開胸手術(shù)患者中應(yīng)用NTLBB和DLT的效果和安全性比較,麻醉學(xué)論文胸外科手術(shù)麻醉術(shù)中氣道管理多用單肺通氣，肺隔離技術(shù)多采用雙腔支氣管內(nèi)插管〔double-lumenen-dotrachealtube,DLT〕，亦可用支氣管堵塞器〔bron-chialblocker,BB〕.新型左主支氣管阻塞器〔newtypeleft-bronchial-blocker,NTLBB〕是在DLT和BB的技術(shù)基礎(chǔ)上國內(nèi)研制的一種左肺阻隔聯(lián)合氣管導(dǎo)管，相關(guān)臨床應(yīng)用研究報道較少。本研究在60例開胸手術(shù)患者中分別應(yīng)用NTLBB和DLT,實現(xiàn)左肺隔離技術(shù)，通過觀察導(dǎo)管置入定位時間、開胸手術(shù)單肺通氣〔one-lungventilation,OLV〕期間氣道峰壓〔Ppeak〕值變化、氣道損傷程度以及術(shù)后并發(fā)癥等指標，來比擬其臨床應(yīng)用的效果和安全性。1對象與方式方法1.1病例選擇及一般資料2020-05-01-2020-10-30章丘市人民醫(yī)院選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會〔AmericanSocietyofAnesthesiolo-gists,ASA〕分級Ⅰ~Ⅱ級的限期開胸手術(shù)患者60例，分為NTLBB組〔N組〕和DLT組〔D組〕，華而不實N組例數(shù)是臨床應(yīng)用病例總例數(shù)，D組是在臨床應(yīng)用病例中隨機選取30例作對照。年齡26~70歲，中位年齡56歲。身高154~176cm,平均169cm.所有手術(shù)均經(jīng)左胸入路，手術(shù)種類包括食管癌切除43例、左側(cè)肺大泡切除12例、左肺葉切除5例。術(shù)前評估無困難氣道指征，無咽喉疼痛及聲音嘶啞異常感覺和狀態(tài)，肺功能檢查正?；蜉p、中度肺通氣功能障礙。本研究經(jīng)我院倫理委員會通過，患者簽署知情同意協(xié)議書。1.2麻醉方式方法入手術(shù)室開放上肢外周靜脈，常規(guī)連接心電監(jiān)測，行橈動脈、頸內(nèi)靜脈穿刺置管連續(xù)監(jiān)測動脈壓和中心靜脈壓。硬膜外穿刺無禁忌患者常規(guī)選擇硬膜外復(fù)合全身麻醉，其余選擇全身麻醉。硬膜外藥物選擇0.75%鹽酸羅派卡因〔阿斯利康公司，批號：H20180105〕，參加生理鹽水稀釋至0.25%鹽酸羅派卡因?；颊邞?yīng)用0.25%鹽酸羅派卡因3mL確認硬膜外阻滯平面后行全身麻醉誘導(dǎo)，靜脈注射咪噠唑侖〔江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號：20200531〕0.025~0.03mg/kg,丙泊酚〔廣東嘉博制藥有限公司，批號：130913-01〕1.5~2mg/kg,維庫溴銨〔浙江仙琚制藥股份有限公司，批號：121201.2〕0.1mg/kg,芬太尼〔宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：1130615〕4g/kg,誘導(dǎo)滿意后行氣管插管。術(shù)中硬膜外腔間斷給予0.25%鹽酸羅派卡因、泵注丙泊酚和瑞芬太尼〔宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號：6130519〕，吸入七氟烷〔上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號：13111232〕，間斷應(yīng)用維庫溴銨維持麻醉。機械通氣采用間歇正壓通氣〔continuouspositiveairwaypressure,CPAP〕，潮氣量〔tidalvolume,VT〕7~8mL/kg,呼吸頻13次/min,術(shù)中監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓〔endtidalcarbandiox-ide,PetCO2〕來調(diào)整通氣參數(shù)。1.3插管方式方法插管深度預(yù)測以身高170cm的患者導(dǎo)管距離門齒深度29cm為準，身高每增減10cm,導(dǎo)管深度相應(yīng)增減1cm.所有插管操作均由同一個熟練的麻醉醫(yī)師一次成功完成.D組患者選擇DLT,采用常規(guī)方式方法插管、聽診法定位。N組患者選擇NTLBB左肺阻隔聯(lián)合氣管導(dǎo)管〔新型肺阻隔器械，發(fā)明專利號為201810163354.4,構(gòu)造,臨床注冊檢驗已完成，注冊號：Y2020050902〕，前端涂抹利多卡因潤滑劑。麻醉誘導(dǎo)成功后，喉鏡顯露聲門裂，將導(dǎo)管最前端的導(dǎo)引棒角度朝上插入聲門裂，導(dǎo)管前端斜口經(jīng)過聲門裂后，左旋轉(zhuǎn)90~100平推入氣管，感覺稍有阻力時停止，檢查插管深度與預(yù)測值吻合，套囊充氣后，聽診法定位。2組均在定位調(diào)整2次不成功時，纖維支氣管鏡〔fibempticbronchoscope,FOB〕輔助定位。手術(shù)關(guān)胸前及拔管后均行FOB檢查，觀察氣管損傷。1.4觀察指標測量導(dǎo)管置入定位時間。監(jiān)測記錄雙肺通氣和OLV時Ppeak值的變化。氣道損傷評分參照文獻,FOB下見氣管和支氣管黏膜基本正常為0分，充血水腫為1分，腐敗為2分，出血為3分；每例進行分值累計，分值總和再除以病例數(shù)，得出氣道損傷評分。術(shù)后24h隨訪咽痛和聲音嘶啞發(fā)病率。