特耐?在多模式鎮(zhèn)痛的臨床地位1術(shù)后疼痛普遍存在，且鎮(zhèn)痛嚴(yán)重不足隨機(jī)調(diào)查300例門(mén)診手術(shù)和住院手術(shù)的成人患者，85.7%的患者術(shù)后發(fā)生疼痛，其中住院手術(shù)患者術(shù)后疼痛發(fā)生率為91.8%接受了第一次鎮(zhèn)痛治療的住院患者患者中，仍然有82.3%存在疼痛住院手術(shù)患者術(shù)后疼痛的發(fā)生率(%)第一次使用鎮(zhèn)痛藥后住院患者第一次使用鎮(zhèn)痛藥物后疼痛的發(fā)生率(%)GanTJ,etal.CurrMedResOpin.2014Jan;30(1):149-602疼痛是第5大生命體征3體溫呼吸脈搏血壓疼痛2001年亞太地區(qū)疼痛論壇上提出“消除疼痛是患者的基本權(quán)利”1995年美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)提出：將疼痛列為第5大生命體征PhillipsDM.JAMA2000;284(4):428-9.術(shù)后疼痛危害嚴(yán)重4徐建國(guó)等,《疼痛藥物治療學(xué)》2007:264-266;276Cousinsetal.TextbookofPain.1999:447-491ZimbergSE.ManagCareQ.2003;11:34-36水鈉潴留心肌氧耗增加肺不張肺炎惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻

內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛

心功能影響

肺功能影響

術(shù)后高凝狀態(tài)

胃腸道影響

外周或中樞敏化術(shù)后疼痛的危害1深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞住院期延長(zhǎng)2,3持續(xù)上漲的醫(yī)療費(fèi)用2,3醫(yī)療資源消耗遞增心理創(chuàng)傷2患者滿(mǎn)意度下降2阿片類(lèi)藥物是臨床鎮(zhèn)痛的主要用藥150001200090006000300001997199819992000200120022003200420052006阿片類(lèi)藥物醫(yī)療消耗量(g/100,000人)年份羥考酮?dú)淇赏獑岱让郎惩狹anchikantiL,etal.PainPhysician.2008Mar;11(2Suppl):S63-88.美國(guó)1997-2006年數(shù)據(jù)：

阿片類(lèi)藥物醫(yī)療消耗量持續(xù)性增長(zhǎng)5阿片作用特點(diǎn)MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.作用機(jī)制與阿片受體結(jié)合，阻斷疼痛沖動(dòng)傳導(dǎo)臨床優(yōu)勢(shì)有效抑制重度疼痛1不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)1無(wú)封頂效應(yīng)2主要限制阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)嚴(yán)重2,3容易形成耐受性及成癮性3無(wú)抗炎作用不能抑制痛敏，只能暫時(shí)阻斷疼痛，無(wú)法抑制術(shù)后疼痛根源對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛效果差療效維持時(shí)間短6阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)

是臨床應(yīng)用中面臨的主要問(wèn)題WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片類(lèi)藥物PCA給藥阿片類(lèi)藥物硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重)瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見(jiàn)過(guò)度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見(jiàn))阿片類(lèi)藥物靜注/肌注圍手術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類(lèi)藥物引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng)7阿片類(lèi)藥物不良反應(yīng)延長(zhǎng)患者住院時(shí)間UrinaryRetentionGISideEffectsfentanylhydromorphonemeperidinemorphinesufentanilbuprenephrine11%12%4%32%24%13%051015202530354045505531.6%37.3%22.3%14.2%37.7%52.2%Patients(%)阿片類(lèi)導(dǎo)致尿潴留和惡心嘔吐發(fā)生率(Pooledresultsfromstudiesandcasereportsfrom1990to2000)Adaptedfrom

