糖尿病的診斷及分型

一中國糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學二糖尿病的診斷三糖尿病前期四糖尿病的分型中國糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學

中國糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學近年來，隨著世界各國社會經(jīng)濟的發(fā)展和居民生活水平的提高，1型及2型糖尿病的發(fā)病率及患病率逐年升高，糖尿病已成為威脅人民健康的重大社會問題，從而引起各國政府、衛(wèi)生部門以及大多數(shù)醫(yī)務工作者的關注和重視中國糖尿病及其并發(fā)癥的流行病學中國DM及其并發(fā)癥流行病學根據(jù)IDF(國際糖尿病聯(lián)盟）統(tǒng)計2000年全球糖尿病患者1.51億，目前糖尿病患者已達2.85億，按目前增長的速度，估計2030年全球?qū)⒂薪?億人患糖尿病。2008年（CDS)組織的糖尿病流行病學調(diào)查結(jié)果顯示；

120歲以上的人群中，年齡標化的糖尿病患病率為9.7%

糖尿病總?cè)藬?shù)達9240萬。我國已成為世界上DM第一。

2糖尿病前期的比例高達15.5%，相當4個成年人中就有一個高血糖狀態(tài)者。

3更為嚴重的是我國60.7%的DM患者未被診斷而無法及早進行治療，糖尿病的慢性血管并發(fā)癥對患者的生命和生活質(zhì)量帶來了極大威脅。1型糖尿病流行病學T1DM發(fā)病率特點世界不同地區(qū)發(fā)病情況差異巨大，以北歐國家為最高，而東南亞國家則相對較低中國是世界上發(fā)病率最低的國家之一，1996年T1DM發(fā)病率為0.57／10萬，全國約300萬中國人口基數(shù)巨大，故1型糖尿病患者的絕對例數(shù)亦不少,約占糖尿病總?cè)藬?shù)的5%左右T1DM發(fā)病率有一定地域性和季節(jié)性特點1型糖尿病流行病學1996年1型糖尿病發(fā)病率（1/10萬)

人群芬蘭美國日本中國發(fā)病率35.515.81.50.61型糖尿病流行病學

年齡校正發(fā)病率（14歲以下人群）年齡校正年齡校正發(fā)病率相對危險度（OR）0～4歲0.261.005～9歲0.592.3010～14歲0.933.602型糖尿病流行病學T2DM患病率特點：近30年來，我國糖尿病患病率顯著增加。尤其是近10年糖尿病流行情況更為嚴重。2002年流行病學資料顯示（空腹血糖>5.5mmol/L作為篩選指標，高于此水平的應做口服葡萄糖耐量試驗）。18歲以上的人群中，城市患病率4.5%，農(nóng)村為1.8%.18-44歲，45-59歲及60歲以上的糖尿病患病率分別為1.95%.4.41%.13.13%.而農(nóng)村相應年齡段分別為1.95%.0.98%.和7.78%。2型糖尿病流行病學T2DM發(fā)病年齡的年輕化逐代年輕現(xiàn)象：子代發(fā)病年齡低于父母近年來兒童2型糖尿病患病率迅速增加，值得關注年齡對糖尿病患病率的影響(1996)

年歲DM(%)IGT(%)20-0.561.9830-1.363.2540-3.025.7450-7.047.8460-11.3411.62

2糖尿病并發(fā)癥流行病學DM的并發(fā)癥分為微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥。DM并發(fā)癥與很多因素有關，包括遺傳.年齡.性別.血糖控制水平.DM病程.以及其他心血管危險因素等。CDS慢性并發(fā)癥調(diào)查組報告，在三甲醫(yī)院住院的2型DM患者并發(fā)癥患病率分別為：

1高血壓43.2%52型DM糖尿病腎病34.7%2腦血管病12.6%6糖尿病視網(wǎng)膜病變20-40%3心血管病17.1%7糖尿病神經(jīng)病變61.8%4下肢血管病5.2%DM下肢截肢的相對危險是非DM的40倍，15%的DM會在一生中發(fā)生足潰瘍，中國糖尿病及其并發(fā)癥流行病學總結(jié)我國糖尿病流行情況，具有以下特點：

1在我國患病人群中，以2型糖尿病為主，2型糖尿病占90%以上，1型糖尿病約5%，其他類型糖尿病僅占0.7%;城市妊娠糖尿病的患病率接近5.0%。

2經(jīng)濟發(fā)達程度與糖尿病患病率有關：

1994年調(diào)查中，高收入組的糖尿病患病率是低收入組的2-3倍。發(fā)達地區(qū)的患病率高于不發(fā)達地區(qū)，城市仍高于農(nóng)村。

