消渴病〔2型糖尿病〕一、診斷〔一〕疾病診斷：斷標(biāo)準(zhǔn)者。1999WHO病癥包括多尿、煩渴和無其他誘因的體重下降?！?〕空腹血糖≥7.0mmol/L8〔3〕糖耐量試驗(yàn)仍按WHO。為糖尿病。(注：以上為靜脈血漿測值。如毛細(xì)血管全血測值，則空腹血糖≥6．1mmol／L(1l0mg／dL)，其他標(biāo)準(zhǔn)一樣。)〔二〕證候診斷陰虛燥熱證：主癥：咽干口燥，煩渴多飲，舌紅苔黃。次癥：心煩畏熱，喜冷飲，溲赤便秘，脈細(xì)滑數(shù)，或細(xì)弦數(shù)。本證診斷標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)具備主癥2～3項(xiàng)，或具備主癥1項(xiàng)，次癥2項(xiàng)以上。1氣陰兩虛證：主癥：咽干口燥，神疲乏力(或下肢發(fā)軟)。次癥：多食易饑，口渴喜飲，氣短懶言，五心煩熱。心悸失眠，尿頻或溲赤，便溏或便秘，舌紅少津少苔，或舌淡苔薄白，脈細(xì)數(shù)無力，或細(xì)弦，或細(xì)弱。錯(cuò)，或口唇紫暗，或面部瘀斑，或舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)瘀斑，或脈象沉細(xì)澀。必需同時(shí)具備1～2項(xiàng)次癥氣虛病癥；或具備1項(xiàng)主癥神疲乏力，必需同時(shí)具備1～21～2項(xiàng)瘀血病癥即可。陰陽兩虛證：主癥：咽干口燥，神疲乏力，腰膝酸冷，手足畏寒，夜尿頻多。次癥：頭暈眼花，心悸失眠，自汗易感冒，氣短懶言，顏面肢舌體胖大有齒痕或舌質(zhì)紅絳少苔，脈沉細(xì)無力或細(xì)數(shù)。本證診斷標(biāo)準(zhǔn):同時(shí)具備主癥3項(xiàng)以上者，或具備主癥2項(xiàng)(其中后3項(xiàng)必需占1項(xiàng))并同時(shí)具備次癥3項(xiàng)瘀血阻絡(luò)證：主癥：口干尿多，身體某一部位固定苦痛或刺痛或夜晚苦痛明顯。肢體麻木，舌質(zhì)紫暗或瘀點(diǎn)瘀斑明顯。2次癥：肌膚甲錯(cuò)，口唇紫暗，面部瘀斑，健忘心悸，心煩失眠，舌下脈絡(luò)青紫紆曲，脈弦或沉澀。212肝膽濕熱證主癥：舌紅苔黃膩，脈象滑數(shù)，脘腹脹滿，頭身困重。次癥：形體肥胖，心胸郁悶，四肢倦怠，小便黃赤，大便不爽，口干口苦。肝氣郁滯證主癥：精神緊急、焦慮、失眠、胸脅脹痛、目眩。212二.治療方案〔一〕辨證選擇口服中藥湯劑陰虛燥熱證：治法：滋陰清熱代表方：白虎人參湯加味。常用藥：人參、知母、石膏、桑葉、生地、玄參、麥冬、丹皮赤芍、地骨皮等。氣陰兩虛證：治法：益氣養(yǎng)陰代表方：生脈散合六味地黃湯加減常用藥：人參、黨參、黃芪、五味子、麥冬、知母、生地、玄3參、丹參、赤芍等。3.陰陽兩虛證：治法：代表方：真武湯合右歸丸加減常用藥：黨參、熟地、山萸肉、山藥、杜仲、當(dāng)歸、枸杞子、仙茅、仙靈脾、炙甘草、牛膝、車前子、防己、赤芍、白術(shù)、熟附子等。瘀血阻絡(luò)證：治法：活血化瘀通絡(luò)。代表方：血府逐瘀湯或桃紅飲子加減。常用藥物：赤芍、白芍、川芎、牡丹皮、桃仁、紅花、川芎、丹參、莪術(shù)、生地黃、地龍、全蝎、水蛭、葛根等。肝膽濕熱證治法：清熱利濕或化濕醒脾、清泄肝膽濕熱代表方：三仁湯、甘露消毒飲或龍膽瀉肝湯加減常用藥：草果仁、杏仁、薏苡仁、干姜、厚樸、藿香、茯苓、白術(shù)、甘草、茵陳、滑石、通草、黃芩、龍膽草、澤瀉、郁金、浙貝、木香、車前子等。肝氣郁滯證治法：疏肝解郁代表方：以疏肝解郁湯加減，常用藥物柴胡、白芍、郁金、枳實(shí)、茯神、百合、元參、，4蒼術(shù)、川芎、合歡花、八月札、玫瑰花。〔二〕中成藥或中成藥針劑治療：6-83，1金匱腎氣丸、金水寶膠囊：功能溫補(bǔ)腎陽，金匱腎氣丸每次每次6-83-631復(fù)方血栓通膠囊：功能：活血化瘀通脈，每次2-331個(gè)月為一療程。功能活血通絡(luò)。適用于夾瘀阻絡(luò)者。銀杏達(dá)莫注射液：10～20ml250ml，靜脈滴注，每1丹紅注射液：30ml250ml1功能活血化瘀，通脈止痛。適用于夾瘀阻絡(luò)者。紅花注射液：20-40ml參加生理鹽水250ml，靜脈滴注，每日1次。功能活血化瘀，通脈止痛。適用于夾瘀阻絡(luò)者。生脈注射液：10～40ml250ml1次。功能益氣養(yǎng)陰。適用于氣陰兩虛輕證患者。10～50ml250ml，靜脈滴注，每日1250ml靜脈滴注，每日15益氣活血化瘀。適用于氣虛血瘀者。