ESC房顫指南更新要點(diǎn)目前資料表明，心房顫動(dòng)（房顫）在發(fā)達(dá)國(guó)家的總患病率1.5％5倍與3倍，給現(xiàn)代社會(huì)帶來(lái)了醫(yī)療、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等一系2010年ESC首次獨(dú)立頒布針對(duì)房顫處理指南，時(shí)過(guò)兩年，伴隨著新型口服抗凝藥物及抗心律失常藥物等一系列臨床研究結(jié)果年85一、房顫的篩查房顫的早期診斷對(duì)于卒中等風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)防至關(guān)重要，新指南建議對(duì)于≥65歲患者，捫脈發(fā)現(xiàn)脈搏不規(guī)律時(shí)，進(jìn)一步檢查ECG可及時(shí)發(fā)現(xiàn)房顫。（I類適應(yīng)證證據(jù)水平B）二、卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估新指南建議應(yīng)將注意力集中在如何篩選真正低卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者（例如年齡＜60歲的孤立房顫患者，而非高風(fēng)險(xiǎn)患者。對(duì)于組中風(fēng)險(xiǎn)因子≥1，推薦接受口服抗凝藥治療，可選擇維生素K拮抗劑[INR治療范圍保持在以上]或者新型口服抗凝藥物。關(guān)于卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估系統(tǒng)，2010版指南提出了CHA2DS2-VASc評(píng)分，由于其較傳統(tǒng)的CHADS2評(píng)分納入了更多的風(fēng)險(xiǎn)因素，多項(xiàng)隊(duì)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，新指南仍然推薦使用HAS-BLED三、新型口服抗凝藥物新型口服抗凝藥物（NOACs）主要包括：口服直接凝血酶抑制劑（如達(dá)比加群）與口服凝血因子X(jué)a的直接抑制劑（如利伐沙班與阿哌沙班）兩大類。時(shí)尤其在老年患者其發(fā)生大出血及顱內(nèi)出血等并發(fā)癥的幾率與OAC相近，所以抗血小板藥物的使用范圍受到了明顯的限制?？寡“逯委煟ㄈ绨⑺酒チ致?lián)用氯吡格雷或者當(dāng)患者無(wú)法耐受兩藥聯(lián)用而采取效果更差的阿司匹林單藥應(yīng)用于拒絕服用任何形式的口服抗凝藥物的房顫患者。對(duì)于非瓣膜性房顫的血栓栓塞預(yù)防，新指南建議如下：抗凝治療推薦用于全部房顫患者，除非患者卒中風(fēng)險(xiǎn)極低（年齡小于65歲的孤立房顫，不分性別），（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）/凈臨床收益。（I類適應(yīng)證證據(jù)水平推薦采用CHA2DS2-VASc險(xiǎn)。（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分=0（年齡小于65歲的孤立房顫，卒中風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)需抗凝治療。（I類適應(yīng)證，證據(jù)水平B）對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2療采用：維生素K拮抗劑（INR或直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群），或因子X(jué)a（利伐沙班，阿哌沙班）。證據(jù)水平A）對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分=1患者醫(yī)院，口服抗凝治療應(yīng)當(dāng)采用：維生素K拮抗劑（INR或直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群），或因子X(jué)a（利伐沙班，阿哌沙班）。A）65（CHA2DS2-VASc評(píng)分=1由于性別之故）卒中風(fēng)險(xiǎn)低，無(wú)需可能治療。類適應(yīng)證，證據(jù)水平B）當(dāng)患者拒絕接受口服抗凝藥物時(shí)，應(yīng)當(dāng)考慮抗血小板治療，使用75-100mg75mg75~325mgqd（此時(shí)療效更差B）對(duì)于非瓣膜性房顫采用NOACs預(yù)防血栓的建議如下：當(dāng)房顫患者需接受抗凝治療，因抗凝強(qiáng)度難以調(diào)整到目標(biāo)范圍、藥物副作用、或者無(wú)法接受INR監(jiān)測(cè)，導(dǎo)致無(wú)法使用維生素K拮抗（INR2~3NOACs（達(dá)比加群或因子X(jué)a（利伐沙班，阿哌沙班）。（I類適應(yīng)證，證據(jù)水平B）當(dāng)房顫患者需接受抗凝治療，對(duì)于大多數(shù)非瓣膜性房顫患者，基于凈臨床收益，可考慮應(yīng)用任意一種NOAC：直接凝血酶抑制劑（達(dá)比加群），或因子X(jué)a抑制劑（利伐沙班，阿哌沙班），而非采用調(diào)整維生素K拮抗劑劑量（INR2~3）。（IIa類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）150mgBidBid。后者推薦用于：老年患者歲）、合并使用具有相互作用的藥物（如維拉帕米）、出血風(fēng)險(xiǎn)大積分≥、中度腎功能衰竭（CrCl30~49mL/min）。（IIa類適應(yīng)證，證據(jù)水平B）當(dāng)使用利伐沙班時(shí)，對(duì)于多數(shù)患者，推薦使用20mgQd而非Qd，后者推薦用于：高度出血風(fēng)險(xiǎn)、中度腎功能衰竭（CrCl30~49mL/min）。