醫(yī)院感染管理考核細(xì)則 督查項(xiàng)目督查內(nèi)容分值督查標(biāo)準(zhǔn)扣分及依據(jù)組織管理(15分)1.制定符合本單位實(shí)際的醫(yī)院感染管理規(guī)章制度及工作規(guī)范，并落實(shí)到位。1查看相關(guān)支撐材料，不符合要求不得分。2.健全醫(yī)院感染管理組織體系，成立專門(mén)醫(yī)院感染管理部門(mén)，配備專(兼)職人員承擔(dān)醫(yī)院感染管理和業(yè)務(wù)技術(shù)咨詢、指導(dǎo)工作。至少每年召開(kāi)兩次工作會(huì)議，有會(huì)議記錄或會(huì)議紀(jì)要簡(jiǎn)報(bào)；2查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。3.建立完善的科室院感管理文檔：醫(yī)院相關(guān)部門(mén)發(fā)布的與院感相關(guān)的文件等。院內(nèi)各科室有科室內(nèi)院感管理制度、消毒隔離制度等。1查看相關(guān)支撐材料，不符合要求不得分。4.將醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，根據(jù)相關(guān)要求制定工作實(shí)施計(jì)劃并落實(shí)。2查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。5.有針對(duì)全院診療活動(dòng)和工作流程制定的院感預(yù)防與控制具體措施，并有落實(shí)記錄；院感職能部門(mén)對(duì)院感科、院感科對(duì)科室院感工作的督導(dǎo)、總結(jié)、改進(jìn)記錄。2查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。6.將感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量安全管理目標(biāo)，依據(jù)上級(jí)與醫(yī)院院感要求制定計(jì)劃并落實(shí)。1查看相關(guān)支撐材料，不符合要求不得分。7.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門(mén)院感特點(diǎn)；全體員工熟知本部門(mén)、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及職責(zé)，并執(zhí)行。2現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。8.有對(duì)院、科兩級(jí)醫(yī)院感染管理工作及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查，定期召開(kāi)專題會(huì)，對(duì)感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，結(jié)合上級(jí)檢查督導(dǎo)時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有反饋及整改措施，完善工作計(jì)劃和內(nèi)容，并持續(xù)改進(jìn)。2查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。9.制定本單位院感防控培訓(xùn)計(jì)劃，定期組織全院職工(包括保潔人員)學(xué)習(xí)醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)、工作規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、預(yù)防與控制等相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，并做好考核。2查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。1.病房(室)、治療室等診療各功能區(qū)域內(nèi)的房間應(yīng)布局合理，潔污分區(qū)明確。1現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求不得分。2.收治傳染病患者的醫(yī)院應(yīng)具備隔離條件，獨(dú)立設(shè)區(qū)，病房?jī)?nèi)通風(fēng)良好。1現(xiàn)場(chǎng)查看，不符合要求不得分。(加分項(xiàng))布局與設(shè)施(8分)3.設(shè)施、設(shè)備應(yīng)符合醫(yī)院感染防控要求，應(yīng)設(shè)有適于隔離的房間和符合WS/T313要求的手衛(wèi)生設(shè)施。1現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求不得分。4.治療室等診療區(qū)域內(nèi)應(yīng)分區(qū)明確，潔污分開(kāi)，配備手衛(wèi)生設(shè)施；應(yīng)保持清潔干燥，通風(fēng)良好；沒(méi)有與室外直接通風(fēng)條件的房間應(yīng)配置空氣凈化裝置。2現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。5.消毒供應(yīng)室相對(duì)獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔無(wú)污染源；內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，輔助區(qū)、工作區(qū)分區(qū)明確有間隔；有分區(qū)布局圖、基本消毒滅菌設(shè)備清單等。1現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求不得分。6.手術(shù)室布局合理，功能分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、功能流程合理，潔污區(qū)域分開(kāi)；醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行；職能部門(mén)定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)反饋，并提整改意見(jiàn)。1現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求不得分。7.