略非常重要。如營養(yǎng)不良的患者行腸切除并發(fā)腸瘺和腹腔感染，不僅需要控制感染，還需要營養(yǎng)和代謝支持以及外科重建等。這類患者的腸衰竭不僅是由于小腸廣泛切除和腸瘺形成而導致的短腸綜合征，還存在腹腔感染對胃腸道功能的繼發(fā)損傷。對于這些患者，針對腸衰竭不同病因的精彩文檔實用標準文案處理具有明確的時相性，而且應分清先后次序：引流和清除腹腔感染應作為首要任務，只有控制腹腔感染才可能有腸功能和營養(yǎng)狀態(tài)的改善；然后是營養(yǎng)支持和代謝底物的補充；最后才考慮確定性外科重建手術。國外對Ⅱ型腸衰竭的治療已制定了相應的指南，稱為“Sepsis Nutrition Anatomy Plan ”模式（簡稱SNAP模式）［11］，我國亦應根據(jù)自己的國情，制定相應的指南指導Ⅱ型腸衰竭的治療。除上述以外，惡性腫瘤并發(fā)腸功能障礙是否應列入腸衰竭范疇仍存有爭議。在英國，合并惡性腫瘤的患者很少接受腸衰竭治療，也很少行家庭腸外營養(yǎng)（ HPN），但惡性腫瘤是家庭腸內(nèi)營養(yǎng)HEN）的主要適應證；在美國，腫瘤已經(jīng)成為HPN位列第二的主要適應證。至于為何英美兩國存在這種差異還不清楚［12］。三、腸衰竭的治療1．控制腹腔感染：多種原因的腸衰竭都可能伴有腹腔感染，其中最多見于腸瘺。腹腔感染是腸衰竭患者最主要的死亡原因。隨著治療技術的進步，Ⅱ型腸衰竭的治療效果明顯改善，但腹腔感染導致死亡的比例并未改變。腹腔感染對腸衰竭患者的影響是多方面的：活動性感染可導致和加劇多種胃腸道功能障礙，包括營養(yǎng)物質(zhì)的轉運、腸道的蠕動、消化液的分泌、腸上皮細胞的增殖和凋亡，以及腸黏膜屏障功能等。腹腔感染削弱了腸道的愈合能力，在腹腔感染未得到控制的情況下，腸瘺幾乎沒有自愈的可能。同時，腹腔感染也增加了機體的分解代謝，阻礙了營養(yǎng)底物的應用，在臨床上表現(xiàn)為胰島素促合成代謝作用的喪失（胰島素阻抗），這也是為什么腹腔感染患者采用胰島素持續(xù)泵入嚴格控制血糖水平可改善治療效果。由于腹腔感染導致腸功能障礙和代謝改變，除非腹腔感染得到及時控制，否則即使積極的營養(yǎng)支持也不能取得很好的效果，這就是處理Ⅱ型腸衰竭 SNAP模式的理論基礎。對所有營養(yǎng)支持效果不佳的腸衰竭患者，均應考慮有無腹腔感染的可能。如果腹腔膿腫為纖維蛋白和膠原所包裹，患者有時可能不會出現(xiàn)高熱或白細胞增多等經(jīng)典的腹腔感染癥狀。此時，某些不典型的臨床特征，如惡液質(zhì)、低蛋白血癥、低鈉血癥和肝功能異常等常提示有隱匿腹腔感染的存在。故所有IFUs患者均應常規(guī)進行血培養(yǎng)（周圍靜脈及中心靜脈導管尖端）、尿培養(yǎng)、切口涂片檢查（包括 MRSA的篩選）及胸部 X線檢查。腹部 CT掃描是診斷腹腔感染最有效的手段，應作為Ⅱ型腸衰竭患者診斷評價的重要部分［13］。但如果需要鑒別積液是無菌性還是感染性，則需要進行B超或CT引導下的穿刺培養(yǎng)。盡管隨著斷層影像技術的發(fā)展，對懷疑有腸瘺的患者，CT可代替腹部平片作為一線檢查手段，但造影檢查（包括竇道造影）對了解腸道解剖結構及異常改變?nèi)跃哂兄匾难a充作用。一旦發(fā)現(xiàn)腹腔感染應立即引流， CT或B超引導下經(jīng)皮穿刺引流是腹腔或盆腔膿腫處理的一線方案。經(jīng)皮無法到達的深部膿腫可選用其他多種徑路，包括 CT引導下經(jīng)胃、經(jīng)臀大肌、經(jīng)陰道、經(jīng)直腸等途徑，以獲得良好的引流。根據(jù)穿刺液培養(yǎng)藥敏結果選擇敏感抗生素可起到輔助治療作用，尤其是患者有高熱、白細胞增多等全身感染癥狀時。但單用抗生素并不能使膿腔消失，必須精彩文檔實用標準文案在充分引流的基礎上才能發(fā)揮作用。