（IIa類適應(yīng)證，證據(jù)水平C）不論采用何種NOAC，推薦對(duì)腎功能（測(cè)定CrCl）測(cè)定基礎(chǔ)值及CrCl2-3（IIa類適應(yīng)證，證據(jù)水平B）NOACs（達(dá)比加群、利伐沙班、阿哌沙班）能不全的患者（CrCl＜30ml/min）。（III類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）對(duì)于非瓣膜性房顫血栓預(yù)防中出血風(fēng)險(xiǎn)的建議如下：（包括維生素KNOACs氯吡格雷、或阿司匹林）之前評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。類適應(yīng)證，證據(jù)水平A）推薦采用HAS-BLED時(shí)提示高風(fēng)（不論采用口服抗凝藥或者抗血小板藥物）謹(jǐn)慎隨訪并定期復(fù)查。類適應(yīng)證，證據(jù)水平應(yīng)當(dāng)處理可糾正的出血風(fēng)險(xiǎn)因素,如血壓控制不良、口服維生素K拮抗劑INR（等類適應(yīng)證，證據(jù)水平B）HAS-BLED據(jù)該積分結(jié)果以拒絕接受抗凝治療。類適應(yīng)證，證據(jù)水平B）使用抗血小板藥物治療（/年患者單用阿司匹林（IIa類適應(yīng)證，證據(jù)水平B）關(guān)于非瓣膜性復(fù)查接受心臟電復(fù)律治療預(yù)防血栓的建議如下：小時(shí)，或者當(dāng)房顫持續(xù)時(shí)間不明確時(shí)，不3周至復(fù)律后4口服抗凝治療（維生素k拮抗劑以使INR2~3或者達(dá)比加群）。類適應(yīng)證，證據(jù)水平B）維持“竇律，均應(yīng)終生服用口服抗凝藥物（維生素k拮抗劑以使INR2~3或者NOAC）。（I類適應(yīng)證，證據(jù)水平B）四、左心耳封堵盡管房顫時(shí)血栓主要來(lái)自于左心耳，但并非全部。目前臨床上外迄今尚未有大型對(duì)照臨床研究對(duì)此提供肯定的證據(jù)。針對(duì)WATCHMAN左心耳封堵系統(tǒng)的PROTECTAF研究提示，盡管由于要終點(diǎn)事件不劣于藥物組。另一組使用AmplatzerCardiacPlug替代療法用于卒中的預(yù)防。五、藥物復(fù)律在2010年ESC指南頒布后，一種新型抗心律失常藥物，維那卡蘭（Vernakalant）獲準(zhǔn)用于持續(xù)時(shí)間≤7日或者心臟外科術(shù)后持續(xù)時(shí)間≤33mg/kg10min15分鐘2mg/kg90分鐘后，房顫轉(zhuǎn)復(fù)率高達(dá)508~14min患，維那卡蘭的安全性良好，但對(duì)于NYHAI到II級(jí)的心衰患者可（30天內(nèi)NYHAIII-IV嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄以及QT間期延長(zhǎng)（未校正QT＞440ms）等。對(duì)于新發(fā)房顫的藥物復(fù)律，新指南推薦如下：當(dāng)首選藥物復(fù)律時(shí)，如果不合并基礎(chǔ)心臟疾患或者程度輕微時(shí)，推薦使用靜脈氟卡胺、普羅帕酮、伊布利特或者維那卡蘭。類適應(yīng)證證據(jù)水平A）III或IV級(jí)，近期天NYHAI-II類適應(yīng)證，證據(jù)水平B）天的患者，可考慮靜脈應(yīng)用維那卡蘭。（IIb類適應(yīng)證，證據(jù)水平B）六、口服抗心律失常藥物關(guān)于上游藥物治療，近年來(lái)的全部安慰劑對(duì)照雙盲臨床研究均未能證實(shí)血管緊張素受體拮抗劑（ARBs）與多不飽和脂肪酸對(duì)于房顫的預(yù)防具有肯定療效。新指南強(qiáng)調(diào)了Flec-SL（4周者。對(duì)于決奈達(dá)隆，由于PALLAS的研究結(jié)果的影響，永久性房顫患者，尤其是合并嚴(yán)重的心血管疾患者不應(yīng)當(dāng)給予決奈達(dá)隆。對(duì)于NYHAIII-IV級(jí)患者，NADROMEDA研究的結(jié)果證實(shí)，決奈達(dá)隆可能有害。所以新指南對(duì)于口服抗心律失常藥物的推薦如下：顫以維持竇性心律。類適應(yīng)證證據(jù)水平A）電復(fù)律后短期周）相關(guān)并發(fā)癥高?；颊?。類適應(yīng)證證據(jù)水平B）決奈達(dá)隆不推薦用于永久性房顫患者（III類適應(yīng)證證據(jù)水平七、房顫導(dǎo)管消融近兩年的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)強(qiáng)化了2010版指南關(guān)于導(dǎo)管消融的推薦（IIa類適應(yīng)證證據(jù)水平A），并且MANTRA-PAFRAAFTII類適應(yīng)證4156例患者，并發(fā)癥發(fā)生率為538.5％。其他研究則顯示并發(fā)癥發(fā)生率與中心的規(guī)模有一定關(guān)系。FAST研究對(duì)比了導(dǎo)管消融與外科消融的隨訪結(jié)果，發(fā)現(xiàn)外科消融組更易于維持竇律，但是手術(shù)并發(fā)癥也明顯高于導(dǎo)管消融組。新指南對(duì)于左心房消融的推薦如下：雖接受抗心律失常藥物治療（胺碘酮、決奈達(dá)隆、氟卡胺、普羅帕酮、索他洛爾（I類適應(yīng)證證據(jù)水平A）房顫導(dǎo)管消融應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)肺靜脈隔離。類適應(yīng)證證據(jù)水平A）對(duì)于選擇性的合并癥狀的陣發(fā)性房顫，綜合考慮