〔三〕特色療法：治療原則：依據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，可依據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的中醫(yī)特色治療?！?〕1體交替取穴。適應(yīng)證：糖尿病早、中期患者。主穴：足三里、三陰交。辨證進(jìn)展配穴。配穴：肝俞〔肝郁氣滯、脾俞〔脾虛濕盛、肺俞〔氣陰兩虛、腎俞(陰陽兩虛)。中藥外治：包括中藥熏洗、熏蒸治療、蠟療(蠟水、蠟餅)和中藥沐足治療〔留意避開燙傷！ 〕中藥熏洗、熏蒸方藥組成：生地、赤芍、威靈仙、伸筋草、透骨草、黃芪等。中藥沐足：取生地、赤芍、桂枝、威靈仙、伸筋草、透骨草、黃酒、陳醋等適量〔10～30g〕同煎，待水溫適宜時(shí)〔37右～2通脈、活血止痛。物理治療：1.中頻脈沖電治療，2.微波治療，3..紅外線治療，4.其他〔四〕飲食療法：常規(guī)糖尿病餐：主要通過計(jì)算患者的標(biāo)準(zhǔn)體重來，制定全天飲食的總熱卡以及糖、脂肪、蛋白質(zhì)的含量。①測身高、體重確定體型 計(jì)算方法如下：6成人標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算公式：身高(cm)-105=標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)超過標(biāo)準(zhǔn)體重20%以上者為肥胖，低于20%者為消瘦，在±10%以內(nèi)為正常。超過或低于標(biāo)準(zhǔn)體重的百分比(%)＝〔實(shí)測體重－標(biāo)準(zhǔn)體重〕×100%。②依據(jù)體型和勞動(dòng)強(qiáng)度計(jì)算成人年所需全日總熱量(千卡／公斤／日)休息或超重者：25～3025～35中體力或消瘦者：35～40③飲食中糖類、脂肪、蛋白質(zhì)三大養(yǎng)分素安排一般糖尿病病人每日飲食中三大養(yǎng)分素所含全日總熱量的比對(duì)蛋白質(zhì)的量還要依據(jù)腎功能狀況選擇不同類別的蛋白質(zhì)。腎功能正常者以谷、豆類蛋白質(zhì)為好，既有利于養(yǎng)分需要，又可防止血脂上升。腎功能衰竭者選乳、蛋類蛋白為好，因其生理價(jià)高，少產(chǎn)生肌酐、尿素氮和尿酸等物質(zhì)，有利于保護(hù)腎功能。對(duì)于脂肪的供給，要防止血脂上升，應(yīng)以植物油為主，保證必需脂肪酸需要量。碳水化合物的攝入量也應(yīng)足，食量缺乏，既不利于保護(hù)腎功能，久則影響細(xì)胞功能和胰島素受體的敏感度。④安排全天的主、副食及食譜71/52/52/5，或早中晚各1/3。對(duì)注射胰島素或口服降糖藥病情不穩(wěn)定的病人每日須進(jìn)食5～625～50g9～103～49非重體力勞動(dòng)者，每日主食最好不宜超過100g，余下的主食可作為加餐用。特別飲食：包括低糖飲食、低脂飲食、低鹽飲食、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食等，分別〔四期和五期，未透析治療〕等狀況時(shí)?！参濉尺\(yùn)動(dòng)療法〔六〕糖尿病教育：〔運(yùn)動(dòng)及常用藥物學(xué)問、留意事項(xiàng)；主管醫(yī)師向病人講解疾病的治療方案〔治療方案的選擇及本病人為什么適合此種治療方案、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。〔七〕監(jiān)測：血糖水平：包括全天血糖譜或特定時(shí)間的血糖：如空腹、早餐后、午餐后、晚餐后、睡前等，以及糖化血清蛋白和糖化血紅蛋白。8一般狀況：包括P、R、BP、T、體重指數(shù)以及三多一少等病癥的轉(zhuǎn)變。〔八〕西醫(yī)治療西醫(yī)治療主要承受降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝和改善微循環(huán)等綜合方案。當(dāng)用藥。12化治療為主。待病情穩(wěn)定、胰島功能恢復(fù)、血糖好轉(zhuǎn)后，可改用口服2。2、胰島功能正?；蜉p度受損而以胰島素抵抗為主者，可選雙胍類降糖藥為主，視病情、經(jīng)濟(jì)條件以及對(duì)治療達(dá)標(biāo)的要求程度，可同時(shí)聯(lián)合胰島素增敏劑，或糖苷酶抑制劑以及胰島素促泌劑等使用。