WheelerMetal.TheJournalofPain.2002;3:160.8阿片誘導(dǎo)痛覺(jué)超敏阿片誘導(dǎo)的痛覺(jué)超敏Opioid-inducedhyperalgesia,OIH）阿片類(lèi)藥物的使用使患者對(duì)傷害性刺激的敏感性增加，即痛閾降低Koppert.BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology;2007:65-839阿片類(lèi)藥物誘發(fā)痛覺(jué)敏化的機(jī)制LarryF.Chu,etal.ClinJPain.2008;24:479–496圖中①②③代表外周和中樞神經(jīng)可塑性位點(diǎn)這種現(xiàn)象被認(rèn)為是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)可塑性發(fā)生了改變，導(dǎo)致了早期痛覺(jué)通路的敏化。10阿片類(lèi)藥物使患者對(duì)疼痛更加敏感LarryF.Chu,etal.ClinJPain.2008;24:479–496長(zhǎng)期暴露于阿片類(lèi)藥物時(shí)患者的疼痛更加劇烈或疼痛敏感度增加。OIH使患者對(duì)疼痛的耐受性降低。11阿片誘發(fā)痛覺(jué)敏化引起急性阿片耐受急性阿片耐受（Acuteopioidtolerance,AOT）短時(shí)間使用阿片類(lèi)藥物引起的鎮(zhèn)痛效能降低，表現(xiàn)為機(jī)體為達(dá)到疼痛緩解而對(duì)阿片類(lèi)藥物的需求量增加Koppert.BestPractice&ResearchClinicalAnaesthesiology;2007:65-8312目前研究普遍認(rèn)為圍術(shù)期存在急性O(shè)IH/AOT的問(wèn)題所有的阿片類(lèi)藥物均可能引起急性O(shè)IH/AOTOIH/AOT的程度與劑量和時(shí)間相關(guān)易引起急性O(shè)IH/AOT的條件疼痛的手術(shù)短效的阿片類(lèi)，如：瑞芬太尼大劑量、長(zhǎng)時(shí)間輸入阿片類(lèi)13阿片類(lèi)藥物仍是臨床麻醉中不可缺少的藥品如何解決實(shí)際面臨的問(wèn)題？14圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛理念圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛不僅僅指手術(shù)后鎮(zhèn)痛圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛的目的是緩解手術(shù)造成的疼痛及其帶來(lái)的不良反應(yīng)，更重要的是防止外周及中樞敏化的發(fā)生。預(yù)防性鎮(zhèn)痛(PreventiveAnalgesia）采用持續(xù)的、多模式的、阻止疼痛敏感狀態(tài)形成的預(yù)防性鎮(zhèn)痛措施，以求取得完全的、長(zhǎng)時(shí)間的、覆蓋整個(gè)圍手術(shù)期的有效鎮(zhèn)痛手段。（所謂“超前鎮(zhèn)痛”是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前，而不是單純?cè)谇衅ぶ?。?/p>

多模式鎮(zhèn)痛(multimodalanalgesia)能減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛信號(hào)的阿片類(lèi)藥和區(qū)域阻滯主要作用于外周以抑制疼痛信號(hào)的觸發(fā)為目的非甾體類(lèi)抗炎藥(NSAIDs)，同時(shí)可以有效抑制外周和中樞的痛覺(jué)敏化…15美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)工作組的最新建議：

只要有可能，應(yīng)盡量使用多模式鎮(zhèn)痛方案AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-732012ASA指南建議：美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)工作組關(guān)于多模式鎮(zhèn)痛的最新處理建議：只要有可能，應(yīng)盡量使用多模式鎮(zhèn)痛方案ASA建議選擇性COX-2抑制劑、非選擇性NSAIDs、Ca2+通道α-2-δ拮抗劑應(yīng)作為多模式鎮(zhèn)痛用藥的一部分ASA建議，除非禁忌，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑、非選擇性NSAIDs或?qū)σ阴０被佣嗄Ｊ芥?zhèn)痛——必然趨勢(shì)衛(wèi)生部醫(yī)政司《麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材》多種鎮(zhèn)痛方式組合多種藥物聯(lián)合使用降低臨床事件風(fēng)險(xiǎn)減少不良反應(yīng)尤其是阿片藥物的不良反應(yīng)增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果17術(shù)后急性疼痛的傳導(dǎo)途徑外周神經(jīng)元脊髓背角背根神經(jīng)節(jié)疼痛外周傷害感受器損傷脊髓丘腦束1.刺激有害刺激在疼痛受體被轉(zhuǎn)換成神經(jīng)沖動(dòng)2.傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)被傳導(dǎo)至中樞神經(jīng)系統(tǒng)3.調(diào)節(jié)來(lái)自腦的神經(jīng)沖動(dòng)下行途徑調(diào)節(jié)疼痛感覺(jué)

