偏癱的康復訓練

神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)2011.11.20褚艷一．基礎(chǔ)知識

（一）偏癱的定義由腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、腦炎、腦膜炎等腦內(nèi)病變所引起的以同側(cè)上下肢隨意運動不全或完全喪失為主要臨床表現(xiàn)的綜合征（二）偏癱發(fā)生的原因腦內(nèi)病變：腦血管病變①出血性；②缺血性腦腫瘤其他腦外傷偏癱的康復評定1.基本概念康復評定是對患者功能狀況和潛在能力的判斷也是對患者各方面情況的資料收集，量化，分析并與正常標準進行比較的過程。2.評定方法交談、觀察、檢測、填表3.評定內(nèi)容感覺、肌張力、運動功能、平衡、協(xié)調(diào)性、基本生活能力、步行能力4.評定分期初期評定、初期評定、末期評定感覺的評定感覺分類1．淺感覺：包括痛、溫、觸壓覺，是皮膚粘膜的感覺。2．深感覺：包括關(guān)節(jié)覺、震動覺，是肌腱、肌肉、骨膜和關(guān)節(jié)的感覺。3．復合覺：包括實體覺、兩點辨別覺、定位覺、圖形覺等。它是大腦頂葉皮質(zhì)對深淺等各種感覺進行分析比較和綜合而形成的。

檢查方法淺感覺1)輕度觸覺：閉眼→棉花輕刷皮膚。順序為面部、頸部、上肢、軀干、下肢。2)痛覺：對痛覺減退的病人，從障礙部位→正常部位檢查；對痛覺過敏的病人，則從正常→障礙部位檢查，便于確定病變范圍。3)溫度覺：閉眼→兩支試管（冷5-10℃，熱40-45℃）交替隨意地刺激皮膚，指出“冷”“熱”，接觸時間2-3s。深感覺（本體感覺）1)位置覺：閉眼→將某部位肢體移到一個固定位置，請病人說出這個位置或用另一部位模仿。2)運動覺：閉眼→將某部位肢體移到一個固定位置，請病人說出肢體運動方向。3)震動覺：閉眼→將震動音叉放置病人身體骨骼突出部位。復合覺1）實體覺2）兩點分辨覺：人體不同部位有不同的分辨力，舌部1mm，指端部位2-3mm，在手掌1.5-3mm，在背中心部位6-7mm。3）其他：大腦皮質(zhì)感覺（如：重量、識別、皮膚書寫覺、及對某些質(zhì)地的感覺運動功能評定

運動功能評定可采用上田敏評定方法和綜合評定表平衡功能評定1．坐位：長坐位靜態(tài)，自我動態(tài)，他動態(tài)平衡。端坐位2．跪位：雙腿跪位平衡，單腿跪位平衡。3．立位：雙腿立位平衡，單腿立位平衡。4．步行中協(xié)調(diào)功能評定

協(xié)調(diào)功能是指產(chǎn)生平滑、準確、有控制的運動能力。它要求有適當?shù)乃俣取⒕嚯x、方向、節(jié)奏和肌力。

肌張力評定協(xié)調(diào)性功能評定

協(xié)調(diào)性：（不能，不準確，慢，正常）

步態(tài)功能評定偏癱的異常步態(tài)包括：足跖屈內(nèi)翻步態(tài)，膝反張步態(tài)，劃圈步態(tài)。步行周期（一）、支撐期1．步行周期足跟著地：2．全足底著地：3．重心轉(zhuǎn)移到同側(cè)：4．足跟離地5．膝關(guān)節(jié)屈曲增大：6．足尖離地：（二）、擺動期1．足上提：2．膝關(guān)節(jié)最大屈曲3．髖關(guān)節(jié)最大屈曲4．足跟著地（三）偏癱常見的功能障礙運動障礙

感覺障礙

語言障礙

認知障礙

1、運動障礙特點

弛緩期痙攣期

恢復期

痙攣期：

出現(xiàn)異常的姿勢反射，痙攣、腱反射亢進，導致異常的運動模式。

反射抑制性抗痙攣體位（reflexinhibitorypattern,RIP

上肢RIP：外展、外旋、伸肘、前臂旋后、伸腕指、拇指外展下肢RIP：輕度屈曲髖、膝；內(nèi)收、內(nèi)旋下肢；背屈踝、趾2、感覺障礙特點

主要表現(xiàn)為痛覺、溫度覺、觸覺、壓覺、本體感覺和視覺障礙。

3、語言障礙特點

失語癥①運動性失語；②感覺性失語；③完全性失語；④命名性失語；⑤閱讀障礙；⑥書寫障礙構(gòu)音障礙

4、認知障礙特點

包括：定向、注意、記憶、思維等功能障礙及失用癥和失認癥等知覺障礙（四）偏癱并發(fā)癥

攣縮：肌肉性、神經(jīng)性異位骨化肩手綜合癥起立性低血壓肩關(guān)節(jié)半脫位易引起攣縮的部位上肢：肩關(guān)節(jié)—內(nèi)收、內(nèi)旋位肘關(guān)節(jié)—屈曲位前臂—旋前位腕關(guān)節(jié)—屈曲位手指—屈曲位下肢：髖關(guān)節(jié)—屈曲、外旋位膝關(guān)節(jié)—屈曲位踝關(guān)節(jié)—遮屈二．偏癱的康復目標與訓練計劃

