病毒性肝炎防控及診治病毒性肝炎的概念多種肝炎病毒引起的，以肝臟炎癥和壞死病變?yōu)橹鞯姆ǘㄒ翌悅魅静〔《拘愿窝字饕?型（甲、乙、丙、丁和戊）甲型和戊型為急性肝炎乙、丙、丁型主要為慢性肝炎并可發(fā)展為肝硬化和肝細(xì)胞癌

其他肝炎：還發(fā)現(xiàn)第6型和第7型肝炎病毒，暫定名為庚型肝炎病毒和輸血傳播病毒，但其致病性尚未明確2021/3/102病毒性肝炎的傳播途徑

經(jīng)口途徑甲型肝炎和戊型肝炎主要途徑食物和水源被污染可引起爆發(fā)流行生活密切接觸可引起散發(fā)病例2021/3/103傳播途徑胃腸道外途徑

乙肝、丁肝和丙肝主要傳播途徑輸血及血制品母嬰傳播性接觸不潔注射器的使用生活密切接觸其他

2021/3/104

甲型肝炎潛伏期平均為30d（15-45d）乙型肝炎潛伏期平均為70d（30-180d）丙型肝炎潛伏期平均為50d（15-150d）戊型肝炎潛伏期平均為40d（l-70d）丁型肝炎的潛伏期尚未確定病毒性肝炎的潛伏期2021/3/105甲型病毒性肝炎2021/3/106甲型病毒性肝炎（病原學(xué)）

甲型肝炎病毒（HAV）IgM型抗體僅存在于起病后3-6個(gè)月之中，是近期感染的標(biāo)志IgG型抗體則可保存多年，是過去感染的標(biāo)志2021/3/107甲型病毒性肝炎（流行病學(xué)）

流行病學(xué)傳染源：急性期患者和亞臨床感染者傳播途徑：糞-口人群易感性：未受染者均易感流行特征：發(fā)展中國(guó)家多發(fā)，春季高峰2021/3/108甲型病毒性肝炎（臨床表現(xiàn)）

潛伏期：15-45天急性黃疸型：黃疸前期、黃疸期、恢復(fù)期，病程1-4月急性無黃疸型：無黃疸，余同黃疸型急性淤膽型：肝內(nèi)梗阻性黃疸超過3周，黃疸較重，而癥狀較輕。急性重型肝炎：2021/3/109甲型肝炎的特點(diǎn)甲肝為自限性疾病，能完全治愈，無慢性化。患病主要為兒童。冬春季節(jié)是發(fā)病的高峰?；歼^甲肝或隱性感染者，可獲得持久的免疫力。2021/3/1010甲型病毒性肝炎（診斷）1.急性起病，早期可有“上感”或“胃腸炎”樣癥狀；2.胃腸道癥狀等；3.肝功能異常3.抗HAVIgM抗體和IgG抗體2021/3/1011甲型病毒性肝炎（預(yù)防）

1.切斷傳播途徑：注意個(gè)人衛(wèi)生、不生食；糞便、污水管理；食品管理；滅蠅；宣教。2.特異性預(yù)防：疫苗：減毒活疫苗，滅活疫苗，蛋白疫苗；3.被動(dòng)免疫：丙種球蛋白2021/3/1012甲型病毒性肝炎（預(yù)后）預(yù)后良好無慢性化可持終身免疫2021/3/1013乙型病毒性肝炎乙型病毒性肝炎2021/3/1014中國(guó)已經(jīng)由HBV感染高度流行區(qū)域成為中度流行區(qū)域HBsAgPrevalence8%-High2-7%-Intermediate<2%-LowCDC2021/3/1015乙型病毒性肝炎（流行病學(xué)）

1.傳染源：乙型肝炎患者、各類乙型肝炎病毒攜帶者。2.傳播途徑：

血液：輸血、血制品，其他院內(nèi)感染，嗜毒；密切接觸：乳汁、牙刷、餐具？性傳播：精液、陰道分泌物；垂直傳播：產(chǎn)后；遺傳？2021/3/1016乙肝預(yù)防措施包括

