經(jīng)導(dǎo)管消融心房顫動(dòng)中國(guó)專家共識(shí)作者：黃從新文章號(hào)：W030667()為臨床上常見的快速心律失常，我國(guó)人群的發(fā)病率約為0.77%[1]，且隨人口故經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫逐漸成為主要的治療手段之一。自1998年國(guó)內(nèi)開展房顫導(dǎo)管消融以來[2]。鑒于此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)(CSPE)召集國(guó)內(nèi)本領(lǐng)域主要專家，圍繞房顫導(dǎo)管消融治療的主要問題制訂反映最新進(jìn)展、適合我國(guó)國(guó)情的房顫消融專家共識(shí)，以更好地為患者服務(wù)。左心房、肺靜脈解剖特征左心房大部分區(qū)域內(nèi)膜光滑，心耳部由于梳狀肌的存在而顯得粗糙。左心房上部房壁最厚、CT影像學(xué)顯示肺靜[6-112060的患者同時(shí)具有4[9-11左[12]。一般左上、左下肺靜脈的開口距離較右上、右下肺靜脈的開口距離更近，通常左肺靜脈的開口也小于右肺靜脈開口。[13]左心耳的位置及其與左肺靜脈的關(guān)系“消融術(shù)中通常結(jié)合3(1)影像定位：標(biāo)測(cè)導(dǎo)管分別進(jìn)入各標(biāo)測(cè)定位置，導(dǎo)管位于肺靜脈內(nèi)時(shí)阻抗通常較高；(3)造影定位：重建之前根據(jù)肺靜脈造影結(jié)果確定各肺靜脈開口的前后及高低。心房顫動(dòng)的病理生理機(jī)制房顫發(fā)病機(jī)制包括局灶激動(dòng)和折返學(xué)說，目前認(rèn)為房顫的產(chǎn)生常是多種因素作用的結(jié)果[14][15]。Marshall[16-17])可參與房顫的觸發(fā)和維持，但在不同個(gè)體表現(xiàn)[18-20][14.18-19.21-33]。心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的適應(yīng)證和禁忌證2006CSPE[33]2006ACC／AHA／ESC[34]房顫治療指南中，現(xiàn)階段導(dǎo)管消融適[34-36][34-37]。目前一些有經(jīng)驗(yàn)的中心已將導(dǎo)管消融用于左心房明顯增大[38-41][42-43]、心房肌瘢痕化、房顫持續(xù)時(shí)間大于lO年和伴有明確的器質(zhì)性心臟病而未完全糾正者，導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)率高于無這些伴隨情況的陣發(fā)性房顫。建議心房顫動(dòng)射頻消融的技術(shù)目前房顫消融的策略方法較多，以肺靜脈和／或肺靜脈前庭作為靶區(qū)域仍是房顫消融的基[44]節(jié)段性肺靜脈隔離節(jié)段性肺靜脈隔離是指在環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管指導(dǎo)下，消融肺靜脈開口部或開口,近端的一個(gè)[45-46][47-48]，陣發(fā)性房顫肺靜脈節(jié)段性消融術(shù)后成功率多在70%一80%。為提高療發(fā)生。環(huán)肺靜脈消融肺靜脈節(jié)段性電隔離對(duì)陣發(fā)性房顫的療效尚可60%左右。環(huán)肺靜脈線性消融不但針對(duì)房顫的肺靜脈觸發(fā)Pappone等[49]o首先[50]<0．05mV，該方法不追求肺靜脈電隔離。環(huán)肺靜脈膈離與Pappone(1)在心腔內(nèi)超聲(ICE)持續(xù)監(jiān)測(cè)下，使用冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管環(huán)形消融肺靜脈前庭開口Carto或EnSite等三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下使用普通或冷鹽水灌注射頻消融導(dǎo)管環(huán)形[52]0．