3、胰島功能中度受損，應(yīng)以上述用藥為根底，血糖掌握不良時(shí)可再聯(lián)合刺激胰島素分泌的藥物如胰島素促泌劑或傳統(tǒng)磺脲類降糖藥。4、胰島功能受損嚴(yán)峻者，慎用刺激胰島素分泌的傳統(tǒng)型磺脲類聯(lián)合上述各類口服藥治療。如消滅嚴(yán)峻的心、肝、腎功能不全，或伴為主。并留意預(yù)防低血糖的發(fā)生。降壓藥物的選擇：降壓藥物首先考慮使用ACEI或ARB，二者為治療糖尿病高血壓的一線藥物。單一藥有ACEIARB；當(dāng)需要聯(lián)合用藥時(shí)，也應(yīng)當(dāng)以其中ACEIARB尿，即應(yīng)使用ACEI或者ARB。合并大量白蛋白尿、或腎功能不全的2型糖尿病患者，ARBARBACEI9當(dāng)定期檢查血鉀和腎功能。降脂藥物的選擇：調(diào)脂治療首選他汀類降脂藥，如甘油三脂增超群顯，也可單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用貝特類降脂藥?？鼓?、改善微循環(huán)藥：常選腸溶阿斯匹林、氯吡格雷、前列腺素E1(九)會(huì)診當(dāng)確診糖尿病后應(yīng)請(qǐng)眼科會(huì)診以早期診斷和幫助治療糖尿病眼病；合并有冠心病、心衰等應(yīng)請(qǐng)心臟科會(huì)診；如合并有嚴(yán)峻的水腫和科等幫助診治。必要時(shí)應(yīng)緊急會(huì)診和院外專家聯(lián)合診治。三.療效評(píng)價(jià)1.療效推斷標(biāo)準(zhǔn)①疾病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：按《中醫(yī)藥臨床爭論指導(dǎo)原則》的判定方法。顯效中醫(yī)臨床病癥、體征明顯改善，證侯積分削減≥70%；空2230%。有效中醫(yī)臨床病癥、體征均有好轉(zhuǎn)，證侯積分削減≥30%；空2220%，但未到達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白下降超過治療10%，但未到達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)。2血紅蛋白無下降，但未到達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)。②主要檢測指標(biāo)〔血糖〕療效判定標(biāo)準(zhǔn)：按前述《中醫(yī)藥臨床爭論指導(dǎo)原則》中的方法。1022小時(shí)血糖下降超過治療前的40%，糖化血紅蛋白下降至正常6.5%以30%。220%，但未到達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)，糖化血紅蛋白下降超過治療前的10％，但未到達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)。無效空腹及餐后2小時(shí)血糖無或略有下降，但未到達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)；糖化血紅蛋白無或略有下降，但未到達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)。③證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)：按前述《中醫(yī)藥臨床爭論指導(dǎo)原則》中關(guān)于中醫(yī)證候的療效判定方法。臨床痊愈中醫(yī)臨床病癥、體征消逝或根本消逝，證候積分削減≥90％。70％。有效中醫(yī)臨床病癥、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分削減≥30％。無效中醫(yī)臨床病癥、體征無明顯改善，甚或加重，證候積分削減30％。治療前積分－治療后積分四．轉(zhuǎn)歸預(yù)后消渴病常病及多個(gè)臟腑，病變影響廣泛，未準(zhǔn)時(shí)醫(yī)治以及病情嚴(yán)峻的患者，?？刹l(fā)多種病證，如肺失滋養(yǎng)，日久可并發(fā)肺癆；腎陰陰虛燥熱，煉液成痰，以及血脈瘀滯，痰瘀阻絡(luò)，蒙蔽心竅，則發(fā)為綜觀消渴病的自然發(fā)病過程，常以陰虛燥熱為始，病程日久，可導(dǎo)致陰損及陽，血行瘀滯，而形成陰陽兩虛，或以陽虛為主，并伴血脈瘀11阻的重證，且常消滅各種嚴(yán)峻的并發(fā)癥。消渴病是現(xiàn)代社會(huì)中發(fā)病