恢復階段

患者主要問題

訓練目標

訓練計劃

弛緩期

肌肉松弛肌張力低下無自主性運動

預防肌肉痙攣的出現(xiàn)預防關(guān)節(jié)攣縮畸形的出現(xiàn)預防并發(fā)證及繼發(fā)性損害加強患側(cè)肢體的控制能力誘發(fā)正常的運動模式

良肢位的保持床上體位轉(zhuǎn)移訓練關(guān)節(jié)被動運動患側(cè)肢體主動運動

痙攣期

痙攣、腱反射亢進出現(xiàn)異常的姿勢反射出現(xiàn)異常的運動模式

抑制痙攣抑制異常的運動模式促進關(guān)節(jié)分離運動，以正常的運動模式完成基本動作

關(guān)節(jié)被動運動肌肉持續(xù)牽拉訓練肢體負重訓練軀干控制訓練矯正異常姿勢

恢復期

痙攣漸漸減輕關(guān)節(jié)出現(xiàn)分離運動協(xié)調(diào)性基本接近正常加強肢體運動功能協(xié)調(diào)性加強身體耐力加強動態(tài)平衡穩(wěn)定性雙側(cè)肢體協(xié)調(diào)訓練運動協(xié)調(diào)性訓練提高運動速度訓練

三．早期床邊康復訓練

（一）康復訓練目標

1.維持關(guān)節(jié)活動度,防止關(guān)節(jié)攣縮.2.抑制或減輕異常運動模式的出現(xiàn)或加重3.誘發(fā)肢體的主動運動4.提高ADL能力

（二）訓練計劃1.良肢位的保持2.進行被動運動3.輔助主動運動主動運動訓練4.體位變換,轉(zhuǎn)移訓練▲（三）訓練方法

1．良肢位的設(shè)計

定義指為防止痙攣模式的出現(xiàn),保護肩關(guān)節(jié)以及早期誘發(fā)分離運動而設(shè)計的一種治療性體位.2、良肢位的擺放

頭部和上肢骨盆和下肢

3、體位的變換

臥床期常采用的體位有仰臥位、健側(cè)臥位和患側(cè)臥位.

仰臥位健側(cè)臥位

患側(cè)臥位

床上坐位

輪椅坐位及輪椅上坐姿調(diào)整

床輪椅的轉(zhuǎn)移

（二）被動活動(Passive

Movement)

目的:通過被動活動維持或改變關(guān)節(jié)活動度(ROM),預防關(guān)節(jié)攣縮.在患者不能作主動活動之前,應(yīng)做患肢的被動運動,每日兩次以上,直至主動運動恢復.活動順序由大關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié),活動幅度由小大,持續(xù)充分牽拉,緩慢進行.ROM訓練（三）輔助運動到主動運動的訓練

搭橋訓練

（四）翻身、起坐訓練

1、仰臥位向側(cè)臥位:使患者盡早學習使用自己的肩胛帶及骨盆.

2、臥位起坐訓練

側(cè)臥位坐起:治療師一手放在患者頸部周圍,一手放于膝下,將其扶起.

仰臥位坐起:治療師扶住患者雙肩,指示患者健

側(cè)下肢插入患側(cè)下肢并移至床邊,

用健側(cè)肘支撐上身坐起.

（五）坐位平衡的訓練

1、床上坐位平衡

如圖所示治療士用手支治療士用手支住肩部，時而撐肩部，用下腹、大腿撒開手，練習平衡。來支撐背部，使之記住坐位感覺。從前方握住患者的手，自己抓住大腿保持衡時而松開。不時松開手，如果又要跌倒則立即抓住大腿。最后手什么也不扶并使手上舉或伸展。2、床邊坐位平衡

床邊坐位的保持:包括介助下保持和獨立保持.