5一1.0em下肺靜脈的環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管記錄到的所有肺靜脈電位消失或分離。新房復(fù)雜碎裂電位消融該方法由Nademanee等[53]Carto系統(tǒng)重建左、右心房的(complexfxactionatedatrialelectrograms，CFAE)CFAE定義為[53](1)22個(gè)以上的波折組成和／10s10s心房激動(dòng)平均周長(zhǎng)≤120CFAE0．05～0．25mV30—500HzCFAE區(qū)域消融需達(dá)到CFAE發(fā)。自主神經(jīng)節(jié)（從）消融叢)是陣發(fā)性房顫有效[54]。左心房自主神經(jīng)節(jié)(叢)的定位通過左心房的標(biāo)測(cè)導(dǎo)管進(jìn)行高頻刺激(5012V，脈寬l10確定，通常位于房顫時(shí)的CFAE高頻刺激下產(chǎn)生迷走反應(yīng)的區(qū)域，用20—35w叢)融使迷走反應(yīng)消失，但在臨近食管區(qū)域放電時(shí)應(yīng)考慮放電頻次及持續(xù)間。遞進(jìn)式和個(gè)體化消融策略持續(xù)性房顫可采取在心房不同區(qū)域進(jìn)行遞進(jìn)式或個(gè)體化消融策略[55]。消融終點(diǎn)是房顫終止()后繼續(xù)標(biāo)測(cè)、繼續(xù)消融直至恢復(fù)6建議心房顫動(dòng)射頻消融的終點(diǎn)[56-58]。(1)[60-63]。(2)CFAE消融[53]CFAE的終點(diǎn)包括①完全消融了具有CFAE的區(qū)域，CFAE電位消失；②由房顫轉(zhuǎn)為竇性心律；③對(duì)于陣發(fā)性房顫患者其房顫不再被誘發(fā)。(3)線性消融：對(duì)持續(xù)性房顫輔房撲病史或存在可誘發(fā)的右心房峽[64-68](4)叢)(5)冠狀靜脈竇及人心大靜脈內(nèi)的消融：與肺靜脈肌袖相似括冠狀靜脈竇內(nèi)電活動(dòng)變?yōu)橐?guī)整或局部頻率減慢而無必要完全消除冠狀靜脈竇內(nèi)的電活動(dòng)。來自腔靜脈的觸發(fā)灶可通過消融實(shí)現(xiàn)永久性電學(xué)隔離。對(duì)于起源于Marshall韌帶的非正常電位，可在心內(nèi)膜側(cè)消融將其消除，而不必在冠狀靜脈竇內(nèi)消融。[62])[67-68]能量選擇射頻消融射頻能源對(duì)心肌損傷局限，損傷程度可靠，可控性強(qiáng)，安全性高[69-70]冷凍消融[71-73]。超聲消融既往曾經(jīng)使用過的超聲球囊由于成功率不高現(xiàn)已棄用。新近開發(fā)的高能量聚焦超聲球囊(highintensityfocusedultrasound，HIFU)也未能顯示出較以往超聲球囊明顯的優(yōu)勢(shì)[74]。HIFU球囊的設(shè)計(jì)仍有問[75-76]。建議射頻能源可以用于不同類型房顫消融，亦可用于不同消融策略；冷凍及其他消融能源，由于其安全性及療效未得到充分證實(shí)，有待進(jìn)一步探討。心房顫動(dòng)導(dǎo)管消融的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)目前國(guó)內(nèi)外應(yīng)用于臨床的標(biāo)測(cè)工具有Cam及ESICarto系統(tǒng)為接觸性磁場(chǎng)空間定位標(biāo)2RIIR[77]。因此，這種激動(dòng)標(biāo)測(cè)僅適用于心律規(guī)整和血流動(dòng)力CartoMerge功能可以將三維CTMRI圖像與Carto重建圖像結(jié)合，[78-80]。ESINavXEnSite3000Carto不同的是，NavX通過體外電場(chǎng)構(gòu)建EnSite300064個(gè)電極的Array球囊于心腔，標(biāo)測(cè)消融導(dǎo)管所感知自身頭端與球囊表面電極之間的電場(chǎng)強(qiáng)度，通過Laplace方程的逆運(yùn)算來計(jì)算距離、確定心腔的最遠(yuǎn)邊界，從而重建心臟的三維結(jié)構(gòu)。