新建、改建病房(室)宜設(shè)置獨(dú)立衛(wèi)生間，多人房間的床間距應(yīng)大于0.8m,床單元之間可設(shè)置隔簾，病室床位數(shù)單排不應(yīng)超過(guò)3床;雙排不應(yīng)超過(guò)6床。2現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)(15分)1.感染管理專職人員和監(jiān)測(cè)設(shè)施配備符合要求。1現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求不得分。2.有醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃、監(jiān)測(cè)的目錄/清單，開(kāi)展感染發(fā)病率監(jiān)測(cè)，符合(WS/T312—2009)《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》、(WS/T367-2012)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》。1查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求不得分。3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)開(kāi)展醫(yī)院感染及其相關(guān)監(jiān)測(cè)，并對(duì)檢測(cè)資料分析，有失控原因、處理方法及影響程度分析，總結(jié)反饋、進(jìn)行督促整改，提出預(yù)防及改進(jìn)措施。職能部門(mén)對(duì)數(shù)據(jù)來(lái)源、數(shù)據(jù)真實(shí)性和可靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行督促整改。2查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。4.有針對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群和高危風(fēng)險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行針對(duì)性風(fēng)險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)與評(píng)估，并制定針對(duì)性的控制措施。懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理部門(mén)，并配合調(diào)查，認(rèn)真落實(shí)感染控制措施。2查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求不得分，扣完為止。5.有手術(shù)部位感染按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類制度，對(duì)切口感染率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析與反饋。1查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求不得分。6.各科室落實(shí)自查情況及存在問(wèn)題，有自查總結(jié)、分析記錄、改進(jìn)措施；職能部門(mén)對(duì)科室監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議，確保醫(yī)院感染管理工作水平持續(xù)改進(jìn)，有對(duì)科室檢測(cè)記錄，督導(dǎo)、總結(jié)、反饋及改進(jìn)記錄。2查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求不得分，扣完為止。7.制定醫(yī)院感染爆發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案，并有定期演練與更新修訂記錄，相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)到100%；完善醫(yī)院感染報(bào)告、反饋、信息傳達(dá)、核查機(jī)制，確保醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時(shí)獲得醫(yī)院感染的信息。2查看相關(guān)支撐材料，并現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。((分)8.如發(fā)現(xiàn)傳染病疫情或者發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容、程序、方式和時(shí)限報(bào)告。1查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求不得分。9.有院感爆發(fā)時(shí)間分析、總結(jié)、改進(jìn)記錄等；有針對(duì)存在問(wèn)題采所取的改進(jìn)措施，并對(duì)成效進(jìn)行追蹤，確保持續(xù)改進(jìn)。1查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求不得分。10.使用不穩(wěn)定消毒劑如含氯消毒劑、過(guò)氧乙酸等時(shí)，應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，并在每次配制后進(jìn)行濃度監(jiān)測(cè)，符合要求后方可使用。1現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求不得分。11.采用紫外線燈進(jìn)行物體表面及空氣消毒時(shí)，應(yīng)按照WS/T367的要求，監(jiān)測(cè)紫外線燈輻照強(qiáng)度。1現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求不得分。無(wú)菌原則與操作(12分)1.治療室、換藥室分區(qū)合理、清潔整齊；無(wú)菌物品及非無(wú)菌物品分區(qū)存放、標(biāo)識(shí)清楚，無(wú)菌包干燥、外觀清潔，標(biāo)識(shí)清楚，分類放置，無(wú)過(guò)期。2現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。