乙型肝炎疫苗預(yù)防切斷傳播途徑意外暴露HBV后預(yù)防對(duì)患者和攜帶者的管理2021/3/1017新生兒HBV疫苗納入計(jì)劃免疫管理，但疫苗需自費(fèi)1992.01.012002.01.01HBV疫苗納入計(jì)劃免疫，疫苗免費(fèi)，但需支付手續(xù)費(fèi)，約10元人民幣2005.06.01新生兒HBV疫苗接種完全免費(fèi)乙肝疫苗是預(yù)防HBV感染的最有效方法2009.04.09《全國(guó)15歲以下兒童乙肝疫苗免疫項(xiàng)目實(shí)施方案》：對(duì)全國(guó)15歲以下人群補(bǔ)種乙肝疫苗2010.12.10《中國(guó)成人乙肝免疫應(yīng)用技術(shù)指南》編寫工作在北京啟動(dòng)2021/3/1018乙型肝炎疫苗的接種對(duì)象主要是新生兒，其次為嬰幼兒，15歲以下未免疫人群和高危人群中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).《2010版慢性乙型肝炎防治指南》.中國(guó)病毒病雜志,2011,1:9-23乙型肝炎疫苗的接種對(duì)象2021/3/1019新生兒乙型肝炎疫苗免疫

意義重大----在1歲內(nèi)感染HBV者，80-90%將演變成慢性感染！

對(duì)于新生兒乙肝疫苗接種應(yīng)嚴(yán)格按照“誰接生誰負(fù)責(zé)接種第一針”的原則和乙肝疫苗免疫程序要求，確保新生兒及時(shí)接種乙肝疫苗。

2021/3/1020對(duì)于HBsAg陽性母親的新生兒，應(yīng)在出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)(最好在出生后12h內(nèi)，劑量應(yīng)≥100IU)，同時(shí)在不同部位接種10g重組酵母或20g中國(guó)倉(cāng)鼠卵母細(xì)胞(CHO)乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果“對(duì)HBsAg陰性母親的新生兒可用5g重組酵母或10gCHO乙型肝炎疫苗免疫”新生兒乙肝疫苗免疫中華肝臟病雜志,2005,13:881-8912021/3/1021“StudiessuggestethatbreastfeedingbyanHBsAg-positivemotherdoesnotincreasetheriskforacquisitionofHBVinfectionintheinfant(63).”《指南》：“新生兒在出生12h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性的母親哺乳。”HBsAg陽性母親能否喂奶？BeasleyRP,etal.Lancet,1975,2:740-741;WHOMMWR,2005,54(RR-16)2021/3/1022接種乙肝疫苗后是否需要加強(qiáng)？2021/3/1023

預(yù)防乙肝病毒感染的最低乙肝病毒表面抗體水平為

10mIU/ml“接種乙型肝炎疫苗后有抗體應(yīng)答者的保護(hù)效果一般至少可持續(xù)12年，因此，一般人群不需要進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)或加強(qiáng)免疫。但對(duì)高危人群可進(jìn)行抗-HBs監(jiān)測(cè)，如抗-HBs<10mIU/mL，可給予加強(qiáng)免疫

”中華肝臟病雜志,2005,13:881-8912021/3/1024乙肝高危人群：

1）接受輸血及血制品者，尤其是血友病患者；

2）注射（尤其是靜脈注射）吸毒者；

3）血液透析及腎移植患者；

4）有過外科手術(shù)或其他創(chuàng)傷性行為的人（包括美容，口腔手術(shù)等）

5）酗酒成癮者，乙型肝炎家庭內(nèi)接觸者，尤其配偶；

6）有不正當(dāng)性行為或同性戀者；

7）乙肝孕婦所生嬰兒等。

8）此外，醫(yī)務(wù)人員、實(shí)驗(yàn)室工作人員、處理血或血制品者，其丙肝的發(fā)病率也較高。2021/3/1025意外暴露后HBV預(yù)防已接種過HBV疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，不用特殊處理1、未接種過HBV疫苗；2、雖接種過HBV疫苗，但抗-HBs＜10mIU/mL；3、雖接種過HBV疫苗，但抗-HBs水平不詳。※立即注射HBIG200~400IU，并同時(shí)于不同部位接種一針HBV疫苗(20g)，于1和6個(gè)月后分別接種第2和第3針(各20g)。暴露者情況處理意見※同時(shí)進(jìn)行乙肝病毒血清檢測(cè)，根據(jù)結(jié)果確認(rèn)是否接種第2、3針乙肝疫苗。2021/3/1026傳播途徑預(yù)防-