如果穿刺后每日引流量持續(xù)較多，則應考慮有無腸管——膿腔內(nèi)瘺的可能。據(jù)統(tǒng)計，腹腔內(nèi)膿腫出現(xiàn)腸管膿腔內(nèi)瘺的概率約為15%～44%，多數(shù)是在日后造影時確診［14］。因此，必須保持引流管的在位，并根據(jù)引流液的量和性質(zhì)每日進行沖洗。膿腫的完全消失及瘺的自愈可能需要數(shù)周，引流管的拔除必須等到引流液完全消失，且經(jīng)引流管竇道造影提示膿腔消失。有些膿腫需要手術引流，尤其是合并有多個腸襻間膿腫、膿腫與高流量腸瘺相通、腸道缺乏連續(xù)性或遠端梗阻、吻合口破損很大或膿液黏稠等。在這些情況下，也可先嘗試在影像學引導下引流以幫助控制感染，為術前營養(yǎng)支持和腸道解剖的評價提供條件。腸瘺并發(fā)腹腔感染的手術方式有多種，通常在有腹腔感染的情況下不能進行腸瘺的一期切除吻合，瘺口近端的腸管造口是一個簡單有效的手術方法。無論采用何種手術方式，腹腔和瘺口部位的充分引流是治療成功的基礎。在某些特別危重的情況下，可施行腹腔開放。只有在腹腔感染完全控制和患者的營養(yǎng)狀況好轉后，才能考慮再次手術恢復胃腸道的連續(xù)性及腹壁的完整性，這一過程常需要數(shù)月。2．Ⅱ型腸衰竭的營養(yǎng)支持［15-16］：臨床上關注Ⅱ型腸衰竭的營養(yǎng)支持有幾層含義：（1）Ⅱ型腸衰竭患者多有急性營養(yǎng)不良，營養(yǎng)支持是治療成功的基礎；（2）這類患者的營養(yǎng)不良可致免疫功能下降和傷口愈合延遲；（3）這類患者往往處于感染應激狀態(tài)，每日丟失大量的蛋白質(zhì)，補充充足的能量和氮以維持正氮平衡有較大的技術難度。對Ⅱ型腸衰竭患者營養(yǎng)狀況的評價必須與體液平衡的記錄緊密聯(lián)系，當前還沒有單一的指標可以涵蓋營養(yǎng)狀況評價的所有方面。體重和身高體重指數(shù)（BMI）是簡便的客觀指標，但如果患者體液平衡不穩(wěn)定（如造口流量大，水腫或嚴重營養(yǎng)不良患者再進食初期），此時體重的迅速波動多反映的是患者體液變化，而非瘦肉群的變化。同樣，血清白蛋白水平也不是反映營養(yǎng)狀況的合適指標，因為：（1）炎癥反應本身可使血清白蛋白水平下降；（2）即使有嚴重營養(yǎng)不良，血清白蛋白水平也可正常；（3）靜脈補液過多也可造成低蛋白血癥。Ⅱ型腸衰竭患者的營養(yǎng)和體液平衡的評價是一個持續(xù)的過程，必須由專門的醫(yī)護人員24h監(jiān)測和調(diào)整。長期以來，人們對EN和PN的優(yōu)劣一直存有爭論。對于有腸道功能的患者，EN無疑是營養(yǎng)支持的最佳模式。但是，腸梗阻、黏膜病變、短腸、腸瘺等不同程度地限制了EN在腸衰竭的應用。實際上，與PN有關的并發(fā)癥增加多數(shù)是因護理不當導致中心靜脈導管感染，或者是腸外營養(yǎng)過度灌注導致代謝紊亂和高血糖的結果。上個世紀以來，人們對PN的認識和經(jīng)驗有了很大的發(fā)展，長期依靠PN的患者的生存時間不再取決于PN的實施，而主要取決于基礎病變的程度。因此，在考慮腸衰竭營養(yǎng)支持的最佳模式時，應根據(jù)腸衰竭的不同程度，不同患者可能需要不同配比的腸外和腸內(nèi)營養(yǎng)支持，以保證患者能獲得足夠數(shù)量的營養(yǎng)底物。在Ⅱ型腸衰竭患者，所提供的營養(yǎng)底物不僅能滿足患者的需求，而且能有助于患者從腹腔感染過程中迅速恢復，這是今后研究和發(fā)展的重要課題［17］。Ⅱ型腸衰竭合并肝膽病變并不少見，此類肝膽病變可能是源自基礎病變，也極有可能是治療的并發(fā)癥。如腹腔感染誘導肝功能障礙，而感染時應用抗生素治療也可誘導或加劇肝功能損害，蛋白精彩文檔實用標準文案質(zhì) 能量營養(yǎng)不良也可引起肝臟脂肪變性。