4.感知感覺(jué)到疼痛手術(shù)創(chuàng)傷原有疾病18鎮(zhèn)痛藥物靶點(diǎn)作用緩解生理學(xué)機(jī)制可能的措施刺激刺激/轉(zhuǎn)導(dǎo)精細(xì)的手術(shù)操作/預(yù)防刺激敏化炎癥反應(yīng)抗炎藥(非選擇NSAIDs,COX-2抑制劑)外周敏化COX-2抑制劑局部麻醉藥傳導(dǎo)次級(jí)感覺(jué)傳入/異位興奮局麻藥切皮前和后局部注射輔助的注射劑使用止血帶直接的神經(jīng)損傷調(diào)節(jié)阿片受體阿片類(lèi)藥鈣通道鈣通道阻滯劑(加巴噴丁、普瑞巴林)NMDA受體NMDA受體拮抗劑（氯胺酮，COX2抑制劑）中樞敏化COX-2抑制劑/局麻藥感知上行通路和患者教育下行通路抗焦慮藥情緒反應(yīng)阿片類(lèi)藥RobertHallivis,etal.ClinPodiatrMedSurg.2008(25)443-463.19非甾類(lèi)聯(lián)合阿片類(lèi)藥物是

多模式鎮(zhèn)痛的常見(jiàn)組合非甾類(lèi)是多模式鎮(zhèn)痛中的基礎(chǔ)用藥11.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:189.2.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:183.3.SamadTA,etal.Nature.2001;410:471-475.4.WolfgangKoppetr,etal,Pain.2004;108:148-153222202012ASA急性疼痛管理指南1

非甾類(lèi)是多模式鎮(zhèn)痛中的基礎(chǔ)用藥2

輕度疼痛中度疼痛重度疼痛(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(rùn)(2)選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs與(1)的聯(lián)合(3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類(lèi)PCEA(4)外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)叢阻滯配合曲馬多或阿片類(lèi)藥物PCIA(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(rùn)(2)選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs與(1)的聯(lián)合(3)外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射)配合曲馬多或阿片類(lèi)藥物PCIA(4)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類(lèi)PCEA(1)對(duì)乙酰氨基酚和局麻藥切口浸潤(rùn)(2)選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs(排除禁忌證)或與(1)的聯(lián)合(3)區(qū)域阻滯加弱阿片類(lèi)藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類(lèi)藥物靜脈注射211.AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73.2.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:189.為什么優(yōu)選選擇性COX2抑制劑？22選擇性COX-2抑制劑與非選擇NSAIDs作用機(jī)理不同PGsPGs花生四烯酸COX-1(結(jié)構(gòu)酶)COX-2(炎癥刺激誘導(dǎo)產(chǎn)生)ns-NSAIDsGI保護(hù)作用血小板活性疼痛炎癥發(fā)熱選擇性COX-2抑制劑徐建國(guó)等，《疼痛藥物治療學(xué)》2007:13223選擇性COX-2抑制劑選擇性抑制COX-2達(dá)到抗炎鎮(zhèn)痛的目的，避免了抑制COX-1而導(dǎo)致的不良反應(yīng)。非選擇性NSAIDs作用特點(diǎn)PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Assessmentofketorolacasanadjuvanttofentanylpatient-controlledepiduralanalgesiaafterradicalretropubicprostatectomy.Anesthesiology.1993;78:642-648.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.作用機(jī)制同時(shí)抑制COX-1和COX-2，從而抑制前列腺素表達(dá)1臨床優(yōu)勢(shì)具有抗炎作用1無(wú)阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)1降低運(yùn)動(dòng)性疼痛2多模式鎮(zhèn)痛1主要限制胃腸道不良反應(yīng)，尤其對(duì)于會(huì)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的術(shù)后患者更加危險(xiǎn)1影響血小板功能，增加圍術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)1封頂效應(yīng)3腎臟功能衰竭患者慎用24氟比洛芬酯通過(guò)血腦屏障的能力有限ParepallyJMR,etal.PharmaceuticalResearch.2006;23(5):873-881.25布洛芬的在腦血管中濃度很低，僅為血藥濃度的1~2%有報(bào)道證實(shí)，氟比洛芬、酮洛芬和萘普生在腦血管中濃度很低大多數(shù)NSAIDs在腦脊液中濃度同樣很低(<血漿濃度的1~5%)NSAID預(yù)防性鎮(zhèn)痛效果并不明顯80名18-65歲行擇期外科手術(shù)患者帕瑞昔布組(n=40)：麻醉誘導(dǎo)前單次給藥40mg雙氯芬酸組(n=40)：麻醉誘導(dǎo)前單次給藥75mg圖表1：給予帕瑞昔布或雙氯芬酸后的平均疼痛程度評(píng)分疼痛程度：0=無(wú)疼痛到10=極度疼痛與安慰劑組比較，*P<0.05帕瑞昔布40mg(n=40)雙氯芬酸75mg(n=40)完全緩解+緩解良好輕度/部分緩解無(wú)緩解圖表2：治療12小時(shí)后和24小時(shí)后帕瑞昔布組和雙氯芬酸組的疼痛緩解