大力推廣安全注射(包括針刺的針具)，對(duì)牙科器

械、內(nèi)鏡等醫(yī)療器具應(yīng)嚴(yán)格消毒；嚴(yán)格防止醫(yī)源

性傳播；理發(fā)、刮臉、修腳、穿刺和紋身等用具

應(yīng)嚴(yán)格消毒；注意個(gè)人衛(wèi)生，不共用剃須刀和牙

具等用品；進(jìn)行正確性教育；對(duì)HBsAg陽性孕婦，

應(yīng)避免羊膜腔穿刺，并縮短分娩時(shí)間，保證胎盤

的完整性，盡量減少新生兒暴露于母血的機(jī)會(huì)預(yù)防2021/3/1027對(duì)患者和攜帶者的管理-

醫(yī)務(wù)人員診斷急性或慢性乙肝患者時(shí)，應(yīng)按照傳

染病防治法及時(shí)向疾病預(yù)防控制中心

(CDC)

報(bào)告-

對(duì)慢性HBV攜帶者及HBsAg攜帶者，除不能獻(xiàn)血和

國(guó)家法律規(guī)定不能從事的特殊職業(yè)(如服兵役等)

以外，可照常生活、學(xué)習(xí)和工作，但要加強(qiáng)隨訪-

乙肝患者和攜帶者的傳染性，主要取決于血液中

HBV

DNA水平，與血清ALT/AST或膽紅素水平無關(guān)預(yù)防2021/3/1028

1（HBsAg-乙肝病毒表面抗原）為已經(jīng)感染病毒的標(biāo)志，并不反映病毒有無復(fù)制、復(fù)制程度、傳染性強(qiáng)弱

2（HBsAb-乙肝病毒表面抗體）為中和性抗體標(biāo)志，是康復(fù)或有抵抗力的主要標(biāo)志。乙肝疫苗接種者，若僅此項(xiàng)陽性，應(yīng)視為乙肝疫苗接種后正?，F(xiàn)象；感染乙肝病毒后依靠自身免疫力清除乙肝病毒的人體內(nèi)也會(huì)產(chǎn)生乙肝表面抗體，這是一種好現(xiàn)象

3（HBeAg-乙肝病毒e抗原）為病毒復(fù)制標(biāo)志，提示傳染性較強(qiáng)。持續(xù)陽性3個(gè)月以上則有慢性化傾向

4（HBeAb-乙肝病毒e抗體）為病毒復(fù)制停止標(biāo)志。傳染性較弱，但并非完全沒有傳染性。乙肝病毒感染后的恢復(fù)期或慢性感染者可以陽性。5（HBcAb-乙肝病毒核心抗體）HBcAg是乙型肝炎病毒的核心抗原,一般存在于肝細(xì)胞內(nèi)，不易檢測(cè),因此乙肝兩對(duì)半五項(xiàng)指標(biāo)中不包括此項(xiàng)。但只要體內(nèi)有HBcAg就會(huì)產(chǎn)生抗-HBc。因此抗-HBc(+)提示體內(nèi)存在HBcAg，為曾經(jīng)感染過或正在感染者都會(huì)出現(xiàn)的標(biāo)志。核心抗體IGM是新近感染或病毒復(fù)制和傳染性的標(biāo)志，急性乙肝、慢性乙肝、肝硬化等均可以表現(xiàn)為陽性。核心抗體IgG是感染后就會(huì)產(chǎn)生的。

乙肝兩對(duì)半意義2021/3/1029乙肝前S1抗原乙肝前S1抗原是病毒復(fù)制的另一個(gè)指標(biāo)，人體感染乙型肝炎病毒后，最早的免疫應(yīng)答就是針對(duì)前S1抗原的。由于前S1抗原的出現(xiàn)在HBV感染的最早期，因而可以起到早期診斷的作用。2021/3/1030

乙肝五項(xiàng)結(jié)果32種模式分析表（9種常見模式

出現(xiàn)率1%—40%）

2021/3/1031慢性乙型病毒感染2021/3/1032乙肝或HBsAg陽性史超過6個(gè)月，現(xiàn)HBsAg和/或HBVDNA仍陽性者，可診斷為慢性HBV感染臨床診斷慢性

乙型肝炎隱匿性

慢性乙肝乙型肝炎

肝硬化

攜帶者

慢性HBV攜帶(耐受)非活動(dòng)性HBsAg攜帶HBeAg(+)HBeAg(-)慢性

HBV

感染代償期失代償期HBsAg(-)，HBVNDA(+)根據(jù)肝功能損害程度

分為輕度/中度/重度分為活動(dòng)期/靜止期ALT正常2021/3/1033㈠慢性乙型肝炎-

HBeAg陽性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA

和HBeAg陽性，抗-HBe陰性，血清ALT持續(xù)或反復(fù)

