胃腸術(shù)后患者管理此文總結(jié)胃癌術(shù)后的常規(guī)處理，主要針對麻醉殘余作用、手術(shù)創(chuàng)傷以及康復(fù)過程中可能出現(xiàn)的異常情況，預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥以便及時處理，協(xié)助患者順利康復(fù)。體位氣管內(nèi)插管全麻患者，清醒前選擇去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，防止誤吸，保持呼吸道通暢，待全麻患者清醒。術(shù)后6?12小時保持平臥位，以減少麻醉殘余作用帶來的頭暈、血壓波動，同時也為了避免活動致創(chuàng)面血痂脫落所致出血。術(shù)后12小時可囑患者半臥位或斜坡臥位，以減少腹部張力和利于咳痰，預(yù)防墜積性肺炎。如果患者有營養(yǎng)不良、腹壁薄弱，有慢性咳嗽且腹腔內(nèi)滲出較多、腹內(nèi)壓力增加者，可用腹帶包繞，減輕腹壁壓力。去除止痛泵及拔出尿管后應(yīng)鼓勵患者早期進(jìn)行離床及步行活動。監(jiān)測生命征術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征，包括血壓、脈搏、呼吸、心率和血氧飽和度等，記錄24小時出入量（還要關(guān)注胃管引流、腹腔引流液的顏色及性質(zhì)）。對于生命體征不平穩(wěn)的患者，注意監(jiān)測中心靜脈壓，必要時抽血進(jìn)行血氣分析。術(shù)后鎮(zhèn)痛胃癌患者術(shù)后常有不同程度疼痛，尤其術(shù)后24小時內(nèi)疼痛劇烈，之后逐漸減輕。凡可增加腹部切張力的任何動作，如咳嗽、翻身等，都會加重疼痛。術(shù)后疼痛增加患者精神負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致患者不愿咳嗽、翻身，還增加肺部感染、肺不張和深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生的可能性。建議使用患者自控鎮(zhèn)痛(PatientControlledAnalgesia,PCA)系統(tǒng)，其在術(shù)后快速康復(fù)中發(fā)揮著重要作用。接受PCA的患者，醫(yī)生應(yīng)告知PCA的使用方法和注意事項，使患者了解自己在鎮(zhèn)痛治療中所起的積極作用。對于患者鎮(zhèn)痛的處理，應(yīng)遵循WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則。對于不能進(jìn)食的患者，推薦使用已有靜脈通道推注帕瑞昔布，單次靜注帕瑞昔布40mg后，10分鐘時出現(xiàn)可感知的止痛作用，30分鐘產(chǎn)生具有臨床意義的止痛作用，并于2小時內(nèi)達(dá)到最大效果。聯(lián)合應(yīng)用帕瑞昔布還可減少阿片類藥物用量，減輕其抑制腸道蠕動等并發(fā)癥，同時可獲得更多的疼痛緩解。若應(yīng)用阿片類鎮(zhèn)痛藥，推薦曲馬多，因為該品與嗎啡相比，在止痛劑量范圍內(nèi)(每日本品總量4mg已足夠)無呼吸抑制作用。胃腸動力也不受本品的影響。對心血管系統(tǒng)的影響輕微。如術(shù)后持續(xù)疼痛或好轉(zhuǎn)后再次加重，可能存在切血腫、炎癥、膿腫等應(yīng)仔細(xì)檢插，及時處理。留置尿管胃癌根治手術(shù)由于手術(shù)時間長，術(shù)中均需留置尿管，監(jiān)測術(shù)中及術(shù)后尿量，術(shù)后應(yīng)盡早訓(xùn)練膀胱功能，早期拔除尿管，避免尿路感染及方便患者活動。若患者生命體征不平穩(wěn)、存在活動性出血等可適當(dāng)延長留置尿管時間，當(dāng)病因解決，及時拔除尿管。如果尿管留置時間＞3天，患者出現(xiàn)泌尿系刺激癥狀和術(shù)后發(fā)熱，應(yīng)當(dāng)懷疑尿路感染，可檢查尿常規(guī)。如系尿路感染，給予抗菌藥物前留取清潔中段尿，做病原菌培養(yǎng)及藥敏試驗。經(jīng)驗治療時按常見病原菌給藥，通常為大腸埃希菌感染，可給予頭孢氨芐或頭孢拉定。獲知病原菌及藥敏試驗結(jié)果后，根據(jù)經(jīng)驗治療效果及藥敏試驗結(jié)果酌情調(diào)整。胃腸減壓全胃切除手術(shù)后停留胃管的目的是觀察有無吻合出血，停留1天后可拔出胃管；遠(yuǎn)端胃切除用Roux-en-Y方法重建時也常在手術(shù)后第1天拔出胃管。近端胃切除行胃空腸吻合或雙通道重建消化道、遠(yuǎn)端胃切除行Billroth-I或Billroth-II重建術(shù)，以及各種儲袋胃腸重建術(shù)后，留置胃管的目的是行殘胃內(nèi)減壓，應(yīng)留置3?4天。拔除胃管可參考以下標(biāo)準(zhǔn)為：患者排氣或排便，無腹脹，腸鳴音動恢復(fù)良好，引流胃液無膽汁，引流量在2ml以下。