與雙氯芬酸組比較，*P<0.05（卡方檢驗(yàn)）

BajajP,

etal.

CurrentTherapeuticResearch.2004;65(5):383-96.26使用凱紛?超前鎮(zhèn)痛顯著降低術(shù)中止痛劑用量，

但并不能降低患者術(shù)后疼痛評(píng)分ZhangZ,etal.IntJMedSci.2011;8(5):433-8.90名行甲狀腺次全切除術(shù)患者A組：對(duì)照組，在頸叢神經(jīng)阻滯之前15分鐘和手術(shù)結(jié)束時(shí)給予英脫利匹特2mLB組：常規(guī)止痛劑，在頸叢神經(jīng)阻滯前15分鐘給予安慰劑，在手術(shù)結(jié)束時(shí)給予氟比洛芬50mgC組：超前鎮(zhèn)痛，在頸叢神經(jīng)阻滯前15分鐘給予氟比洛芬50mg，在手術(shù)結(jié)束時(shí)給予安慰劑C組與A、B組相比，P＜0.05舒芬太尼用量（μg）27氟比洛芬酯增加術(shù)后患者出血時(shí)間YamadaS,etal.EuropeanJournalofAnesthesiology.2005;22(3):239-241.麻醉誘導(dǎo)后，對(duì)20位計(jì)劃行經(jīng)下腹胃腸道手術(shù)的病人隨機(jī)使用：生理鹽水作為安慰劑；或靜脈注射氟比洛芬，1mg/kg。用藥前、用藥后30min及術(shù)閉時(shí)分別采血進(jìn)行Sonoclot凝血分析。Table2.Sonoclot凝血分析結(jié)果，出血時(shí)間和氟比洛芬的血清濃度組別變量麻醉誘導(dǎo)后給予氟比洛芬或安慰劑后術(shù)畢時(shí)對(duì)照組（C）Sonoclot活化凝血時(shí)間（s）218(29)221(26)232(52)達(dá)峰值的時(shí)間（min）20.1(2.6)19.5(6.9)18.7(3.7)峰值128(29)122(24)111(27)出血時(shí)間（s）161(43)165(29)氟比洛芬組（F）Sonoclot活化凝血時(shí)間（s）221(24)221(49)209(43)達(dá)峰值的時(shí)間（min）18.5(4.5)25.4(7.0)*22.7（6.3）*峰值131(20)109(20)*100(21)*出血時(shí)間（s）175(38)224(54)*數(shù)據(jù)表示為平均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差）；*：與基線值（麻醉誘導(dǎo)后）相比，P〈0.05。非選擇性NSAIDs顯著增加出血時(shí)間降低血小板聚集能力2延長(zhǎng)出血時(shí)間2對(duì)于手術(shù)患者可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果2

1Dataonfile.IntegratedSummaryofSafetyInformation.August26,2000.PfizerInc.,NewYork,NY.2NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.降低血小板聚集能力2延長(zhǎng)出血時(shí)間2對(duì)于手術(shù)患者可能會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果229選擇性COX-2抑制劑聯(lián)合阿片類(lèi)藥物是