此時 PN對肝臟的影響必須引起重視。在Ⅱ型腸衰竭，有時很難界定肝功能異常有多少程度是由基礎病變引起，有多少程度是由營養(yǎng)支持或藥物治療引起。重要的是認識到藥物因素（如短腸綜合征時使用大劑量質(zhì)子泵阻滯劑或腸瘺時使用生長抑素）對肝臟的影響；認識到控制腹腔感染對改善肝功能的重要性。從臨床營養(yǎng)支持的觀點來看，限制熱卡攝入和恢復腸內(nèi)營養(yǎng)，是逆轉PN相關的肝臟病變比較有效的措施［18］。3．手術計劃的制定：對于Ⅱ型腸衰竭，只有在感染開始消退和營養(yǎng)狀況改善后，才能考慮制定遠期治療計劃，因為持續(xù)感染的存在和營養(yǎng)不良是術后并發(fā)癥及死亡的主要原因。不論何種原因引起的腸衰竭，在制定確定性手術的計劃前，必須詳盡了解患者殘存腸道的解剖結構。由于目前尚沒有功能性腸上皮細胞群的特異性監(jiān)測指標，只能將殘存腸管長度作為預測手術后患者是否會遺有營養(yǎng)缺乏的粗略指標。因此，在考慮實施消化道重建手術前，必須對全小腸和結腸進行完全的評價，包括口服造影、鋇灌腸以及竇道造影等。由于腸腔內(nèi)造影劑可在CT圖像上產(chǎn)生偽影，故造影應在CT后進行。如懷疑有腸道穿孔或吻合口裂開時，水溶性離子造影劑較鋇劑為好，因為鋇劑進入腹腔后可引起腹膜炎癥反應。但同時必須考慮到，鋇劑不容易被稀釋，影像學上不透光度更高，對顯示胃腸道瘺和解剖結構的敏感度更高。此外，超聲、血管造影、膽道造影、CT或磁共振成像等檢查，在某些病例為獲得足夠的消化道解剖信息亦屬必要［14］。某些慢性病變（如克羅恩病或假性腸梗阻）常常是經(jīng)過長期進展才發(fā)展為腸衰竭；而某些病變（如腸系膜上動脈血栓引起廣泛腸壞死）常在一夜之間發(fā)展為腸衰竭。對這些不同類型的腸衰竭，其手術計劃的制定可能會有所不同，往往需要多學科合作的治療模式，包括控制腹腔感染、改善營養(yǎng)狀況、確定腸道解剖結構及制定確定性治療措施等，從而降低患者并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。參考文獻1］FlemingCR,RemingtonM.Intestinalfailure.In:HillGL,ed.NutritionandSurgicalpatient.Edinburgh:ChurchillLivingstone,1981:219-235.2］NightingaleJ.DefinitionandclassificationofintestinalfailureNightingaleJ.IntestinalFailure.London:GreenwichMedicalMediaLimited，2001.3］O′KeefeSJD,BuchmanAL,FishbeinTM,etal.Shortbowelsyndromeandintestinalfailure:consensusdefinitionsandoverview.ClinGastroenterolHepatol,2006,4:6-10.［4］李寧.腸功能障礙的營養(yǎng)支持.中華胃腸外科雜志,2002,5:175-177.［5］黎介壽.腸衰竭——概念、營養(yǎng)支持與腸黏膜屏障維護.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2004,11:65-精彩文檔實用標準文案67.6］ShafferJ.Intestinalfailure:definitionandservicedevelopment.ClinNutr,2002,21(Suppl1):144-145.［7］GrennP,VahediK,Lavergne 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