重建完成后，Array3000個(gè)心該系統(tǒng)對(duì)電學(xué)激動(dòng)及電壓變化的標(biāo)測(cè)能力要強(qiáng)于其解剖重建能力系統(tǒng)是目前國(guó)際上采用最廣泛的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)。圍術(shù)期處理消融術(shù)前準(zhǔn)備(1)腎功能和出、凝血功能。②記錄竇性心律和心律失常發(fā)作時(shí)的12導(dǎo)聯(lián)常規(guī)體表心電圖，常規(guī)行24h48h動(dòng)態(tài)心電圖。心電圖檢查不僅可以了解伴隨心律失常的類型，而且可以了解竇房結(jié)1(TEE)檢查，明確左心房是否有血栓。如有心房血栓的證據(jù)，必須正規(guī)抗凝治療至少3線胸片了解是CT或MRI成像不但可了解肺靜MRI或CT[80-81]。(2)≥1分的房顫患者和O分的持續(xù)性房顫患者(INR2．0—3．0)33d，靜脈注射普通肝素或皮下注射低分子肝素代替，也有研究證實(shí)術(shù)前不停用華法林并不增加出血并發(fā)癥[82-83]。CHADS075～325me／d(3)5[84]無創(chuàng)或有創(chuàng)血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)下，由經(jīng)過良好培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行。消融術(shù)后管理消融術(shù)后觀察：房顫消融過程順利、無嚴(yán)重并發(fā)癥的患者可以在心內(nèi)科病房觀察。因6—124h左右。注意觀察血壓、心律和心3—5d較多時(shí)，可應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。消融術(shù)后6—10d出現(xiàn)的延遲發(fā)熱狀態(tài)，無論是否伴有神經(jīng)系CT3—6個(gè)月后常規(guī)磁共振或CT檢查，其他患者是否需要常規(guī)磁共振或CT檢查仍有爭(zhēng)論。消融術(shù)后藥物應(yīng)用：對(duì)于陣發(fā)房顫患者消融術(shù)后不再使用抗心律失常藥物，除非出現(xiàn)相關(guān)癥狀或再發(fā)心律失常；對(duì)于持續(xù)性房顫患者建議消融術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗心律失常藥物(胺碘酮或普羅帕酮)3個(gè)月，似乎有利于逆轉(zhuǎn)心房重構(gòu)和竇性心律的維持。房顫消融復(fù)發(fā)后不能[6]，應(yīng)在消融后當(dāng)天或第2天繼續(xù)應(yīng)用華法林治療，在INR達(dá)到3CHADS2評(píng)分≥2患者應(yīng)INR2．0—3．0范圍，消融術(shù)后3—6包括無)，可考慮停用華法林。停用華法林后，如果沒有禁忌證，應(yīng)給予阿司匹林75—325nw"d。CHADS21分者，用阿司匹林或華法林均可。成功及復(fù)發(fā)的判定標(biāo)準(zhǔn)目前國(guó)內(nèi)外各電生理中心判定經(jīng)導(dǎo)管消融治療房顫的成功及復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)各異如下。即刻成功經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)后達(dá)到下列之一：(1)消融徑線完整；(2)消融徑線完整的基礎(chǔ)上，以電刺激和／或藥物不能誘發(fā)房顫(3)CAPV激(10cal[85]。治療成功消融術(shù)3個(gè)月后，不使用抗心律失常藥物而無房顫／房Cb／房速發(fā)作。如果消融術(shù)后使用5個(gè)半衰期以后或停用胺碘酮3冶療有效消融術(shù)后使用消融術(shù)前無效的抗心律失常藥物而無房顫、房撲或房速發(fā)作。早期復(fù)發(fā)消融術(shù)后3≥30s復(fù)發(fā)。