2.無(wú)菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開(kāi)在24小時(shí)內(nèi)使用，在容器外注明開(kāi)啟時(shí)間，消毒液現(xiàn)用現(xiàn)配；無(wú)菌持物鉗及容器干燥使用，每4小時(shí)更換一次，注明開(kāi)啟時(shí)間；酒精、碘酒(碘伏)等消毒劑嚴(yán)格注明開(kāi)啟時(shí)間，瓶蓋嚴(yán)密。2現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。3.抽出的藥液和配置好的靜脈輸注用無(wú)菌液體，放置時(shí)間不應(yīng)超過(guò)2h；干罐儲(chǔ)存無(wú)菌持物鉗使用時(shí)間不應(yīng)超過(guò)4h。1現(xiàn)場(chǎng)查看，不符合要求不得分。4.進(jìn)入治療室、注射室、換藥室必須衣帽整齊、戴口罩。處理無(wú)菌物品、加藥、注射、換藥等操作時(shí)必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則和手衛(wèi)生規(guī)范。2現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。5.工作人員規(guī)范使用利器盒，一次性銳器用后即入利器盒；掌握預(yù)防利器傷的方法及利器傷的應(yīng)急處理。1現(xiàn)場(chǎng)查看，不符合要求不得分。6.手術(shù)室工作區(qū)域，內(nèi)24小時(shí)清潔消毒一次；連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，及時(shí)清潔、消毒處理；滅菌器械及物品由消毒供應(yīng)中心統(tǒng)一進(jìn)行清洗滅菌。2現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。7.查房、換藥一病人一洗手(雙手無(wú)可見(jiàn)污染時(shí)用速干手消毒劑)。1現(xiàn)場(chǎng)查看，不符合要求不得分。8.霧化器、螺紋管一人一用一消毒，用前加藥液，霧化器用后水槽及霧化罐干燥放置。1現(xiàn)場(chǎng)查看，不符合要求不得分。手衛(wèi)生規(guī)范1.定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)與考核，有培訓(xùn)記錄與考核材料等；2查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求不得分。2.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求(WS/T313-2009)；2查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求不得分。3.工作人員熟練掌握洗手指征，執(zhí)行七步洗手法；醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%。2現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，不符合要求不得分。((現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，不符合要求不得分。查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求不得分。查現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，不符合要求不得分。查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求不得分。查看并查閱支撐材料，并現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止?，F(xiàn)場(chǎng)查看并查閱支撐材料，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止?，F(xiàn)場(chǎng)查看并查閱支撐材料，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。現(xiàn)場(chǎng)查看并查閱支撐材料，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止?，F(xiàn)場(chǎng)查看并查閱支撐材料，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求不得分。查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。查看并查閱支撐材料，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。查看并查閱支撐材料，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止。查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求不得分?，F(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不合要求扣1分，扣完為止。現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不符合要求扣1分，扣完為止?，F(xiàn)場(chǎng)查看，不符合要求不得分。225.院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況定期進(jìn)行督查，有記錄及整改措施。221.醫(yī)院有消毒與隔離工作制度、規(guī)范；供應(yīng)室有清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范，清洗2消毒及滅菌效果有監(jiān)測(cè)程序、規(guī)范與判定標(biāo)準(zhǔn)，工作人員知曉相關(guān)規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行，消毒滅菌質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。22.