脛骨平臺(tái)骨折治療的效果評(píng)估4400字【摘要】總結(jié)治療脛骨平臺(tái)骨折的療效，為臨床選擇治療脛骨平臺(tái)骨折的最正確計(jì)劃。［辦法］本組總結(jié)本科于1999年1月～2022年1月治療138例脛骨平臺(tái)骨折，均為外傷后2周內(nèi)的新鮮骨折，男79例，女59例，年齡15～76歲，平均43.5歲，合并膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷95例。按AO分型和塌陷程度分為B、C兩種類型，B1、B2型骨折主要采用手法整復(fù)骨牽引、小夾板外固定；B3、C1型骨折主要采用撬拔復(fù)位、植骨后螺絲釘內(nèi)固定；C2、C3型骨折主要采用鋼板剛強(qiáng)內(nèi)固定。［結(jié)果］138例脛骨平臺(tái)骨折133例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均23個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)按KDLMERT規(guī)范，B1、B2、B3型優(yōu)良率為100％，C1型骨折優(yōu)良14例，可2例；C2型骨折優(yōu)良10例，可8例；C型骨折優(yōu)良6例，可3例，差2例。膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良者118例(88.7％)，可、差者15例(11.3％)。［結(jié)論］脛骨平臺(tái)骨折的治療應(yīng)以關(guān)節(jié)面損傷程度為重點(diǎn)，早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉能獲得稱心的治療效果。

脛骨平臺(tái)骨折是一種比擬常見的關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折，骨折后產(chǎn)生特殊的生物力學(xué)特點(diǎn)，治療不當(dāng)將產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及關(guān)節(jié)功能障礙。目前脛骨平臺(tái)骨折的分型和治療辦法較多，報(bào)道的治療結(jié)果差別也較大，作者根據(jù)AO分型原那么和塌陷程度，分為B、C兩種類型，本科于1999年1月～2022年1月治療138例脛骨平臺(tái)骨折，采用不同的治療和康復(fù)辦法，獲得了稱心的治療效果。

1資料與辦法

1.1一般資料

本組138例脛骨平臺(tái)骨折，均為外傷后2周內(nèi)的新鮮骨折，男79例，女59例，年齡15～76歲，平均43.5歲。75例為交通傷，39例為高處墜落損傷，24例為摔倒后致傷，合并膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷95例，其中46例有內(nèi)側(cè)副韌帶損傷，30例有外側(cè)副韌帶損傷，18例有內(nèi)側(cè)半月板損傷，12例為前交叉韌帶斷裂，8例為后交叉韌帶斷裂損傷。按AO分類法：B1型53例，B2型18例，B3型17例，C1型16例，C2型19例，C3型15例。

1.2治療辦法

根據(jù)上述分類及其特點(diǎn)分別采用不同的治療辦法。B1型脛骨平臺(tái)骨折單純髁骨圖1a術(shù)前X線片圖1b鋼板內(nèi)固定術(shù)后X線片圖1c骨折愈合內(nèi)固定取出術(shù)后圖1d術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)

術(shù)中骨折復(fù)位時(shí)講究輕柔手法，防止暴力牽拉復(fù)位損傷腘動(dòng)靜脈，術(shù)后常規(guī)留置負(fù)壓引流管及石膏托外固定。

1.3術(shù)后處理

本組病例術(shù)后均常規(guī)抬高患肢，使用抗菌素、甘露醇脫水等，引流管于術(shù)后24～48h拔除，注意察看肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)情況，本組5例因肢體腫脹明顯及石膏托外固定壓迫出現(xiàn)腓總神經(jīng)損傷病癥，撤除石膏托后病癥解除，中醫(yī)辯證施治，使用大劑量活血祛淤清熱解毒藥物，內(nèi)服外敷，有利于肢體腫脹消退。早期行股四頭肌收縮鍛煉，1～2周后行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸鍛煉或配合CPM機(jī)，患肢3個(gè)月以后逐漸負(fù)重。

2結(jié)果

138例脛骨平臺(tái)骨折133例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～36個(gè)月，平均23個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)按KDLMERT規(guī)范，B1、B2、B3型優(yōu)良率為100％；C1型骨折優(yōu)良14例，可2例；C2型骨折優(yōu)良10例，可8例；C型骨折優(yōu)良6例，可3例，差2例。本組膝關(guān)節(jié)功能總體評(píng)價(jià)優(yōu)良者118例(88.7％)，可差者15例(11.3％)。

3討論

3.1脛骨平臺(tái)骨折的生物力學(xué)特點(diǎn)