升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變-

HBeAg陰性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA

陽性，HBeAg持續(xù)陰性，抗-HBe陽性或陰性，血清

ALT持續(xù)或反復(fù)異常,或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變臨床診斷2021/3/1034㈡乙型肝炎肝硬化彌漫性纖維化

+

假小葉形成-

代償期肝硬化：一般屬Child-PughA級(jí)。

可有輕度乏力、食欲減退或腹脹癥狀，ALT和AST

可異常，但尚無明顯肝功能失代償表現(xiàn)-

失代償期肝硬化：一般屬Child-PughB、C級(jí)。

患者常發(fā)生食管胃底靜脈曲張破裂出血、肝性腦

病、腹水等嚴(yán)重并發(fā)癥。多有明顯肝功能失代償臨床診斷2021/3/1035㈢攜帶者-

慢性HBV攜帶者：血清HBsAg和HBVDNA為陽性，

HBeAg或抗-HBe陽性，但

1

年內(nèi)連續(xù)隨訪

3

次以上

ALT和AST均在正常范圍，肝組織學(xué)檢查無異常-

非活動(dòng)性HBsAg攜帶者：血清HBsAg陽性、HBeAg

陰性、抗-HBe陽性或陰性，HBV

DNA檢測(cè)不到或低

于最低檢測(cè)限，1

年內(nèi)連續(xù)隨訪

3

次以上

ALT

均在

正常范圍。肝組織學(xué)檢查顯示

Knodell

肝炎活動(dòng)

指數(shù)(HAI)＜4或其他的半定量計(jì)分系統(tǒng)病變輕微臨床診斷2021/3/1036㈣隱匿性慢性乙型肝炎-

血清HBsAg陰性，但血清和(或)肝組織中HBVDNA

陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)?；颊呖砂?/p>

有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc陽性-

另約20%隱匿性慢性乙型肝炎患者除HBVDNA陽性

外，其余HBV血清學(xué)標(biāo)志均為陰性-

診斷需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝損傷臨床診斷2021/3/1037◆最大限度的長(zhǎng)期抑制HBV◆減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化◆延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥的發(fā)生◆改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間慢乙肝治療總體目標(biāo)2021/3/1038抗病毒治療的一般適應(yīng)證：①HBVDNA≥105拷貝/ml；HBeAg(-)者HBVDNA≥104拷貝/ml

②ALT≥2×ULN；如IFN治療，ALT≤10×ULN，TBIL＜2×ULN③ALT＜2×ULN但肝組織學(xué)KnodellHAI≥4或≥G2炎癥壞死具有①并有②或③患者應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療；達(dá)不到上述標(biāo)準(zhǔn)者應(yīng)監(jiān)測(cè)病情變化，如持續(xù)HBVDNA陽性且ALT異常也應(yīng)考慮抗病毒治療抗病毒治療的一般適應(yīng)證2021/3/1039HBV相關(guān)肝硬化的抗病毒治療適應(yīng)證代償期肝硬化HBeAg+:HBVDNA≥104拷貝/ML（103IU/ML）HBeAg-:HBVDNA≥103拷貝/ML（102IU/ML）ALT正?；蛏呤Т鷥斊诟斡不灰軝z出HBVDNA不論ALT或AST是否升高建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用核苷（酸）類似物抗病毒治療。2021/3/1040對(duì)持續(xù)HBVDNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)、但有以下情形之一者，亦應(yīng)考慮給予抗病毒治療對(duì)ALT大于正常上限且年齡>40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療(III)。對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者（>40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢。動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療（III）。2021/3/1041應(yīng)用化學(xué)治療和免疫抑制劑治療的患者

對(duì)于因其他疾病而接受化療、免疫抑制劑

(特別是腎上腺皮質(zhì)激素)治療的HBsAg陽性者，即使HBVDNA陰性和ALT正常，也應(yīng)在治療前1周開始服用拉米夫定，每日100mg，化療和免疫抑制劑治療停止后，根據(jù)患者病情決定拉米夫定停藥時(shí)間（Ⅱ-1,Ⅱ-3）。對(duì)拉米夫定耐藥者，可改用阿德福韋酯。否則，可引起病毒復(fù)制、肝炎活動(dòng)！2010版慢性乙型肝炎防治指南更新要點(diǎn)2021/3/1042抗病毒療程和停藥標(biāo)準(zhǔn)在達(dá)到HBVDNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)2021/3/1043慢性乙型病毒性肝炎

治療抗病毒治療

干擾素的應(yīng)用核苷類似物；拉米夫丁等中藥：苦參堿、豬苓多糖聯(lián)合用藥治療性疫苗2021/3/1044丁型病毒性肝炎丁型肝炎2021/3/1045

1.病原體：丁型肝炎病毒（HDV），是單鏈環(huán)狀RNA病毒；2.HDV是一種缺陷病毒，必須依賴嗜肝DNA

病毒才能寄生；3.傳播途徑：輸血、血制品；接觸？4.可與HBV同時(shí)感染或重疊感染；無乙肝者不會(huì)患丁肝；4.