多模式鎮(zhèn)痛的優(yōu)化組合選擇COX-2抑制劑可降低中樞敏化，減少炎癥應(yīng)激GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:189.GeorogeShortenetal.PostoperativePainManagement:anevidence-basedguidetopractice:183.SamadTA,etal.Nature.2001;410:471-475.WolfgangKoppetr,etal,Pain.2004;108:148-15330COX-2抑制劑在多模式鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2009:196.COX-2抑制劑在多模式鎮(zhèn)痛中的作用減少外周感受傷害性感受器的激動(dòng)和敏化減少炎癥反應(yīng)NMDA受體拮抗，減少中樞敏化，減少阿片耐受與阿片類(lèi)藥物呈協(xié)同作用減少阿片類(lèi)藥物用藥(節(jié)約10-50%)，及相關(guān)不良反應(yīng)對(duì)睡眠無(wú)影響降低患者應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)患者快速康復(fù)31特耐--全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑32全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑極有可能成為術(shù)后鎮(zhèn)痛治療的首選

—DirkO.Stichtenoth和JürgenC.Fr?lich，2003年StichtenothDO,Fr?lichJC.ThesecondgenerationofCOX-2inhibitors:whatadvantagesdothenewestoffer?ThesecondgenerationofCOX-2inhibitors:whatadvantagesdothenewestoffer?選擇性COX-2抑制劑拮抗NMDA受體

阻止阿片痛覺(jué)敏化LarryF.Chu,etal.

ClinJPain.2008;24:479–49633帕瑞昔布轉(zhuǎn)化為伐地昔布后，

血腦屏障透過(guò)能力較強(qiáng)，迅速抑制COX-2在中樞的表達(dá)靜注帕瑞昔布40mg后15分鐘即可在中樞檢測(cè)到伐地昔布的表達(dá)，腦脊液濃度6-14ng/ml，維持?jǐn)?shù)小時(shí)腦脊液濃度(ng/ml)時(shí)間(分鐘)VMehta,RJohnston,RCheung,ABelloandRMLangfordClinPharmacolTherap200734帕瑞昔布預(yù)防中樞敏化Anesthesiology.2006;105:1016-2335帕瑞昔布有效抑制痛覺(jué)超敏WolfgangKoppert,etal.Pain108(2004)148–15336痛覺(jué)超敏區(qū)域的面積(cm2)時(shí)間(分鐘)研究表明：?jiǎn)沃┝颗寥鹞舨尖c40mg靜脈注射作用于中樞COX-2，抑制痛覺(jué)超敏(hyperalgesia)研究表明：?jiǎn)沃┝颗寥鹞舨尖c40mg靜脈注射作用于中樞COX-2，抑制痛覺(jué)超敏(hyperalgesia)術(shù)前使用帕瑞昔布顯著降低術(shù)中應(yīng)激激素NatlMedJChina,2010,90(27):1893-1896100位ASAI-II行眼科手術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組，研究組：術(shù)前30分鐘肌注帕瑞昔布40mg，對(duì)照組：術(shù)前30分鐘肌注生理鹽水37術(shù)前使用帕瑞昔布顯著降低術(shù)中炎癥因子NatlMedJChina,2010,90(27):1893-1896100位ASAI-II行眼科手術(shù)的患者隨機(jī)分為兩組，研究組：術(shù)前30分鐘肌注帕瑞昔布40mg，對(duì)照組：術(shù)前30分鐘肌注生理鹽水注射前10min(T1)、手術(shù)開(kāi)始后30min(T2)、60min(T3)、術(shù)畢即刻(T4)及術(shù)后6h(T5)、12h(T6)、24h(T7)38帕瑞昔布聯(lián)合PCA泵顯著增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果吳新民等,《中華麻醉學(xué)雜志》,2007(27)1:7-10*VAS評(píng)分(mm)給藥后時(shí)間****P<0.05*帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組(n=114)單用PCA組(n=109)*VAS,visualanalogscale,視覺(jué)模擬評(píng)分，0-100mm，0-無(wú)痛，100-劇痛39帕瑞昔布聯(lián)合PCA泵