3未診斷的糖尿病比例高于發(fā)達國家：

2007-2008年全國20歲以上成人糖尿病患者中，新診斷的糖尿病患者中占總數(shù)的60%，（美國約48%）中國糖尿病及其并發(fā)癥流行病學4男性，低教育水平是糖尿病的易患病因素：在2007-2008年的調(diào)查中在調(diào)整其他危險因素后，男性患病風險比女性增加26%，而文化程度大學以下的人群糖尿病發(fā)病風險增加57%。

5表型特點：我國2型糖尿病患者的平均BMI約25kg/m2,而高加索人糖尿病患者平均BMI多超過30kg/m2;餐后高血糖比例高，在新診斷的糖尿病患者中，單純餐后血糖升高者占50%。

6國內(nèi)缺乏兒童糖尿病的流行病學資料，從臨床工作中發(fā)現(xiàn)，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率明顯增加。中國糖尿病及其并發(fā)癥流行病學我國糖尿病流行的可能原因：1城市化：隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，中國城市化進程明顯加快。中國城鎮(zhèn)人口占全國人口比例已從2000年的34%上升到43%。

2老齡化：在2008年調(diào)查中老年糖尿病患病率在20%以上，比20-30歲的人患病率高10倍。

3生活方式改變：中國糖尿病及其并發(fā)癥流行病學4肥胖和超重的比例增加：生活方式的改變，在2007-2008年調(diào)查的資料中，按WHO診斷標準，超重占25%，肥胖占5%5篩選方法：

2007-2008年的調(diào)查使用一步法OGTT篩選方法，結(jié)果顯示新診斷的糖尿病中46.6%的患者空腹血糖<7.0mmol/L,OGTT后2h血糖>11.1mmol/L,70%是孤立的IGT。

6中國人的易感性：當肥胖程度相同時，亞裔人糖尿病風險增加。在調(diào)整性別.年齡和體重指數(shù)（BMI)后，亞裔人糖尿病的風險比為1.6。中國糖尿病及其并發(fā)癥流行病學7糖尿病患者生存期增加：隨著對糖尿病患者各種并發(fā)癥的危險因素控制水平的改善以及對并發(fā)癥治療水平的提高，糖尿病患者死于并發(fā)癥的風險明顯下降。糖尿病的診斷糖尿病的診斷糖尿病的診斷1糖尿病的診斷由血糖水平確定，其判為正?；虍惓５姆指铧c則是人為制定，主要是依據(jù)血糖水平對人類健康的危害程度

2隨著血糖水平對人類健康影響研究的深化，對糖尿病診斷標準中的血糖水平分割點會不斷進行修正。

3ADA糖尿病指南將IFG下線下調(diào)為≥5.6mmL/L擴大了糖尿病的高危人群，對DM及心血管并發(fā)癥的可能具有意義。我國空腹血糖的異常切點仍用WHO的標準。糖尿病的診斷糖尿病診斷是依據(jù)空腹、任意時間或OGTT中2小時血糖值空腹指至少8小時內(nèi)無任何熱量攝入任意時間指一日內(nèi)任何時間，無論上次進餐時間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負荷量，溶于水內(nèi)口服(如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)糖尿病的診斷糖尿病的診斷糖尿病的診斷中華醫(yī)學會糖尿病分會（ChineseDiabetesSociety,CDS)推薦在中國人中采用世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization,WHO)1999年提出的糖尿病診斷標準.糖代謝狀態(tài)分類標準和糖尿病的分型體系，空腹血漿葡萄糖或75g葡萄糖OGTT后2hPG值可單用于流行病學調(diào)查或人群篩查。中國糖尿病指南建議糖調(diào)節(jié)受損的人群，行應OGTT檢查，以降低糖尿病的漏診率。糖尿病診斷的實驗室檢查