早期復(fù)發(fā)與消融術(shù)式、術(shù)者的熟練程度無明顯關(guān)系。觀察發(fā)現(xiàn)，約60%的早期復(fù)發(fā)[86-89]。遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)(1aterecurrence)消融術(shù)3個(gè)月后發(fā)生的房顫／房撲／房速，如果持續(xù)時(shí)間≥30s，均視為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。有學(xué)者將消融術(shù)12個(gè)月以后的復(fù)發(fā)定為更遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)(verylaterecurrence)房[90-91]。消融術(shù)后隨訪及監(jiān)測(cè)1—2d[92-93]。對(duì)患者隨訪的頻度可以由各電生理中心根據(jù)具體情況決定。但由于消融術(shù)后3個(gè)月早期復(fù)發(fā)的房性心律失?？赡軙?huì)自行消失，所以建議在消融術(shù)后設(shè)置3個(gè)月的空白期，3個(gè)月后開始隨訪，以后每6個(gè)月至少隨訪1次，持續(xù)時(shí)間至少兩年。并發(fā)癥[94]。心屈≠茅(1)(2)診斷：多數(shù)消融術(shù)中發(fā)生的急性心臟壓塞具有[95]：①突發(fā)呼吸困難、煩躁、意識(shí)模糊或意識(shí)喪失；②血壓突然降低；③心率變化；④特征性x()；⑤必要時(shí)行超聲心動(dòng)圖體征()+x(3)處理：搶救措施包括內(nèi)科經(jīng)皮穿刺引流及外科開胸手術(shù)兩種。最重要的搶救措施是應(yīng)立即在X線與造應(yīng)栓攔塞并發(fā)瘧血栓栓塞并發(fā)癥是房顫導(dǎo)管消融治療的一類嚴(yán)重并發(fā)癥(TEE)TEE對(duì)于所有擬檢查的時(shí)機(jī)應(yīng)該盡可能在消融術(shù)前24h內(nèi)完成。(2)房間隔穿刺和肺靜脈造影。應(yīng)注意避免氣體通過穿間隔鞘管進(jìn)入左心房或血液在房(3)消融術(shù)中持續(xù)抗凝。房顫導(dǎo)管消融術(shù)中持續(xù)抗凝的強(qiáng)度目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)電生理中心根據(jù)ACT一般控制在250—300s(4)8nLrn的消融導(dǎo)管，可以減少焦痂形成的幾率。勵(lì)靜脈拱窄肺靜脈狹窄有無臨床癥狀及癥狀的嚴(yán)重程度與狹窄血管的支數(shù)及狹窄程度有關(guān)治療。應(yīng)遵循原則：①無癥狀的肺靜脈狹窄除持續(xù)抗凝預(yù)防肺靜脈血栓形成外無針對(duì)50%以上，而且有的患者即使經(jīng)過多次介入治療仍難獲滿意療效。預(yù)防?，F(xiàn)階段房顫肺靜脈消融術(shù)中應(yīng)采取以下措施以減少肺靜脈狹窄的發(fā)生：①消融電；③試用其他消融能量，如超聲、冷凍等，采用射頻能量時(shí)消融溫度勿超過50cc。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，三維標(biāo)測(cè)并不能完全避免肺靜脈狹窄的發(fā)生。消融術(shù)后房性心動(dòng)過速房顫導(dǎo)管消融后左心房房速好發(fā)時(shí)間為消融后數(shù)日到數(shù)周內(nèi)，這種消融術(shù)后新出現(xiàn)的房速或(1)消融線局灶機(jī)制。“微折返”“導(dǎo)致的房速少見。(<5%)[95]。無論房顫消融后左心房房速的發(fā)生機(jī)制是否與肺靜脈電位恢復(fù)或二尖瓣峽部消融線的縫隙相關(guān)的折返有關(guān)2～5個(gè)月內(nèi)自行消失，所以一旦消融術(shù)后發(fā)生左心房房速，并不一定需要馬上進(jìn)行再次消融治療。治療消融術(shù)后房速的最為有效的方法是再次消融治療[102]。<35W，而兩側(cè)肺靜脈環(huán)形