乙型肝炎患者感染HDV后病情加重；5.檢測(cè)方法：HDV抗原和抗體；6.治療同乙肝；7.尚無可用于預(yù)防的疫苗。了解幾個(gè)問題2021/3/1046丙型病毒性肝炎2021/3/1047丙型肝炎病原學(xué)1.丙型肝炎病毒，是一種單股線性正鏈

RNA病毒；2.極易變異；3.世界上有10個(gè)以上基因型，我國(guó)以Ⅱ型為主；4.感染后體內(nèi)病毒含量很低。2021/3/1048流行病學(xué)1.傳染源：丙型病毒性肝炎病人；2.傳播途徑：

血液及血制品（血透者高發(fā)）

嗜毒：注射嗜毒3.易感性：普遍易感，已感染者可感染其他亞型或變異株；丙型肝炎2021/3/1049我國(guó)丙肝流行病學(xué)特點(diǎn)“三高”是指：①感染HCV后發(fā)展成慢性丙型肝炎的比例較高；②經(jīng)血傳播比例較高，特別是一些高危人群；③慢性丙型肝炎的癥狀比較隱匿，被稱為“沉默的殺手”，所以漏診率較高。“三低”是指：①認(rèn)知程度低，我國(guó)對(duì)丙型肝炎的健康教育較少，因此一般公眾對(duì)丙型肝炎的認(rèn)知程度較低；②診斷率低，因?yàn)檎J(rèn)知程度低，起病隱匿，導(dǎo)致診斷率比較低；③接受抗病毒治療的比例低，目前只有不到2%的患者進(jìn)行了抗病毒治療。2021/3/1050在醫(yī)院感染中臨床醫(yī)務(wù)人員也是HCV感染的高危人群。研究表明醫(yī)務(wù)人員HCV的總感染率為2.5%，以外科及婦產(chǎn)科為主，其中51-60歲年齡組感染率最高，為3.2%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通人群的感染率0.43%。我國(guó)丙肝流行病學(xué)特點(diǎn)2021/3/1051丙型肝炎臨床特點(diǎn)1.80%以上為慢性，其中50%以上發(fā)展為硬化，癌變率高于乙肝；2.肝細(xì)胞脂肪變性多于乙肝；3.表現(xiàn)酷似乙肝，但病情比乙肝輕；4.肝外表現(xiàn)（自身免疫）比乙肝多；5.感染后無保護(hù)性抗體；6.診斷方法：抗HCV（IgM、IgG）+HCVRNA。2021/3/1052丙型病毒性肝炎的診斷急性丙型病毒性肝炎的診斷臨床表現(xiàn)類似肝炎實(shí)驗(yàn)室檢查：ALT多呈輕度和中度升高；抗HCV和HCVRNA陽性。患者HCVRNA常在ALT恢復(fù)正常前低于檢測(cè)下限。2021/3/1053

治療主要以干擾素為主，可聯(lián)合利巴韋林，保肝治療同其他肝炎治療。丙型肝炎2021/3/1054戊型病毒性肝炎戊型肝炎2021/3/1055戊型肝炎的特點(diǎn)病情重于甲肝，黃疸發(fā)生率高，病情恢復(fù)較甲肝慢易于發(fā)生淤膽，使黃疸居高不下戊肝嚴(yán)重威脅老人和孕婦孕婦特別是中晚期妊娠婦女罹患戊型肝炎時(shí)往往后果嚴(yán)重，死亡率可達(dá)20%—30%無預(yù)防型疫苗，無患病后終身免疫2021/3/1056◆具備急性肝炎臨床表現(xiàn)◆同時(shí)血清抗-HEVIgM或抗-HEVIgG陽性◆或從糞便中檢出HEV顆?；騂EVRNA者

均可診斷為戊型肝炎戊型肝炎的診斷2021/3/1057與甲型肝炎比較：

1.成人感染率比甲型肝炎高；兒童感染率比甲型肝炎低；2.淤膽型肝炎更