口服OGTT試驗早餐空腹取血(空腹8-14小時后），取血后于5分鐘內(nèi)服完溶于250-300ml水內(nèi)的無水葡萄糖75克（如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克）試驗過程中不喝任何飲料、不吸咽、不做劇烈運動，無需臥床從口服第一口糖水時計時，于服糖后30分鐘、1小時、2小時及3小時取血（用于診斷可僅取空腹及2小時血）糖尿病診斷的實驗室檢查血標本置于含0.1ml氟化鈉（6%）/草酸鈉（3%）（烘干）抗凝管中，搓動混勻后置于0-4℃立即或盡早分離血漿及測定血糖（不應超過3小時)試驗前3日每日碳水化合物攝入量不少于150克試驗前停用影響OGTT的藥物如避孕藥、利尿劑、β-腎上腺能阻滯劑、苯妥因納、煙酸3-7天，服用糖皮質(zhì)激素者不作OGTT糖尿病診斷的實驗室檢查在無高血糖危象時，一次血糖值達到糖尿病診斷標準者必須在另一日按診斷標準內(nèi)三個標準之一復測核實。如復測未達糖尿病診斷標準，則需在隨防中復查明確急性感染、創(chuàng)傷、或其他應激情況下可出現(xiàn)暫時血糖增高，不能依此診斷為糖尿病，須在應激過后復查糖尿病診斷的實驗室檢查糖尿病診斷的實驗室檢查糖尿病診斷的實驗室檢查糖尿病診斷的實驗室檢查糖尿病診斷的實驗室檢查糖尿病診斷的實驗室檢查-HbA1c近年來人們越來越傾向?qū)bA1c作為篩查糖尿病高危人群和診斷糖尿病的一種方法。HbA1c較OGTT實驗簡便易行，結(jié)果穩(wěn)定，變異性小，不受進食時間及短期生活方式改變的影響，患者依從性好。2010年ADA指南將HbA1c≥6.5%作為糖尿病診斷標準之一。2011年WHO也建議在條件具備的國家和地區(qū)采用這一切點診斷糖尿病。2010年中國糖尿病指南指出：目前HbA1c監(jiān)測在我國尚不普遍，監(jiān)測方法的標準化程度不夠，儀器和質(zhì)量控制不能符合DM的診斷，目前不采用HbA1c診斷糖尿病。糖尿病診標準

糖尿病癥狀+任意時間血漿葡萄糖水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)

或2.空腹血漿葡萄糖(FPG)水平≥7.0mmol/l(126mg/dl)

或3.口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中，2hPG水平≥11.1mmol/l(200mg/dl)兒童的糖尿病診斷標準與成人一致糖尿病前期-糖調(diào)節(jié)受損的診斷

糖調(diào)節(jié)受損

（ImpairedGlucoseRegulation，IGR)任何類型糖尿病（DM）的糖尿病前期狀態(tài)7.06.17.811.1負荷后2小時血糖mmol/l糖調(diào)節(jié)受損糖尿病空腹血糖mmol/l糖調(diào)節(jié)受損（IGR）有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（ImpairedFastingGlucose,IFG)及糖耐量受損(ImpairedGlucoseTolerance,IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。IFG及IGT可單獨或合并存在IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/l負荷后2小時血糖mmol/lIGR（IFG及/或IGT）及糖尿病診斷標準

（靜脈血漿糖值）空腹血漿糖(mmol/l)2小時血漿糖(mmol/l)正常<6.1<7.8IGRIFG6.1-<7.0<7.8IGT<6.17.8-<11.1IFG+IGT6.1-<7.07.8-<11.1糖尿病≥7.0≥11.1糖尿病的分型糖尿病分型我國目前采用WHO(1999年)的糖尿病病因?qū)W分型體系。該分型體系和ADA的糖尿病的分型體系相同，分型的基礎主要根據(jù)病因?qū)W證據(jù)。糖尿病共分為4型。

