主要內(nèi)容COPD的評(píng)估COPD的治療藥物介紹COPD穩(wěn)定期的管理COPD的評(píng)估癥狀氣流受限程度急性加重的風(fēng)險(xiǎn)合并癥判斷患者疾病的嚴(yán)重程度、疾病對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，以及未來發(fā)生的遠(yuǎn)期事件，最終目的是指導(dǎo)治療目的COPD的評(píng)估--癥狀最新版GOLD推薦使用：僅評(píng)估呼吸困難對(duì)患者活動(dòng)能力的影響mMRC問卷更廣泛的覆蓋了COPD對(duì)患者日常生活和身心健康的影響CAT問卷COPD的評(píng)估--肺功能GOLD2013COPD的評(píng)估--急性加重風(fēng)險(xiǎn)采用既往急性加重頻率和肺功能評(píng)估急性加重風(fēng)險(xiǎn)提示高風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)過去的1年中急性加重頻率≥2次，只要住院1次即為高風(fēng)險(xiǎn)。FEV1<50%預(yù)計(jì)值GOLD2013COPD的評(píng)估--合并癥常見的合并癥包括心血管疾病、骨骼肌功能障礙、代謝綜合征、骨質(zhì)疏松、抑郁和肺癌COPD常發(fā)生于長(zhǎng)期吸煙的中老年人，因此常不同程度合并與吸煙、老齡相關(guān)的其它疾病COPD本身引起明顯的肺外（全身）效應(yīng)COPD可增加罹患其它疾病的風(fēng)險(xiǎn)（C）

高危較少癥狀（D）高危較多癥狀（A）低危較少癥狀（B）低危較多癥狀風(fēng)險(xiǎn)

(急性加重病史)風(fēng)險(xiǎn)

(氣流受限的GOLD分類)4321≧210mMRC≥2CAT≥10CCQ≥1mMRC<2CAT<10CCQ（0、1）COPD綜合評(píng)估2013GOLD評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，選擇GOLD分級(jí)或急性加重病史最高風(fēng)險(xiǎn)（因病情加重住院＞1次考慮為高風(fēng)險(xiǎn)）其它評(píng)估影像血氧或動(dòng)脈血?dú)夥治龇稳莘e和彌散功能運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)綜合評(píng)分α1抗胰蛋白酶缺乏的篩查主要X線征：肺過度充氣肺容積增大，胸腔前后徑增長(zhǎng)，肋骨走向變平，肺野透亮度增高橫膈位置低平,心臟懸垂狹長(zhǎng),肺門血管紋理呈殘根狀肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等間隔旁型氣腫全小葉肺氣腫小葉中心型肺氣腫主要內(nèi)容COPD的評(píng)估COPD的治療藥物介紹COPD穩(wěn)定期的管理COPD藥物治療的總體觀點(diǎn)1藥物治療可減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴(yán)重程度，改善健康狀況，增加運(yùn)動(dòng)耐量3每例COPD患者均應(yīng)進(jìn)行個(gè)體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴(yán)重程度、藥物適應(yīng)癥和病人反應(yīng)性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長(zhǎng)期下降抗膽堿能藥SAMALAMA（噻托溴銨）β2受體激動(dòng)劑SABALABA（福莫特羅）糖皮質(zhì)激素(吸入用與全身用)磷酸二酯酶-4抑制劑茶堿COPD主要治療用藥：支氣管擴(kuò)張劑的不同作用平滑肌細(xì)胞

收縮

舒張cAMPAMPM1M2M3cGMP茶堿激動(dòng)氣道β2受體,激活腺苷酸環(huán)化酶，使細(xì)胞內(nèi)的cAMP含量增加，游離鈣離子減少抗膽堿能藥物減少細(xì)胞內(nèi)cAMP分解，降低平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子釋放β2受體激動(dòng)劑支氣管擴(kuò)張劑是COPD治療核心藥物正常氣道有一定的膽堿能張力，使氣道處于輕微收縮狀態(tài)，且對(duì)抗膽堿能藥物有輕微反應(yīng)

吸煙等因素導(dǎo)致迷走神經(jīng)張力增高，乙酰膽堿分泌增多，氣道管徑縮小?？鼓憠A能藥物BarnesPJ(1999)正常COPD迷走神經(jīng)張力增高迷走神經(jīng)乙酰膽堿阻力1/半徑4短效2激動(dòng)劑（SABA）名稱應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間副作用現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林緩解用藥數(shù)分鐘4～6h肌肉震顫、心動(dòng)過速氣霧劑、片劑福莫特羅規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低3～5min12h較少干粉劑長(zhǎng)效2激動(dòng)劑(LABA)異丙托溴銨A級(jí)患者及緩解用藥2～4噴，每天3～4次口干、口苦、口中金屬味，