患者握住床欄桿，治療師在肩部給以輔助手扶被褥努力不讓自己歪倒。抓住自己的腿保持平衡，不時地松開手，將要歪倒時再抓住腿。

3、床邊坐位重心轉(zhuǎn)移訓練

(1)左右重心轉(zhuǎn)移

(2)前后重心轉(zhuǎn)移

四、離床后康復訓練

弛緩期的康復訓練

痙攣期的康復訓練

恢復期的康復訓練

弛緩期的康復訓練

（一）弛緩階段的體位擺放

1．頭部和上肢

2．骨盆和下肢3．正確的體位擺放

（二）仰臥位翻向側(cè)臥位

1．翻身前的準備動作

2．身體上部的旋轉(zhuǎn)動作

（三）誘發(fā)下肢的屈曲運動（四）起坐動作的準備訓練

（五）準備進行無劃圈運動的步行

1．髖伸展位時膝屈曲動作

2．骨盆前傾訓練

3．髖內(nèi)收外展的控制

1.髖伸展位時膝屈曲訓練2．骨盆前傾訓練

3.髖內(nèi)收外展的控制訓練（六）臥位起坐訓練

仰臥位起坐側(cè)臥位起坐（七）坐位平衡訓練

1．重心患側(cè)移動訓練2．重心前后移動訓練3．患側(cè)上肢負重訓練重心患側(cè)移動訓練（八）上肢訓練

1．活動肩胛帶2．伸展患側(cè)軀干3．伸肘訓練活動肩胛帶伸展患側(cè)軀干伸肘訓練

痙攣期的康復訓練

（一）坐位和準備站起的訓練

1．骨盆控制和軀干旋轉(zhuǎn)訓練2．髖內(nèi)收、骨盆旋前訓練

3．提腿訓練

4．屈膝訓練（二）站起和坐下訓練

1．站起訓練①雙手交叉站起②高床上站起2．坐下訓練

站起訓練*動作

座面由高向低過渡。腳的位置:1.向健側(cè)轉(zhuǎn)移…用健側(cè)腳支撐（PT訓練初期進行）2.向患側(cè)轉(zhuǎn)移…用患側(cè)腳支撐體重，以改善患側(cè)的支撐能力3.兩腳支撐…兩腳均勻地支撐體重（患者重心保持在正中位困難時，可利用姿勢矯正鏡）

起立方法（順序）（1）坐在座面淺的椅子上（2）擺放腳的位置（如前面所述）（3）軀干充分前傾，使重心落在下肢上（4）抬起臀部（5）伸展腰和膝關(guān)節(jié)，挺起軀干（三)行走訓練

1、患側(cè)下肢負重訓練2．患側(cè)下肢邁步訓練

①膝關(guān)節(jié)屈曲訓練

②髖膝屈曲動作訓練

③髖內(nèi)收膝屈曲動作訓練

④邁步前訓練

⑤邁低步訓練

⑥足跟著地訓練

（四)上肢運動控制訓練

1．上肢的控住訓練

2．上肢定位放置訓練

（五)俯臥位和跪立位的訓練

1．手膝位訓練2．膝立位訓練

3．單膝跪位訓練

（六)肘部控制訓練

恢復期的康復訓練

目的促通隨意運動維持和改善關(guān)節(jié)活動度（緩解疼痛）維持和強化肌力（特別是健側(cè)上下肢、軀干）獲得基本動作（包括平衡和耐久力）訓練方法（一）坐位訓練目的：強化坐位保持的能力（穩(wěn)定性和耐久性）開始時期：坐位耐久運動的標準（表）坐位耐久性運動的標準開始標準：1.進行性障礙（意識、運動、ADL）停止2.有理解能力3.全身狀態(tài)穩(wěn)定實施標準：1.測定開始前、后、5分鐘、15分鐘、30分鐘后的血壓和脈搏2.在依次完成30°、45°、60°、80°四個階段取坐位30分鐘以上后，方可進行下個階段的訓練3.首先實施一天兩次的坐位進食（早飯和午飯）4.最高位能保持30分鐘后，開始進行輪椅坐位訓練終止標準：1.血壓在30mmHg以下2.脈搏增加到開始前的30%以上，或120/分以上3.有起立性低血壓癥狀運動順序在可搖式床或輪椅上進行被動坐位保持獨自坐位靜態(tài)平衡（坐位保持）獲得動態(tài)平衡（前后左右）結(jié)合上肢動作的訓練（投球訓練）運動方法1.被動的座位保持運動

（利用可搖式床或輪椅進行被動坐位保持）

取膝關(guān)節(jié)屈曲位，腰部挺直保持穩(wěn)定，如果出現(xiàn)起立性低血壓，立刻取頭低高位。1周—10天內(nèi)坐位保持30分鐘，最終目標達到90度2．主動的座位保持運動（利用床欄和繩梯以及治療師進行主動坐位保持）健手放在坐面上，進行坐位保持訓練

（二）立位保持運動1.被動站立（借助站立）起立床站立目標：站立80度可保持30分鐘同時，如腹帶等壓迫繃帶逐漸向外移，使癱瘓部位的血流減少到最少程度，以防止低血壓的發(fā)生2.主動站立*開始時間（1）在輪椅上能保持穩(wěn)定的坐位（2）健側(cè)上下肢有足夠的力量保持站立