糖尿病分型臨床階段正常血糖—正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)節(jié)受損糖尿病病因分型1型糖尿?。簝蓚€亞型2型糖尿病其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型妊娠期糖尿病1型糖尿病1型糖尿病（TIDM)是在一定遺傳易感基因基礎上，由于環(huán)境因素相互作用，引起自身免疫反應破壞β-細胞，使胰島素分泌絕對不足或無分泌，而引起的內(nèi)分泌代謝疾病。以糖，蛋白脂肪代謝紊亂為主，易出現(xiàn)酮癥酸中毒，后期伴有血管病變，可累計腎，眼，耳神經(jīng)等組織器官，需用胰島素替代治療。1型糖尿病在過去的20年里不斷積累的科研成果使我們認識到絕大多數(shù)TIDM的病人與免疫有關美國ADA專家委員會把β-C損害或/和嚴重胰島素分泌障礙為特點的TIDM分為1A型和1B型兩類。我國1型糖尿病指南方面的工作起步較晚，目前缺乏系統(tǒng)全面的1糖尿病指南，2012年中華醫(yī)學會糖尿病分會第16次全國學術會議發(fā)表了《中國1型糖尿病防治指南》征求意見稿。1型糖尿病1型糖尿病胰島素分泌絕對不足的證據(jù)有以下幾點㈠空腹血漿胰島素濃度很低，一般＜4μU/ml.(正常5-20μU/ml）甚至測不出，血及24h尿C-肽均很低常測不出。㈡葡萄糖或高糖刺激后，血漿胰島素及C-肽仍低，呈扁平曲線。㈢對磺脲類藥物治療無效。㈣病理切片示胰島炎，早期有淋巴細胞侵潤，后期β-細胞呈透明變性，纖維化β-細胞數(shù)量僅及原來10%。1型糖尿病—自身免疫介導性（1A型）起病急（幼年多見稱為急進型）或緩（成人多見稱為遲發(fā)型，成人隱匿性自身免疫性糖尿?。┮装l(fā)生酮癥酸中毒，需應用胰島素以達充分代謝控制或維持生命針對胰島β細胞的抗體如ICA、IAA、GAD、IA-2常陽性可伴其他自身免疫病如Graves病、橋本氏甲狀腺炎等1型糖尿病

成年隱匿性自身免疫糖尿?。↙ADA)1993年由Tuomi等人提出，LADA被歸屬于免疫介導性1型糖尿病亞型。LADA的早期表現(xiàn)貌似2型糖尿病，而以胰島B-細胞出現(xiàn)緩慢的自身免疫損害為特征，胰島功能減退速度是2型糖尿病的2-3倍。早期診斷和干預LADA，對于保留殘存的胰島功能，延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生發(fā)展具有重要的意義。我國LADA患病率在全球處于較高水平。

2012年周廣智教授的〈成人隱匿自身免疫糖尿病研究〉

表明，在我國有2型糖尿病臨床特征的患者中，谷氨酸脫羧酶和LADA患病率分別為6.2%和5.9%。且北方LADA患病率較高。由此可見臨床上有眾多潛藏于2型糖尿病中的LADA患者。

1型糖尿病1B型臨床特點酮癥起病，控制后可不需胰島素數(shù)月或數(shù)年起病時患者有顯著的血糖升高糖化血紅蛋白無明顯增高。在胰腺外的分泌組織有淋巴細胞侵潤，血清胰酶升高。有嚴重的胰島素分泌缺乏而無胰島自身免疫證據(jù)1B型在日本兒童高于其他國家。1型糖尿病

ICA---（胰島細胞自身抗體）針對胰島β-C的胞漿成分的抗體是TIDM胰島細胞破壞的標志在新發(fā)病人中陽性率達60-90%，大部分病人發(fā)病2年后消失，在診斷中特異性高達96%以上。

GAD---谷氨酸脫羧酶是抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的限速酶，此酶除在中樞N外還存在胰島細胞等外周組織，80%新診斷的TIDM血清中陽性,而且水平穩(wěn),病程10年以上仍存在GAD抗體。

1型糖尿病IAA—胰島素自身抗體在5歲前陽性率達50%,研究顯示IAA的水平與TIDM發(fā)病的速度呈相關性，高滴度的IAA者發(fā)發(fā)病越快。

研究表明在TIDM發(fā)病前期可以表達上述3種抗體之一，也可以表達3種抗體，新發(fā)病的TIDM表達一種抗體約占98%，兩種抗體的發(fā)生率為80%，表達3抗體的占35%因此多種抗體篩查對TIDM有較高的預測價值。2型糖尿病最多見：占糖尿病者中的90%左右中、老年起?。航鼇砬嗄耆艘嚅_始多見肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病緩慢，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)現(xiàn)發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療2型糖尿病2型糖尿病胰島素分泌相對不足：空腹血漿胰島素及葡萄糖刺激后胰島素釋放試驗中濃度均低于相應體重的非糖尿病患者。分泌高峰延遲出現(xiàn)。2型糖尿病發(fā)病機制于1型糖尿病不同，并非因自身免疫β-細胞破壞所致，基因缺陷的基礎上存在胰島素抵抗和胰島素分泌障礙兩個環(huán)節(jié)。2型糖尿病胰島β-細胞損傷在IFGIGT者已達50%以上。導致胰島B-細胞功能衰竭的因素包括：2型糖尿?、暹z傳因素㈡胰島素抵抗—2型糖尿病可通過以下三個水平表達其胰島素抵抗：