脛骨平臺(tái)髁部為海綿骨構(gòu)成，受到外力擠壓或撞擊容易造成骨折或塌陷，其內(nèi)側(cè)皮質(zhì)較外側(cè)堅(jiān)硬，外傷多為膝關(guān)節(jié)外翻位，故外髁骨折多于內(nèi)髁骨折。正常脛骨平臺(tái)負(fù)重時(shí)，內(nèi)外側(cè)平臺(tái)受力根本相同，行走時(shí)內(nèi)側(cè)較外側(cè)受力更多，當(dāng)平臺(tái)外表發(fā)生塌陷時(shí)導(dǎo)致單位面積上的壓力增加，此壓力超過關(guān)節(jié)軟骨再生能力時(shí)，即產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［1］。Blanco等［2］察看到骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞凋亡的多少與骨關(guān)節(jié)炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。膝關(guān)節(jié)周圍韌帶或關(guān)節(jié)囊的異常張力是導(dǎo)致平臺(tái)骨折的另一原因，暴力引起的韌帶損傷也會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，亦是產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的原因。

3.2脛骨平臺(tái)骨折的分型

脛骨平臺(tái)骨折分類辦法的不同，相應(yīng)的治療和預(yù)后差別較大，作者所采用的AO分類原那么結(jié)合骨折的受傷機(jī)制、骨折的生物力學(xué)特點(diǎn)、骨折的嚴(yán)重程度以及治療辦法和預(yù)后而制定的。B1型：內(nèi)或外側(cè)局部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，簡(jiǎn)單劈裂；B2型：內(nèi)或外側(cè)局部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，簡(jiǎn)單壓縮；B3型：內(nèi)或外側(cè)局部關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，劈裂加壓縮；C1型：雙髁的完全性壓縮或劈裂性骨折，干骺端簡(jiǎn)單骨折；C2型：雙髁的完全性壓縮或劈裂性骨折，干骺端粉碎性骨折；C3型：雙髁完全壓縮加劈裂性骨折，干骺端粉碎性骨折［3］。本組病例均按AO分類原那么進(jìn)行分類。

3.3脛骨平臺(tái)骨折治療辦法選擇

脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療應(yīng)遵循關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原那么——關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位，恢復(fù)正常的力線，進(jìn)行剛強(qiáng)的固定，最大程度愛護(hù)軟組織，早期的功能鍛煉，最終獲得良好的關(guān)節(jié)功能。在脛骨平臺(tái)骨折治療辦法選擇上，多數(shù)作者認(rèn)為，穩(wěn)定無移位的脛骨平臺(tái)骨折，非手術(shù)治療效果稱心；對(duì)于塌陷、移位、骨折脫位、韌帶損傷的不穩(wěn)定型骨折應(yīng)手術(shù)治療，手術(shù)辦法為撬拔、切開復(fù)位內(nèi)固定、填塞植骨。

作者認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折的治療應(yīng)采用剛強(qiáng)的固定技術(shù)重建關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，重新恢復(fù)脛骨的對(duì)線，適當(dāng)?shù)膿纬肿饔靡跃S持關(guān)節(jié)面的吻合和對(duì)線。起到撐持作用的是內(nèi)固定(鋼板或螺絲釘)和植骨，避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻，作者所采用的植骨材料包括自體髂骨和金世植骨靈(一種骨誘導(dǎo)活性材料)。修復(fù)損傷的韌帶和半月板，避免膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。本組病例中對(duì)于無移位穩(wěn)定的脛骨平臺(tái)骨折，采用保守治療，早期功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)功能是稱心的，對(duì)于移位明顯、關(guān)節(jié)面塌陷的復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折均采用切開復(fù)位、植骨、撐持鋼板內(nèi)固定。由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜及損傷嚴(yán)重，脛骨平臺(tái)骨折的復(fù)位有一定的困難，張貴林［4］總結(jié)了7種脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位效果不佳的原因：(1)與脛骨脊相連的關(guān)節(jié)面同時(shí)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、塌陷，復(fù)位后關(guān)節(jié)面出現(xiàn)中心性凹陷；(2)骨折塊本身有壓縮，但手術(shù)時(shí)未將壓縮局部撬起復(fù)位；(3)植骨不實(shí)，且螺絲釘擰得過緊，造成關(guān)節(jié)面再次移位；(4)未去除平臺(tái)骨折間夾有的碎骨塊；(5)骨折整體復(fù)位墊起缺乏；(6)手術(shù)中攝X線投射角度不佳，造成骨折復(fù)位良好的假象；(7)骨折端過多的填塞植骨造成骨折別離移位。在脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)復(fù)位中，如能注意防止上述7種造成復(fù)位效果不佳的原因，將可能提高手術(shù)的復(fù)位水平。重視韌帶和半月板損傷的修復(fù)，減少關(guān)節(jié)不穩(wěn)定因素，對(duì)于術(shù)前明確檢查到的韌帶和半月板損傷以及術(shù)中探查到的損傷均盡可能進(jìn)行修復(fù)，并檢查修復(fù)后韌帶允許活動(dòng)的最大范圍；對(duì)于半月板盡可能進(jìn)行修復(fù)，周振宇等［5］認(rèn)為脛骨平臺(tái)骨折病人切除半月板對(duì)于平臺(tái)關(guān)節(jié)面來說是雪上加霜，Honkonen［6］對(duì)131例脛骨平臺(tái)骨折患者隨訪發(fā)現(xiàn)，在骨折手術(shù)治療中切除半月板的病人中，74％出現(xiàn)了繼發(fā)性退行性改變，而半月板未受損或被修復(fù)的病例中退行性變的發(fā)生率僅為37％。對(duì)于老年人C3型脛骨平臺(tái)骨折，由于嚴(yán)重的粉碎性骨折合并老年人骨質(zhì)疏松，切開復(fù)位固定的手術(shù)很難到達(dá)預(yù)期效果，作者的做法是骨牽引、手法整復(fù)小夾板外固定，2～3周后肢體腫脹、疼痛明顯減輕后在負(fù)重牽引狀態(tài)下行膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸鍛煉，以模造平臺(tái)關(guān)節(jié)面恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，獲得了稱心的治療效果，但須注意的是防治褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。