1.5統(tǒng)計學(xué)方式方法計量資料以x-s表示，組間〔正態(tài)分布〕比擬采用t檢驗，應(yīng)用SPSS11.0進行統(tǒng)計學(xué)分析。檢驗水準=0.05.2結(jié)果D組置入定位平均時間為〔3.310.51〕min,N組為〔2.950.24〕min,差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.1061.與雙肺通氣相比，2組OLV期間Ppeak均有升高，D組Ppeak升高率為〔35.02.7〕%,明顯高于N組的〔18.01.2〕%,P=0.01008.N組氣道損傷評分為1.42,D組為2.48,N組較D組明顯降低，P=0.01137.N組術(shù)后咽痛伴聲嘶發(fā)生率10%〔3/30〕;D組為33%〔10/30〕;N組明顯低于D組，P=0.01214.D組咽痛發(fā)生率50%〔15/30〕;N組為40%〔12/30〕,差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P=0.103.3討論理想的OLV器械應(yīng)知足下面條件，能有效進行雙側(cè)肺隔離，OLV期間能保證足夠的通氣和氧合，操作簡單，并發(fā)癥少。固然DLT在臨床上應(yīng)用最為普遍，但DLT技術(shù)操作難度較大，導(dǎo)管放置和定位耗時較長，支氣管、聲帶和咽喉等受損害的并發(fā)癥較多.近年來，支氣管封堵技術(shù)的發(fā)展越來越迅速，胸內(nèi)手術(shù)中逐步開場應(yīng)用BB.但BB置入左側(cè)支氣管困難，盲插BB套囊定位成功率低，據(jù)報道成功率為50%~60%.需常規(guī)用FOB引導(dǎo)，且由于導(dǎo)管套囊為球形〔高壓低容〕，可致阻塞不全及易從支氣管脫出，市場價格昂貴，是傳統(tǒng)DLT價格的3~4倍，這些因素限制了其在臨床上的廣泛應(yīng)用。本研究使用的NTLBB是在DLT和BB技術(shù)的基礎(chǔ)上改良制作的一種新型肺阻隔器械。其具有下面優(yōu)點。1〕具有彈性支撐管，此管延伸于主通氣導(dǎo)管，長5cm.正常成人左支氣管長度為5cm左右.其內(nèi)裝有支氣管套囊充氣管、吸引供氧管和導(dǎo)引棒延伸段，軟硬程度參照支氣管阻塞導(dǎo)管的硬度，既可預(yù)防導(dǎo)管前端彎曲打折，又能支撐導(dǎo)管進入左主支氣管。2〕具有導(dǎo)引棒，此棒呈傾斜角度及參照人體左支氣管解剖的傾斜角度，使置入定位簡單、準確。3〕具有吸引供氧管，此管的位置在彈性支撐管與導(dǎo)引棒連接部，內(nèi)徑2mm,可使左肺自然萎陷或通過吸引輔助萎陷，給手術(shù)操作提供一個良好的視野和操作空間。但其也有不能阻塞右主支氣管的局限性。本研究結(jié)果顯示，2組患者在導(dǎo)管置入定位時間上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但N組使用FOB輔助定位明顯少于D組，可能與NTLBB前端的彈性支撐管及導(dǎo)引棒有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與雙肺通氣相比，OLV期間Ppeak值升高率N組明顯低于D組，可能是NT-LBB的主通氣管腔相比同型號的DLT較粗有關(guān)。氣道阻力增加，則氣道峰壓升高，而氣道阻力與氣道直徑的4次方成反比.N組氣道損傷評分統(tǒng)計是1.42分，術(shù)后隨訪咽痛伴聲音嘶啞發(fā)病率為10%,明顯低于D組，可能與NTLBB的總外徑相對較細有關(guān)，外直徑〔outsidediameter,OD〕為8.10~8.50.N組與D組咽痛發(fā)病率在40%~50%,與相關(guān)報道類似.綜上所述，與DLT相比，NTLBB具有的優(yōu)點是定位簡單準確，氣道損傷小、術(shù)后并發(fā)癥少，在開胸手術(shù)單肺通氣中可能具有較高的推廣應(yīng)用價值。以下為參考文獻[1]支修益.胸外科圍手術(shù)期氣道管理專家共鳴〔2020年版〕[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2020,20〔3〕:251-255.[2]王昕，謬長虹.[J].上海醫(yī)學(xué)，2020,36〔6〕:480-484.[3]鄒功勝，楊軍，馮增光.單肺通氣中應(yīng)用支氣管封堵器與雙腔支氣管導(dǎo)管的比擬[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2020,28〔6〕:557-559.[4]蔣京京，宋哲明，朱秋峰，等.Univent導(dǎo)管和雙腔支氣管導(dǎo)管用于單肺通氣的效果比擬[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2018,25〔12〕:1957-1959.[5]McMullenMC,GirlingLG,GrahamMR,etal.Biologicallyvaria-bleventilationimprovesoxygenationandrespiratorymechanicsduringone2lungVentilation[J].Anesthesiology,2006,105〔1〕:91-97.[6]賀定輝.支氣管封堵器在困難氣道患者中行單肺通氣的價值[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018,31〔16〕:2092-2093.[7]陳潔，王平，鐘泰迪.Univent管在單肺通氣中的應(yīng)用[J].浙江醫(yī)學(xué)，2008,27〔9〕:695-697.[8]GEdwardMorganJr.MagedSMikhail,Michacl