1）胰島素受體前水平：胰島素基因突變而形成結(jié)構(gòu)異常和生物活性下降的胰島素。

2）胰島素受體水平：胰島素受體是一跨膜的大分子蛋白，胰島素受體基因突變（目前研究出30種以上）通過多種方式影響受體的功能，使受體生物合成率降低，受體插入細胞膜過程異常；受體與胰島素親和力下降。2型糖尿病3）受體后水平：胰島素與受體結(jié)合后使胰島素敏感組織細胞內(nèi)的胰島素受體底物磷酸化，發(fā)生一系列生化改變→促進組織的葡萄糖轉(zhuǎn)運及酵解，肝和肌肉的糖原合成，糖異生和糖原分解的抑制。㈢脂毒性:

在β-細胞中脂肪酸氧化增高的FFA和甘油三酯可異位沉積于β-細胞,使β-細胞功能減退

㈣氧化應激：

糖尿病患者由于高血糖引起葡萄糖的有氧氧化，蛋白質(zhì)非酶糖基化作用加強及脂代謝異常是糖尿病患者體內(nèi)活性氧自由基（ROS）產(chǎn)生增加的主要原因。2型糖尿病

β-細胞也是氧化應激的重要靶點，氧化應激狀態(tài)下機體內(nèi)活性分子和ROS（活性氧化自由基）產(chǎn)生過多導致組織損傷。胰島β-細胞抗氧化酶的含量及活性相對較低，所以對ROS介質(zhì)的損害非常敏感。ROS可直接損傷胰島β-細胞,可影響胰島素合成和分泌的信號傳導，間接損傷β-細胞。使胰島素分泌下降，使峰值延遲，血糖升高，而高血糖對細胞造成更為顯著的損害。

2型糖尿病

㈤糖毒性：

高血糖可快速使誘導細胞內(nèi)ROS生成使β細胞受損凋亡。

㈥胰淀粉酶素過度沉積:胰島淀粉樣多肽過度沉積造成細胞功能受損，胰島素分泌失調(diào)。

㈦GLP-1缺乏：(腸促胰島素)腸促胰島素是腸道分泌的激素，可調(diào)節(jié)胰島素對攝食的反應進食后由小腸內(nèi)分泌細胞分泌幫助機體在進食碳水化合物后產(chǎn)生適當?shù)牟秃笠葝u素反應腸促胰島素產(chǎn)生的促進胰島素分泌的效應約占餐后胰島素分泌總量的60％左右。

妊娠糖尿?。℅DM）妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿?。ㄈ焉锴耙阎刑悄虿≌叻Q之為糖尿病合并妊娠）75gOGTT中所見任何程度的糖耐量異常（DM/IGR）產(chǎn)后6周需復查OGTT,重新確定診斷正常IFG或IGT糖尿病→重新分型妊娠糖尿病妊娠糖尿病的診斷標準（2010年中國糖尿病指南

75gOGTT；空腹血糖5.3mmol/L

服糖后1h10.0mmol/L

服糖后2h8.6mmol/L

服糖后3h7.8mmol/L

注：2個以上時間點高于上述標準可確定診斷。妊娠糖尿病的診斷

兩種方法之一測定血糖：⑴一步法：進行75gOGTT測定。⑵兩步法：先行50gOGTT進行篩查，服糖后1h血糖高于7.2mmol/L者進行75gOGTT。妊娠糖尿病的分級：⑴A1級：空腹血糖＜5.8mmol/L，經(jīng)飲食控制，餐后2hPG＜6.7mmol/L;⑵A2級:空腹血糖＜6.7mmol/L者，或經(jīng)飲食控制餐后2小時血糖≥6.7mmI/L者，需使用胰島素治療＜糖尿病分型：與以往的不同不再應用胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）及非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯數(shù)字表示取消原NIDDM（2型糖尿?。┲械姆逝旨胺欠逝謥喰腿焉锾悄虿〉亩x與以往不同，涵蓋了以往的妊娠糖尿病及妊娠糖耐量受損兩種情況其他特殊類型糖尿?。喊藗€亞型Aβ細胞功能的遺傳缺陷：常染色體或線粒體基因突變致胰島β細胞功能缺陷使胰島素分泌不足

B胰島素作用的遺傳缺陷：嚴重胰島素抵抗、高胰島素血癥伴黑棘皮病為特征

C胰腺外分泌病變：胰腺炎、創(chuàng)傷/胰腺切除術后、胰腺腫瘤、胰腺囊性纖