胃腸減壓期間，應(yīng)妥善固定胃管，防止脫出和扭曲，做到有效引流，每日觀察并記錄引流物量及性質(zhì)的變化；根據(jù)術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況，適當(dāng)調(diào)節(jié)胃管深度。保持引流通暢，沒有吻合痿的情況下，可囑患者少量飲水，沖洗咽喉部和食管分泌物，防止胃管阻塞，促進(jìn)患者康復(fù)。腹腔引流胃癌根治手術(shù)需要系統(tǒng)的廓清淋巴結(jié)，手術(shù)剝離范圍大，切斷淋巴管多，術(shù)后有較多腹腔滲液和淋巴液滲漏，術(shù)后還可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、胰漏、膽漏、吻合漏、十二指腸殘端漏等在內(nèi)的腹腔內(nèi)情況，這是外科醫(yī)生觀察患者腹腔術(shù)后情況的窗，同時合理而充分的引流也承擔(dān)著重要的治療作用。放置引流管要位置適當(dāng)，引流通暢，以最短距離到達(dá)腹壁，應(yīng)固定妥當(dāng)，不要折曲、拖出或者壓迫腸管，負(fù)壓吸力大小適合，不要吸破腸壁或者血管，否則將導(dǎo)致繼發(fā)性出血或腸痿。若行腹主動脈周圍淋巴結(jié)廓清和聯(lián)合多臟器切除等擴(kuò)大根治手術(shù)時，剝離面滲出的大量液體從引流管排出。應(yīng)注意生命體征（脈搏血壓、尿量等），進(jìn)行充分補液，避免發(fā)生脫水。術(shù)后不久排出的引流液性狀通常是血性或淡血性。引流無異常時，術(shù)后第1天后排出液體逐漸變?yōu)橄〉牡曰驖{液性，量由1?3ml逐漸減少。術(shù)后第1?2天測定引流液的淀粉酶和膽紅素濃度，了解有無胰液漏和十二指腸殘端漏。若腹腔引流液呈深紅葡萄酒顏色，測得淀粉酶濃度數(shù)萬單位時，強烈提示胰漏。若術(shù)后1周左右，腹腔引流量增加和/或引流物變?yōu)槟懼曰蜓阅c液，淀粉酶和膽紅素濃度顯著升高，強烈提示十二指腸殘端漏。若懷疑出現(xiàn)吻合漏時，最簡單的方法是讓病人服亞甲藍(lán)，如果引流管引出藍(lán)染腹液或進(jìn)行腹腔穿刺抽出藍(lán)染液體即能確診。如果高度懷疑而又不能確診者，或為詳細(xì)了解吻合痿的部位和大小，可服泛影葡按造影，行腹部X線透視，一般都能明確診斷。但應(yīng)避免服鋇劑，免加重吻合痿及腹腔污染。一般待引流量減少或消失，確定無液漏、十二指腸殘端漏及吻合漏后即可拔除。遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后胰腺上緣引流管與Winslow孔引流管可在術(shù)后第3?4天拔掉。全胃切除手術(shù)后，由于引流吻合部位的原因，經(jīng)開始進(jìn)食后，引流液的性狀無異常，臨床上無發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，則拔掉引流管。其他引流也在引流液性狀和量沒有異常的情況下，術(shù)后第5天前后拔掉引流管。引流管拔掉后，引流管腹腔創(chuàng)1天時間可以自然愈合。若拔掉引流管后，腹腔引流創(chuàng)滲液量很多，可縫合創(chuàng)。切管理一般術(shù)后2?3天更換敷料，如敷料被滲出液浸濕，則及時更換。更換敷料時，注意檢查切是否有血腫、積液、脂肪液化、感染、切裂開等情況。若切腹壁部分出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等炎癥表現(xiàn)，甚至可出現(xiàn)波動感等典型表現(xiàn)，可有分泌物滲出增加，伴或不伴體溫升高和白細(xì)胞計數(shù)上升，強烈提示發(fā)生切感染。必要時可局部穿刺抽液，或撐開手術(shù)切，仔細(xì)檢查以明確診斷。飲食和活動遠(yuǎn)端胃切除或全胃切除手術(shù)后，一般禁食1?2天，待3?4天胃腸蠕動恢復(fù)、肛門排氣后可進(jìn)食流質(zhì)，5?6進(jìn)食半流質(zhì)，7?9天過渡到普食。保留幽門胃切除和近端胃切除后，為確認(rèn)幽門功能恢復(fù)情況，術(shù)后4天可進(jìn)行上消化道造影檢查，如果沒有排空障礙可同樣開始經(jīng)進(jìn)食。術(shù)后早期活動有助于增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)切及內(nèi)臟愈合，減少深靜脈血栓的發(fā)生率。同時也有利于胃腸動及膀胱收縮功能的恢復(fù)，減少腹脹及尿潴留的發(fā)生。因此，術(shù)后應(yīng)鼓勵患者盡早活動，早期鼓勵患者在床上適當(dāng)活動，在病情允許情況下，可酌情離床活動。術(shù)后抗生素應(yīng)用手術(shù)當(dāng)日可預(yù)防