PAGE胃腸鏡室手衛(wèi)生監(jiān)管制度一、總則（一）目的為加強胃腸鏡室手衛(wèi)生管理，有效預防和控制醫(yī)院感染，保障醫(yī)療安全，提高醫(yī)療質量，依據(jù)相關法律法規(guī)和行業(yè)標準，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于胃腸鏡室全體工作人員，包括醫(yī)生、護士、技師等。（三）依據(jù)1.《醫(yī)院感染管理辦法》2.《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》3.《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》二、手衛(wèi)生相關定義（一）手衛(wèi)生為醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。1.洗手：醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。2.衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。3.外科手消毒：外科手術前醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。（二）暫居菌寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生物。直接接觸患者或被污染的物體表面時可獲得，可隨時通過手傳播，與醫(yī)院感染密切相關。（三）常居菌能從大部分人的皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機械摩擦清除。一般情況下不致病，但在一定條件下可引起感染。三、手衛(wèi)生管理職責（一）科室負責人職責1.全面負責胃腸鏡室手衛(wèi)生管理工作，制定并組織實施手衛(wèi)生監(jiān)管制度。2.定期檢查手衛(wèi)生工作落實情況，對存在的問題及時督促整改。3.組織開展手衛(wèi)生相關培訓和教育活動，提高工作人員手衛(wèi)生意識。（二）感控醫(yī)生職責1.協(xié)助科室負責人開展手衛(wèi)生管理工作，負責監(jiān)督檢查手衛(wèi)生措施的執(zhí)行情況。2.定期對手衛(wèi)生監(jiān)測結果進行分析，向科室負責人報告存在的問題，并提出改進建議。3.參與手衛(wèi)生相關培訓和教育活動，指導工作人員正確掌握手衛(wèi)生方法。（三）感控護士職責1.負責手衛(wèi)生用品的管理，確保手衛(wèi)生用品的種類、數(shù)量充足，質量合格。2.對工作人員的手衛(wèi)生操作進行現(xiàn)場指導，糾正不規(guī)范行為。3.協(xié)助感控醫(yī)生開展手衛(wèi)生監(jiān)測工作，做好監(jiān)測數(shù)據(jù)的記錄和整理。（四）醫(yī)務人員職責1.嚴格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，認真執(zhí)行手衛(wèi)生操作。2.積極參與手衛(wèi)生相關培訓和教育活動，提高手衛(wèi)生意識和技能。3.發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生工作中存在的問題及時報告，配合科室做好整改工作。四、手衛(wèi)生設施與用品管理（一）洗手設施1.胃腸鏡室應配備足夠數(shù)量的非手觸式水龍頭，且性能良好，能正常使用。2.配備合格的流動水，水質符合國家飲用水標準。3.洗手池應每日清潔，保持清潔衛(wèi)生，無污垢、無積水。（二）干手設施1.配備干手紙巾或干手器，干手紙巾應保持充足供應，干手器應定期維護，確保正常運行。2.鼓勵使用一次性干手紙巾，使用后應及時放入專用垃圾桶，避免二次污染。（三）手消毒劑1.選用取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件的合格產(chǎn)品，其性能應符合《手消毒劑衛(wèi)生要求》。2.根據(jù)不同的手衛(wèi)生需求，配備合適的手消毒劑，如速干手消毒劑用于衛(wèi)生手消毒，外科手消毒劑用于外科手消毒。3.手消毒劑應放置在方便取用的位置，定期檢查有效期，及時更換過期產(chǎn)品。（四）手衛(wèi)生用品的存放1.洗手用品（肥皂、皂液）應保持清潔，有條件的可采用一次性包裝，避免交叉污染。2.手消毒劑應存放在陰涼、干燥、通風的地方，避免陽光直射和受潮。3.干手紙巾應存放在專用的紙巾盒內(nèi)，保持密封，防止污染。五、手衛(wèi)生操作規(guī)范（一）洗手與衛(wèi)生手消毒指征1.直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。2.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。3.穿脫隔離衣前后，摘手套后。4.進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。5.接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6.處理藥物或配餐前。（二）洗手方法1.在流動水下，使雙手充分淋濕。2.取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。3.認真揉搓雙手至少15秒，具體揉搓步驟為：掌心相對，手指并攏，相互揉搓。手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行。掌心相對雙手交叉指縫相互揉搓。彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行。右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行。將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓互換進行。4.在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。（三）衛(wèi)生手消毒方法1.取適量的速干手消毒劑于掌心。2.按照洗手的揉搓步驟進行揉搓，揉搓至雙手干燥。