青光眼發(fā)作（少見）氣霧劑非選擇性M-R拮抗劑名稱在COPD中的應(yīng)用作用機(jī)制使用方法副作用現(xiàn)有劑型

短效抗膽堿能藥物(SAMA)長(zhǎng)效抗膽堿能藥物(LAMA)噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥24h18μg，qd15-30min名稱在COPD中的應(yīng)用起效時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間如何使用EurRespirJ,002;19(2):209-16.Chest2005;127(3):809-17.吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合吸入激素+β2激動(dòng)劑比各自單用效果更好，但也增加了肺炎的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)大規(guī)模前瞻性臨床研究，未能證實(shí)聯(lián)合用藥對(duì)于死亡率的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，聯(lián)合的有沙美特羅/氟替卡松(50/500)，布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種劑型。糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想COPD治療中的療效不如在哮喘治療中明顯在COPD穩(wěn)定期的應(yīng)用僅限于部分有適應(yīng)癥的患者

抗炎藥物總體評(píng)價(jià)吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）重度和極重度COPD以及頻發(fā)急性加重，用長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑仍不能控制的患者有適應(yīng)癥患者，可改善生活質(zhì)量，降低急性加重頻率，降低各種原因死亡率，但不能改變FEV1的進(jìn)行性下降對(duì)肺部和全身炎癥的療效具有爭(zhēng)議，在穩(wěn)定期COPD的治療中的作用局限長(zhǎng)期應(yīng)用的劑量-效應(yīng)關(guān)系和安全性尚不清楚，停藥可能導(dǎo)致一些患者急性加重適應(yīng)癥之外不應(yīng)長(zhǎng)期處方吸入ICS，因會(huì)增加肺炎風(fēng)險(xiǎn)和長(zhǎng)期使用有增加骨折風(fēng)險(xiǎn)的可能性適應(yīng)癥評(píng)價(jià)GOLD2013吸入性糖皮質(zhì)激素的副作用口腔念珠菌病對(duì)骨密度的影響尚無定論肺炎風(fēng)險(xiǎn)增加皮膚挫傷增加聲音嘶啞磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制劑BrJPharmacol2011;163:53-67.Lancet2999;374:685-94.茶堿類常見副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛嚴(yán)重副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml治療作用:>5μg/ml副作用明顯增加:>15μg/ml羅氟司特，雖無直接支氣管擴(kuò)張作用，但聯(lián)合長(zhǎng)效支氣管擴(kuò)張劑能改善肺功能，如能夠改善應(yīng)用噻托溴銨治療的患者的FEV1。常見的副作用：惡心、食欲下降、腹痛、腹瀉、睡眠障礙及頭痛和茶堿不應(yīng)同時(shí)應(yīng)用。支氣管舒張劑β2激動(dòng)劑抗膽堿藥茶堿類療效好，副作用少吸入口服首選吸入治療如何選擇？or支氣管舒張劑短效長(zhǎng)效長(zhǎng)效支氣管舒張劑更方便，效果更好單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合不同藥理機(jī)制支氣管舒張劑更加改善療效，如何選擇？

其它藥物治療祛痰藥（粘液溶解劑）免疫調(diào)節(jié)劑抗氧化劑鎮(zhèn)咳藥抗生素中藥疫苗GOLD2013PleasewritedownofcontentsexplanationforBusinessArea.非藥物治療康復(fù)治療氧療外科治療通氣支持GOLD2013康復(fù)治療呼吸生理治療：幫助患者咳嗽，促進(jìn)分泌物清除；縮唇呼吸鍛煉，幫助克服急性呼吸困難等。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；全身性運(yùn)動(dòng)；腹式呼吸鍛煉等。營(yíng)養(yǎng)支持和教育

氧療通氣支持外科治療長(zhǎng)期氧療可改善生存率，并對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力及精神狀態(tài)均有益。無創(chuàng)通氣（NIV）已廣泛應(yīng)用于穩(wěn)定期極重度COPD患者，可改善生存率，但不能改善生活質(zhì)量肺大皰切除術(shù)、肺減容術(shù)、肺移植主要內(nèi)容COPD的評(píng)估COPD的治療藥物介紹COPD穩(wěn)定期的管理穩(wěn)定期COPD管理的目標(biāo)近期目標(biāo)減輕

癥狀降低

風(fēng)險(xiǎn)緩解癥狀改善健康狀況改善運(yùn)動(dòng)能力預(yù)防疾病進(jìn)展降低

死亡率預(yù)防和治療急性加重遠(yuǎn)期目標(biāo)穩(wěn)定期COP