顯著降低患者術(shù)后平均疼痛強(qiáng)度評(píng)分時(shí)間(h)安慰劑組帕瑞昔布鈉20mgbidIV組帕瑞昔布鈉40mgbidIV組與安慰劑組相比，*P＜0.05與單用PCA組(安慰劑組)相比，帕瑞昔布鈉聯(lián)合PCA組顯著降低患者術(shù)后平均疼痛強(qiáng)度評(píng)分HubbardRC,etal.BrJAnaesth.2003;90:166-172疼痛強(qiáng)度評(píng)分：0-無(wú)痛，1-輕度疼痛，2-中度疼痛，3-重度疼痛40帕瑞昔布聯(lián)合鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛療效確切安慰劑組(n=50)?VAS評(píng)分(cm)與安慰劑組相比*P<0.05，**P<0.01帕瑞昔布組(n=50)04321術(shù)后6h術(shù)后8h術(shù)后12h術(shù)后24h?VAS,visualanalogscale:視覺(jué)模擬評(píng)分，0-10cm，0-無(wú)痛，10-劇痛王卓群等，中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2011;18:127-129***41帕瑞昔布聯(lián)合PCA顯著減少阿片類(lèi)藥物用量42減少38.8%骨科全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(n=128)1骨科全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(n=120)2減少27.8%PCA嗎啡用量減少百分比減少31%一般外科手術(shù)(非心臟大手術(shù))(n=525)3HubbardRC,NaumannTM,TraylorL,etal.BrJAnaesth.2003Feb;90(2):166-72MalanTPJr,MarshG,HakkiSI,etal.Anesthesiology.2003Apr;98(4):950-6LangfordRM,JoshiGP,GanTJ,etal.ClinDrugInvestig.2009;29(9):577-90特耐?減少阿片不良反應(yīng)T.J.GAN,etal.ActaAnaesthesiolScard.2004;48:1194-1207.43安慰劑(n=89)

惡心嘔吐排尿困難四肢無(wú)力/虛弱瘙癢帕瑞昔布/伐地昔布組(n=104)*P<0.05P<0.01*14811431160130205101520253035404550阿片類(lèi)相關(guān)不良事件(例)????多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照、平行分組研究，276例接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者術(shù)前30-45分鐘靜脈注射帕瑞昔布40mg或安慰劑，帕瑞昔布組術(shù)后每日口服伐地昔布40mg直到3術(shù)后第7天，術(shù)后4小時(shí)內(nèi)采用芬太尼進(jìn)行患者自控靜脈鎮(zhèn)痛評(píng)估出院后第一天帕瑞昔布/伐地昔布組對(duì)阿片類(lèi)相關(guān)不良反應(yīng)的影響RobertJ.Noveck,etal.ClinDrugInvest2001;21(7):465-476帕瑞昔布不影響出血時(shí)間44與非選擇性NSAID酮咯酸不同，帕瑞昔布不影響出血時(shí)間非老年組帕瑞昔布鈉40mgbidIV組(n=15)安慰劑組(n=15)酮咯酸30mgqidIV組(n=15)0100200300400500基線給藥前30min2h4h6h第8天**P<0.05帕瑞昔布鈉組vs酮咯酸組*出血時(shí)間(秒)帕瑞昔布胃及十二指腸粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率低于非選擇性NSAIDs酮咯酸*P<0.001VS帕瑞昔布鈉和安慰劑

*StuartI.Harris,etal.Harris,JClinGastroenterol2004;38:575-580粘膜糜爛及潰瘍發(fā)生率(%)帕瑞昔布鈉40mgbidIV(n=41)安慰劑(n=41)酮咯酸30mgqidIV(n=40)7128545帕瑞昔布鈉的胃腸道安全性一項(xiàng)多中心、隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)中，對(duì)123位健康成人隨機(jī)使用：帕瑞昔布鈉（40mg，每日兩次，共7日）；安慰劑（前兩日）+酮咯酸（30mg，每日四次，后五日）；或安慰劑（共7日）用藥后內(nèi)窺鏡檢查評(píng)分分為三個(gè)等級(jí)：全部潰瘍（7分）；≥11處糜爛/潰瘍（5-7分）；其他任意糜爛/潰瘍（3-7分）HarrisSI,etal.JClinGastroenterol.2004;38:575-560.46帕瑞昔布安全性好

