驚恐障礙診療規(guī)范一、概述驚恐障礙（panicdisorder,PD）又稱急性焦慮發(fā)作，是指反復出現(xiàn)不可預期的驚恐發(fā)作的一種焦慮障礙。驚恐發(fā)作的臨床特點是反復突然出現(xiàn)強烈的害怕、恐懼或不適，可有瀕死感或失控感；發(fā)作時伴有明顯的心血管和呼吸系統(tǒng)癥狀，如心悸、呼吸困難、窒息感等。2019年發(fā)布的中國精神衛(wèi)生調(diào)查（CHMS）結果顯示，我國驚恐障礙的年患病率為0.3%，終生患病率為0.5%。二、病理、病因及發(fā)病機制驚恐障礙的病因和發(fā)病機制目前尚不清楚，涉及的因素包括遺傳、生化、腦功能、心理等方面。研究發(fā)現(xiàn)，驚恐障礙具有較高的家族聚集性；與驚恐障礙相關的神經(jīng)遞質有5-羥色胺、多巴胺、去甲腎上腺素、Y-氨基丁酸等；相關的受體有苯二氮草受體和B-腎上腺素能受體等；患者有前額葉、杏仁核、島葉、基底節(jié)、垂體等腦功能異常，杏仁核過度激活與額葉對恐懼反應的調(diào)控作用減弱；患者常有童年創(chuàng)傷性事件，病前不良生活事件及人格因素。三、臨床特征與評估（一）臨床特征驚恐障礙的臨床特征是驚恐發(fā)作。驚恐發(fā)作的特點是發(fā)作的突然性和不可預測性，發(fā)作間隙期擔憂再次發(fā)作。臨床表現(xiàn)如下：精神癥狀：突然的、快速發(fā)生的驚慌、恐懼、緊張不安、瀕死感、失控感、不真實感、人格解體或現(xiàn)實解體等。自主神經(jīng)癥狀：心悸、心慌、呼吸困難、胸痛或胸部不適、出汗、震顫或發(fā)抖、窒息或更噎感、頭昏或眩暈、失去平衡感、發(fā)冷發(fā)熱感、手腳發(fā)麻或針刺感、惡心或腹部不適等。驚恐發(fā)作通常持續(xù)時間在1小時內(nèi)可自然緩解。發(fā)作間隙期患者日常生活基本正常，但對驚恐發(fā)作有預期性焦慮，可出現(xiàn)回避行為。（二）評估驚恐發(fā)作的臨床評估包括：完整的病史采集、體格檢查和精神檢查，尤其是心率和血壓的檢測。常用的評定量表有驚恐障礙嚴重度量表（PDSS）、驚恐相關癥狀量表（PASS），評估焦慮水平的量表包括SAS、GAD-7、HAMA。疾病鑒別相關的實驗室及輔助檢查包括：血常規(guī)、血糖、甲狀腺功能、心電圖、心臟彩超、腎臟B超、胸片、腦電圖、頭顱CT/MRI等。四、診斷及鑒別診斷（一）診斷要點驚恐障礙診斷要點包括：①1個月內(nèi)存在幾次驚恐發(fā)作，或首次發(fā)作后因害怕再次發(fā)作而產(chǎn)生持續(xù)性焦慮1個月；②驚恐發(fā)作不局限于任何特定的情境或某一類環(huán)境，具有不可預測性；③驚恐發(fā)作時除了強烈的恐懼、焦慮外，有明顯的自主神經(jīng)癥狀如心悸、胸痛、哽咽感、頭昏、出汗、發(fā)冷發(fā)熱等，以及非真實感（人格解體或現(xiàn)實解體）、瀕死感、失控感等；④驚恐發(fā)作突然開始，迅速達到高峰；⑤發(fā)作間隙期除害怕再次發(fā)作外無明顯焦慮癥狀；⑥患者因難以忍受又無法擺脫而感到痛苦，影響日常生活。（二）鑒別診斷驚恐發(fā)作主要見于驚恐障礙，但也見于其他精神障礙和軀體疾病所致精神障礙的患者。診斷驚恐障礙前需要排除軀體疾病、物質和藥物使用，以及其他精神障礙所致的驚恐發(fā)作。軀體疾病所致驚恐發(fā)作常見的可引起驚恐發(fā)作的軀體疾病包括：甲狀腺功能亢進、低血糖、嗜鉻細胞瘤、癲癇、室上性心動過速、二尖瓣脫垂、哮喘、慢性阻塞性肺疾病等。通過相應的體格檢查和實驗室檢查可以明確診斷。物質或藥物所致驚恐發(fā)作中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮劑中毒（如可卡因、苯丙胺、咖啡因等）或者中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制物質（如酒精、巴比妥類等）突然戒斷可誘發(fā)驚恐發(fā)作。詳細的病史采集和相應的體格檢查，如意識狀態(tài)、記憶、言語連貫性等有助于鑒別診斷。其他精神障礙驚恐發(fā)作可見于場所恐懼癥、特定恐懼癥、社交焦慮障礙等其他焦慮障礙，當驚恐發(fā)作僅僅作為臨床的一部分癥狀時，則不能診斷驚恐障礙。抑郁障礙伴有驚恐發(fā)作，通過有無抑郁發(fā)作，有助于鑒別診斷。精神分裂癥也可出現(xiàn)驚恐發(fā)作，但患者的精神病性癥狀有助于鑒別診斷。分離（轉換）障礙可有類似驚恐發(fā)作的表現(xiàn)，但患者有夸張、做作、暗示性強的特點，發(fā)病與心理因素和生活事件相關。五、治療原則與治療方法（一）治療原則綜合治療：聯(lián)合藥物治療和心理治療，預防驚恐再次發(fā)作。長期治療：包括急性期治療，通常持續(xù)12周；維持期治療，通常維持1年。個體化治療：根據(jù)患者的療效和耐受性，調(diào)整藥物劑量。（二）治療方法心理治療驚恐障礙的心理治療有支持性心理治療、認知治療、行為治療、認知行為治療等。認知行為治療是目前驚恐障礙的一線心理治療，常用的治療技術包括針對疾病的心理教育、錯誤信念的認知矯正、軀體不適癥狀的內(nèi)感性暴露及呼吸控制技術等。藥物治療驚恐障礙的藥物治療包括抗抑郁藥、抗焦慮藥、其他輔助用藥。（1）抗抑郁藥：SNRIs和SSRIs類抗抑郁藥是治療驚恐障礙最常用的藥物，包括：文拉法辛、度洛西汀、氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭、艾司西酞普蘭等。（2）抗焦慮藥：常用的抗焦慮藥物包括苯二氮草類和5-HT1A受體部分激動劑。苯二氮草類抗焦慮作用起效快，常在發(fā)作初期合并使用，5-HT1A受體部分激動劑通常起效較慢。常用的苯二氮草類藥物有勞拉西泮、阿普唑侖、氯硝西泮等。常用的5-HT1A受體部分激動劑有丁螺環(huán)酮和坦度螺酮。(3)其他輔助用藥：B受體阻滯劑如普萘洛爾等