（四）外科手消毒方法1.洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。2.取適量的肥皂（皂液）或抗菌洗手液，按洗手方法認真揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，時間不少于3分鐘。3.流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。4.取適量外科手消毒劑，按規(guī)定方法揉搓雙手、前臂和上臂下1/3，至消毒劑干燥。5.外科手消毒過程中應保持手指朝上，讓手的位置高于肘部，使水由手部流向肘部。6.沖洗雙手時避免濺濕工作服。六、手衛(wèi)生監(jiān)測與監(jiān)督（一）監(jiān)測指標1.手衛(wèi)生依從性：指實際執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)與應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)的比例。2.手衛(wèi)生正確性：指正確執(zhí)行手衛(wèi)生操作的次數(shù)與執(zhí)行手衛(wèi)生總次數(shù)的比例。3.手消毒效果監(jiān)測：定期對手消毒后的手部進行細菌培養(yǎng)，監(jiān)測手部細菌菌落總數(shù)。（二）監(jiān)測方法1.手衛(wèi)生依從性監(jiān)測采用直接觀察法，由感控醫(yī)生或護士在胃腸鏡室工作區(qū)域內(nèi)，觀察醫(yī)務人員在不同操作環(huán)節(jié)的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，并記錄觀察時間、觀察人數(shù)、應執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)和實際執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)。每周至少觀察1次，每次觀察時間不少于1小時，觀察對象應覆蓋胃腸鏡室所有工作人員。2.手衛(wèi)生正確性監(jiān)測在觀察手衛(wèi)生依從性的同時，觀察醫(yī)務人員手衛(wèi)生操作方法是否正確，記錄正確執(zhí)行手衛(wèi)生的次數(shù)。計算手衛(wèi)生正確性，公式為：手衛(wèi)生正確性=正確執(zhí)行手衛(wèi)生次數(shù)/執(zhí)行手衛(wèi)生總次數(shù)×100%。3.手消毒效果監(jiān)測采樣時間：在接觸患者、進行診療活動前采樣。采樣方法：被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指根到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10ml含相應中和劑的無菌洗脫液試管內(nèi)，及時送檢。檢測方法：按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》規(guī)定的方法進行細菌培養(yǎng)和菌落計數(shù)，監(jiān)測手部細菌菌落總數(shù)。監(jiān)測頻率：每月至少監(jiān)測1次，每次監(jiān)測人數(shù)不少于科室工作人員總數(shù)的50%。（三）監(jiān)督檢查1.科室負責人定期對胃腸鏡室手衛(wèi)生工作進行全面檢查，檢查內(nèi)容包括手衛(wèi)生設施與用品的配備及使用情況、工作人員手衛(wèi)生執(zhí)行情況等。2.感控醫(yī)生和感控護士每日對手衛(wèi)生工作進行現(xiàn)場監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)并糾正不規(guī)范行為，對存在的問題做好記錄，并向科室負責人報告。3.對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，應及時下達整改通知書，要求相關責任人限期整改，并對整改情況進行跟蹤復查，確保問題得到徹底解決。七、培訓與教育（一）培訓計劃1.制定年度手衛(wèi)生培訓計劃，明確培訓內(nèi)容、培訓時間、培訓方式和培訓對象。2.培訓內(nèi)容應包括手衛(wèi)生相關法律法規(guī)、行業(yè)標準、手衛(wèi)生知識、手衛(wèi)生操作技能等。3.培訓時間應根據(jù)實際工作情況合理安排，確保工作人員有足夠的時間參加培訓，每次培訓時間不少于1小時。（二）培訓方式1.集中授課：定期組織全體工作人員參加手衛(wèi)生知識講座，邀請醫(yī)院感染管理專家或經(jīng)驗豐富的醫(yī)務人員進行授課，講解手衛(wèi)生相關知識和操作技能。2.現(xiàn)場演示：由感控護士在胃腸鏡室現(xiàn)場演示正確的手衛(wèi)生操作方法，讓工作人員直觀地了解和掌握操作要點。3.視頻教學：播放手衛(wèi)生相關的教學視頻，通過生動形象的畫面和講解，加深工作人員對手衛(wèi)生的理解。4.案例分析：選取醫(yī)院感染相關案例，分析手衛(wèi)生在預防醫(yī)院感染中的重要性，提高工作人員的風險意識。（三）培訓效果評估1.采用理論考試、操作考核、現(xiàn)場觀察等方式對培訓效果進行評估。2.理論考試應涵蓋手衛(wèi)生相關知識的各個方面，考試成績應作為培訓效果評估的重要依據(jù)之一。3.操作考核應按照手衛(wèi)生操作規(guī)范進行，考核工作人員的實際操作技能。4.現(xiàn)場觀察應在培訓結束后一段時間內(nèi)進行，觀察工作人員在實際工作中的手衛(wèi)生執(zhí)行情況，評估培訓對手衛(wèi)生依從性和正確性的影響。5.對培訓效果評估不合格的工作人員，應進行補考或再次培訓，直至達到要求。八、獎懲措施（一）獎勵1.對在手衛(wèi)生工作中表現(xiàn)突出的個人，給予表彰和獎勵。2.表彰形式包括頒發(fā)榮譽證書、給予物質獎勵等。3.獎勵標準可根據(jù)實際情況制定，如手衛(wèi)生依從性和正確性連續(xù)三個月達到95%以上，或在醫(yī)院感染防控工作中因嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生措施避免了醫(yī)院感染事件的發(fā)生等。（二）懲罰1.對違反手