限制類醫(yī)療技術臨床應用自我評估報告醫(yī)療機構名稱 技術名稱 技術類別 聯(lián)系人姓名 職務 手機 電子由0 箱 執(zhí)業(yè)許可證核發(fā)單位 評估日期 〔單位公章〕一、評估報告各項內(nèi)容，必需實事求是，內(nèi)容真實，表達要明確、嚴謹，字跡要清楚易辨。二、全部填寫入表格的技術人員必需是取得執(zhí)業(yè)資格，執(zhí)業(yè)范圍與《技術治理標準》要求全都，并經(jīng)衛(wèi)生安康行政部門注冊在本單位的在編或正式聘用人員?！?、醫(yī)療機構根本狀況機構類別機構性質(zhì)機構等級及評〔復〕審日期執(zhí)業(yè)地址總占地面積開放床位與總建筑面積比〔M2/床〕效勞地域范圍、人口數(shù)人員編制數(shù)衛(wèi)技人員占現(xiàn)有人員總數(shù)百分比〔%〕開放床位與臨床、醫(yī)技醫(yī)生比〔人/床〕

編制床位數(shù) 實際開放床位數(shù)現(xiàn)有工作人員總數(shù)開放床位與衛(wèi)技人員比〔人/床〕開放床位與護理人員比〔人/床〕上年度門診人次上年度出院人次數(shù)數(shù)開放床位使用〔％〕率開放床位周轉(zhuǎn)次〔次/年〕數(shù)本單位臨床重點?？啤不?qū)W科〕狀況〔包括：專業(yè)、級別審批部門與時間等 〕與備案技術相應的診療科目名稱與登記情況與備案技術相應的科室設置與籌備、組織情況二、本單位相關學科根本狀況〔一〕工程負責人姓 名 性另0 誕生年月所在科室畢業(yè)學校

執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號學 歷 學 位專 業(yè) 專 長工作年限 相應技術工作年限職 稱 獲得職稱時間1?何時何地開頭從事本工程的專業(yè)工作2?本項口專業(yè)培訓〔進修〕狀況時間 地點 指導醫(yī)師 操作例數(shù) 參與例數(shù) 其他需說明狀況個人專乂

乙工作簡述〔含主要科技成就〕:其他 近二年內(nèi)是否發(fā)生與同類技術有關的醫(yī)療事故：是〔〕否〔〕〔二〕科室人員〔指本院在編、聘用人員；不含外聘人員〕〔二〕科室人員〔指本院在編、聘用人員；不含外聘人員〕總人數(shù)博士碩士本科?？萍耙韵聦W歷構造姓名性別年齡學歷職稱專業(yè) 從事本專業(yè)年限〔三〕開展該技術人員簡況〔可復卬本表填寫，插于本表后面并分別以A、B、C……標記即可。〕姓 名 性 別 誕生年月學歷、學位 職 稱 職 務V 業(yè) 專 長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號何時何地開頭從事本工程的專業(yè)工作

聯(lián)系電了郵箱本工程專業(yè)培訓〔進修〕狀況「

—第2次 第3次時間地點指導醫(yī)師操作例數(shù)參與例數(shù)其他需要說明狀況專業(yè)工作簡述〔含臨床實踐、教學和主要科研狀況〕：(四)技術開展科室的專用設備、設施及工作根底□ 個 張其他場所狀況場 (所 包情 括況專用試驗室等)臺數(shù)?？啥?殳rr/4 筍— 青兄zl\17hn目前已開展同類技術應用狀況

工作量?“#)

/(X%\)z<7

生存率(%)三、相關關心人員與設施狀況工作用房 面積 平方米 衛(wèi)生標準 類要相關設手術 備室?姓名W二

誕生 學歷職務職

參與本項從事專 目例數(shù)相關人員〔1—3人〕

-.H-

年刀 學位

業(yè)年限工作用房 面積 平方米 病床 張 衛(wèi)生標準 類護科

要相關設相關人員目姓名性別誕生年月A勺歷糾立稱■專％從事專業(yè)年限參與本項目例數(shù)〔1--3人〕工作用房 面積 平方米 衛(wèi)生標準 類室

要相關設備姓名 性

誕生 學歷職務職

參與本項從事專 目例數(shù)相關人員〔1—3人〕

別 年月 學位

業(yè)年限名稱丁作用房 面積 平方米 衛(wèi)生標準 類查科

要相關設備性 誕生 學歷職務職

參與本項B相姓名關人員〔1--3人〕名稱

別 年月 學位

專業(yè)

目例數(shù)工作用房 面積 平方藝 衛(wèi)生標準 類它關 條件與主室要 要相關設室其 備相主科參與工程

誕生姓名 三

歷職務職 專業(yè)位位

例數(shù)〔1--3W\名稱

另 年刀 學du學

業(yè)年限工作用房 面積 平方米 衛(wèi)生標準 類它關 條件與上室要 要相關設室其 備相主科 姓名

性 誕生 學歷職務職 專業(yè)

參與本項從事專 目例數(shù)相關人員〔1-3人〕

別 年月 學位

業(yè)年限四、開展該項技術的目的、意義和實施方案〔一〕目的和意義〔需包括醫(yī)院的總體業(yè)務量與此項技術相關醫(yī)療需求等〕：〔二〕實施方案:五、該項醫(yī)療技術的根本概況〔一〕技術路線〔包括技術方法、所承受的儀器設備及技術的科學性、先進性與實用性等〕:〔-〕該項技術的國內(nèi)外應用狀況〔包括該項技術在國內(nèi)外的應用時間、范圍、例數(shù)及獲得相關監(jiān)視治理部門的準入狀況〕:〔三〕適應證:〔四〕禁忌癥:〔五〕不良反響:〔六〕該項技術的療效判定標準及評估方法:〔七〕與同種疾病的其他診療技術的風險、療效、療程及費用比較:六、該工程的主要風險、應急對策與質(zhì)量掌握〔一〕該項技術的主要風險與應急對策:〔二〕該項技術質(zhì)量掌握的方法與程序:七、本機構醫(yī)療技術臨床應用治理部門評估結論負責人〔簽名〕年月曰八、本機構醫(yī)學倫理委員會結論意見

〔審查報告另行存檔〕負責人〔簽名〕年月曰醫(yī)療技術工程備案材料名目備案單位：聯(lián)系人：序號

聯(lián)系：材 料 名 稱江蘇省限制臨床應用的醫(yī)療技術〔2022版〕備案表 〔機構、人員評估材料〕本機構論證材料： ” ：醫(yī)諭哦術灘諒應用:潭門組織：醫(yī)療機構名稱、級別、類別、相應診療科目登記狀況、相應科室開展該項醫(yī)療技術的目的、意義和實施方案；3, 用及療程比較等；機構的設備、設施、其他關心條件、風險評估及應急預案2〕醫(yī)學倫理委員會〔是否涉及肯定倫理問題或者風險較高〕4 技術負責人〔限于在本機構注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師〕資質(zhì)證明材料〔質(zhì)驗證〕5省級衛(wèi)生安康行政部門規(guī)定的其他材料6 醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本原件江蘇省限制臨床應