——與其他術(shù)中常用藥物無(wú)相互作用帕瑞昔布阿片類(lèi)止痛藥阿司匹林肝素帕瑞昔布對(duì)阿司匹林抑制血小板聚集的作用或出血時(shí)間沒(méi)有影響帕瑞昔布可以與低劑量(≤325mg)阿司匹林合用與單獨(dú)使用肝素相比，帕瑞昔布鈉與肝素合用不影響肝素的藥效學(xué)特性(活化部分凝血活酶時(shí)間)帕瑞昔布可以和阿片類(lèi)止痛藥合用當(dāng)帕瑞昔布與嗎啡合用時(shí)，后者只需較小劑量(常規(guī)劑量的28～36％)就能達(dá)到相同的臨床止痛效果注：僅在成人中進(jìn)行了藥物相互作用研究特耐?產(chǎn)品說(shuō)明書(shū),2013-10-11修訂47在非心血管手術(shù)中連用3天不增加心血管危險(xiǎn)

心肌梗塞#P=1.0VS安慰劑NancyA.Nussmeier,etal.Anesthesiology2006;104:518–26帕瑞昔布/伐地昔布組﹡安慰劑組心血管不良事件發(fā)生率心臟驟停急性缺血性腦卒中肺動(dòng)脈栓塞深靜脈血栓形成心血管不良事件﹡伐地昔布未在中國(guó)上市#48小結(jié)多模式鎮(zhèn)痛是圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理的必然手段選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布鈉是多模式鎮(zhèn)痛的佳選透過(guò)血腦屏障，預(yù)防/抑制痛覺(jué)敏化（中樞/外周），減少阿片耐受的發(fā)生與阿片協(xié)同，抗炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)降低阿片的不良反應(yīng)抗炎鎮(zhèn)痛的同時(shí)安全性高不影響出血胃腸安全性高藥物相互作用少49簡(jiǎn)要處方資料詳細(xì)資料參見(jiàn)藥品說(shuō)明書(shū)特耐-注射劑-API-001,2014年9月1日生效藥品信息:特耐，注射用帕瑞昔布鈉，注射劑，活性成分為伐地昔布。包裝：I型玻璃瓶，丁基橡膠瓶塞；1瓶/盒，5瓶/盒，10瓶/盒。規(guī)格：（1）20mg；（2）40mg（以帕瑞昔布計(jì)）適應(yīng)癥:用于手術(shù)后疼痛的短期治療。在決定使用選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑前，應(yīng)評(píng)估患者的整體風(fēng)險(xiǎn)。用法用量:推薦劑量為40mg靜脈注射（IV）或肌內(nèi)注射（IM）給藥，隨后視需要間隔6～12小時(shí)給予20mg或40mg，每天總劑量不超過(guò)80mg。可直接進(jìn)行快速靜脈推注，或通過(guò)已有靜脈通路給藥。肌內(nèi)注射應(yīng)選擇深部肌肉緩慢推注。使用本品超過(guò)三天的臨床經(jīng)驗(yàn)有限?？捎糜谂渲谱⑸溆门寥鹞舨尖c的溶劑包括：氯化鈉溶液9mg/ml（0.9%）；葡萄糖注射液50g/L（5％）；氯化鈉4.5mg/ml（0.45%）葡萄糖50g/L（5％）注射液。對(duì)于體重低于50kg的老年患者和中度肝功能損傷的患者（Child-Pugh評(píng)分：7～9），劑量應(yīng)減至常規(guī)推薦劑量的一半且每日最高劑量降至40mg。對(duì)于重度腎功能損傷（肌酐清除率：<30ml/min）或有液體潴留傾向的患者，應(yīng)選擇最低推薦劑量開(kāi)始治療并密切監(jiān)測(cè)腎功能。不推薦在兒童或青少年中使用。帕瑞昔布禁用于妊娠期的后三分之一階段。不推薦有受孕計(jì)劃的婦女使用帕瑞昔布。禁忌證:對(duì)注射用帕瑞昔布鈉活性成份或賦形劑中任何成份有過(guò)敏史的患者。有嚴(yán)重藥物過(guò)敏反應(yīng)史，尤其是皮膚反應(yīng)，如皮膚粘膜眼綜合征（Stevens-Johnson綜合征）、中毒性表皮壞死松