3.4術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防

脛骨平臺(tái)骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，往往遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥，孫友良等［7］通過總結(jié)分析手術(shù)治療的42例脛骨平臺(tái)骨折，探討手術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折注意的幾方面問題，他們認(rèn)為不同程度的損傷應(yīng)采用不同的手術(shù)方式，對(duì)合并癥的準(zhǔn)確判斷處理和正確有效的功能訓(xùn)練，是提高手術(shù)治療成功率的關(guān)鍵。

3.4.1創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎作者認(rèn)為術(shù)前正確掌握手術(shù)指征、術(shù)中盡量使骨折到達(dá)良好復(fù)位和剛強(qiáng)內(nèi)固定、盡可能縫合修補(bǔ)半月板、術(shù)后及時(shí)適當(dāng)功能鍛煉，是預(yù)防創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。

3.4.2關(guān)節(jié)僵硬是脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后主要并發(fā)癥之一，脛骨平臺(tái)骨折后引起出血、滲血及膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)期制動(dòng)，損傷股前滑動(dòng)結(jié)構(gòu)，造成股四頭肌與股前滑動(dòng)結(jié)構(gòu)黏連、肌肉萎縮、纖維化、關(guān)節(jié)囊黏連，從而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙，因此術(shù)后早期正確指導(dǎo)病人進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬的有效辦法。

3.4.3膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷后對(duì)脛骨的制導(dǎo)和限制作用消失而發(fā)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，而膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)反過來常導(dǎo)致韌帶的繼發(fā)性松弛，因此術(shù)前、術(shù)中應(yīng)仔細(xì)檢查，防止韌帶損傷的漏診，術(shù)中應(yīng)注意行韌帶損傷的修復(fù)與重建，對(duì)不能直接修復(fù)的，作者采取半腱肌或腓骨長(zhǎng)肌進(jìn)行重建治療，術(shù)后配適宜當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，療效稱心。

3.4.4天然藥物的使用肢體骨折后部分軟組織損傷，破壞該處微循環(huán)，導(dǎo)致血流速度減慢，增加細(xì)菌培養(yǎng)滋生時(shí)機(jī)，因而容易發(fā)生感染，作者在骨折獲得良好固定情況下，發(fā)揮中醫(yī)骨科三期辯證施治的優(yōu)勢(shì)，開掘天然傳統(tǒng)藥物的作用，經(jīng)本院老一輩專家的臨床反復(fù)應(yīng)用，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)，研制出一批規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的骨傷科系列制劑。作者早期強(qiáng)調(diào)使用大劑量活血祛淤、清熱解毒藥物，如桃仁、川芎、土鱉、乳香、沒藥、紅花、田七、銀花、公英、地丁等，傷科黃水［8］為本院經(jīng)驗(yàn)方制劑，有清熱解毒、活血祛淤、消腫止痛、祛腐生肌成效，藥理研究該藥有抗