清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)落實(shí)到位，有原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告；職能部門(mén)對(duì)落實(shí)情況2有監(jiān)管、評(píng)價(jià)，對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有反饋和改進(jìn)措施。23.消毒設(shè)備、設(shè)施及消毒劑濃度等符合消毒要求(可依托有資質(zhì)的第三方機(jī)構(gòu))，有2消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑清單、第三方機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議。24.定期對(duì)有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)消毒劑的濃度和有效性等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，定期進(jìn)行監(jiān)2測(cè)并有記錄；并對(duì)持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評(píng)價(jià)，有記錄。25.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品“三證”齊全(《產(chǎn)品注冊(cè)證》、《醫(yī)療器械生產(chǎn)企2業(yè)許可證》、《醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證》，進(jìn)口高值醫(yī)用耗材還須取得進(jìn)口注冊(cè)證)，質(zhì)量和來(lái)源可追溯。26.建立一次性使用醫(yī)療物品消毒產(chǎn)品進(jìn)、驗(yàn)貨登記和使用管理制度。相關(guān)人員知曉該2制度并嚴(yán)格落實(shí)；嚴(yán)格執(zhí)行注射操作規(guī)程，做到“一人一針一管一用一消毒”。消毒、隔離(25分)1消毒、隔離(25分)1時(shí)反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施和整改記錄。28.有重點(diǎn)部門(mén)(科室)的消毒與隔離工作制度。重點(diǎn)科室(如產(chǎn)房、手術(shù)室、血液透2析室、口腔科、消毒供應(yīng)室等)有相應(yīng)的制度落實(shí)措施，并執(zhí)行。29.定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員(特別是重點(diǎn)科室：手術(shù)室、血液透析室等)進(jìn)行感染預(yù)防與控制2及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、消毒與隔離技術(shù)培訓(xùn)，有培訓(xùn)及考核記錄。210.多部門(mén)、多科室對(duì)消毒隔離進(jìn)行管理，問(wèn)題分析，有總結(jié)和改進(jìn)記錄；職能部門(mén)2對(duì)重點(diǎn)科室的消毒和隔離工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查，有反饋、分析和整改記錄。111.重點(diǎn)科室防護(hù)用品配備目錄，提供合格的防護(hù)用品，醫(yī)務(wù)人員合理使用各類防護(hù)1用品。212.對(duì)需要實(shí)施隔離措施的患者，應(yīng)根據(jù)疾病傳播途徑的不同，采取接觸隔離、飛沫2隔離或空氣隔離措施，標(biāo)識(shí)正確、醒目。隔離措施應(yīng)遵循WS/T311的要求。213.晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一套一桌一巾；病人被服清潔無(wú)污跡；按要2求進(jìn)行床單元終末消毒處理；不在病房走廊清點(diǎn)污被服。114.拖布分區(qū)使用，標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，容器清潔。1醫(yī)療廢物及污水管理 (15分)1.制定本單位醫(yī)療廢物和污水處理管理規(guī)章制度和崗位職責(zé)；有檢測(cè)合格證明。2查閱相關(guān)支撐材料，不符合要求不得分。2.有專(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療廢物和污水處理工作，上崗前經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)合格。1查看相關(guān)支撐材料，一項(xiàng)不符合要求不得分。3.定期開(kāi)展醫(yī)療廢物處置和污水處理的培訓(xùn)，并有記錄。1查閱相關(guān)支撐材料，不符合要求不得分。4.醫(yī)療廢物分類收集，并與生活垃圾分開(kāi)存放，醫(yī)療廢物的處理符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求,醫(yī)療廢物處置設(shè)施設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正常，有運(yùn)行日志。2現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不合要求扣1分，扣完為止。5.醫(yī)療廢物處理符合環(huán)保要求，污水處理系統(tǒng)通過(guò)環(huán)保部門(mén)評(píng)價(jià)，有環(huán)保部門(mén)檢測(cè)驗(yàn)收合格證、無(wú)安全事故輔證材料。1查閱相關(guān)支撐材料，不符合要求不得分。6.感染性醫(yī)療廢物置于黃色廢物袋內(nèi)，銳器置于銳器盒內(nèi)；少量的藥物性廢物可放入感染性廢物袋內(nèi)，但應(yīng)在標(biāo)簽上注明。2現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不合要求扣1分，扣完為止。7.醫(yī)療廢物容器應(yīng)符合要求，不遺灑；標(biāo)識(shí)明顯、正確，醫(yī)療廢物不應(yīng)超過(guò)包裝物或容器容量的3/4，應(yīng)使用有效的封口方式，不應(yīng)取出放入包裝物或者容器內(nèi)的醫(yī)療廢物。2現(xiàn)場(chǎng)查看，一項(xiàng)不合要求扣1分，扣完為止。8.應(yīng)有具體措施