重癥肺炎克雷伯菌肺重癥肺炎克雷伯菌肺重癥肺炎克雷伯菌肺體溫總趨勢體溫總趨勢

病例特點1、體溫、pct正常，患者正常起居，但白細胞及血小板居高不下。6次影像學檢查變化不大甚至有加重。2、本病例我們做了腫瘤，免疫全套，結核，HIV篩查均未見異常。3、造血系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)未見異常，肝臟無膿腫，心臟無贅生物。4、患者發(fā)熱多在19:00--23:00（39℃--40℃）血象為什么老高？病歷簡介患者，賀××，男，35歲,傈僳族，務農(nóng)主訴：畏寒、發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咯痰3天于2018年3月14日入院現(xiàn)病史：患者于3天前受涼后出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱，（未檢測體溫），伴右側胸痛，呈針刺樣疼痛，咳嗽、咯少量淡血性粘痰，痰不易咯出，伴輕微頭昏、全身不適、胸悶。后癥狀逐漸加重，出現(xiàn)氣短、心悸、乏力等癥狀?；疾∫詠?，患者精神、食欲、睡眠差，大小便正常，體重無明顯變化。病歷簡介

既往史：平素體健（從事體力勞動），否認有高血壓、糖尿病、肝炎、結核等病史，吸煙約20支/日×20年、飲酒約200g/日×20年。

體格檢查

T:39.5℃P:178次/分R:24次/分BP:68/40mmHgSPO295%神志清楚，精神差，查體合作，扶入病房。全身皮膚未見皮疹及出血點，淺表淋巴結未捫及腫大?？诖綗o發(fā)紺，咽部輕微充血，扁桃體無腫大。頸靜脈無異常。兩肺呼吸音粗，右肺聞及濕羅音，無胸膜摩擦音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。腹部查體陰性。生理反射對稱引出，病理反射未引出。腦膜刺激征陰性。入院輔助檢查急診檢查：心電圖：竇性心動過速、電軸右偏。血分析：白細胞：2.72×10^9/L；紅細胞：5.17×10^12/L；血紅蛋白：161g/L；紅細胞壓積：45.3%；血小板：37×10^9/L；中性粒細胞比率：73.64%。生化：肌紅蛋白：188.1ng/ml；肌鈣蛋白I：<0.01ng/ml；谷草轉氨酶：322.6U/L；乳酸脫氫酶：441U/L；磷酸肌酸激酶：334.9U/L；α-羥丁酸脫氫酶：297U/L，肌酐186umol/L。電解質(zhì)：鉀：2.57mmol/L；鈉：130.4mmol/L；氯：88.1mmol/L。胸部DR片：右側感染性病變可能性大。血氣分析（未吸氧）：酸堿度：7.52；二氧化碳分壓：21mmHg；氧分壓：58mmHg；氧飽和度：93%；乳酸：5.1mmHg。病歷簡介

3.14入室心胸CT：1.雙肺感染性病變，右肺為著。2.縱隔多發(fā)淋巴結顯示。3.右側胸壁胸膜增厚。4.掃描層面肝臟脂肪浸潤。病歷簡介3.14雙肺CT片14日胸部CT14日胸部CT病歷簡介入院診斷：1、重癥肺炎2、感染中毒性休克3、低鉀血癥4、急性腎功能損害入院診療經(jīng)過：在呼吸科予多巴胺升壓，甲磺酸帕珠沙星、頭孢硫脒抗感染，1小時后，病情進一步惡化，轉入ICU?？垢腥局委熃?jīng)過病歷簡介

3.17血培養(yǎng)病歷簡介3.17痰培養(yǎng)病歷簡介3.17復查CT：1.雙肺感染，以右肺為著，右肺病變實變并右肺含氣不良，右肺下葉不張，右肺中葉及下葉支氣管不通暢。與2018年3月14日片比較雙肺病變范圍增寬。2.雙肺透光度減低，右肺上葉尖段小葉間隔增厚，考慮肺淤血可能。3.雙側胸壁胸膜增厚。右側斜裂及雙側胸膜腔少量積液，右側為著。4.左右心室增大，心包腔少量積液。下腔靜脈心房段直徑約34mm。5.縱隔多發(fā)淋巴結顯示。6.肝臟輕度脂肪浸潤。超聲：未見肝膿腫。病歷簡介3.17雙肺CT片17日胸部CT17日胸部CT抗感染治療經(jīng)過病歷簡介

3.21血培養(yǎng)病歷簡介3.22復查CT：1.雙肺感染，以右肺為著，右肺病變有實變并含氣不良，與2018年3月17日片比較右肺病變明顯吸收，右肺下葉明顯復張；左肺下葉病變有所吸收，上葉病變吸收不明顯。2、雙側胸壁胸膜增厚。右側積液并包裹，左側胸膜腔少量積液，與前片比較積液有所減少！3、縱隔多發(fā)淋巴結顯示，部分淋巴結增大。原心影增大現(xiàn)已明顯改善！4、肝臟顯示飽滿，密度未見明顯異常，原肝臟脂肪浸潤現(xiàn)已改善！病歷簡介3.22雙肺CT片22日胸部CT22日胸部CT抗感染治療經(jīng)過病歷簡介3.26胸部CT：1.雙肺感染，以右肺為著，右肺上葉及中葉病變有實變，右肺病變內(nèi)見低密度透光區(qū)及液平面。上述改變，考慮膿腫形成可能，與2018年3月22日片比較右肺下葉病變有吸收；左肺病變吸收不明顯。2、雙側胸壁胸膜增厚。右側積液并包裹，左側胸膜腔少量積液，與前片比較右側胸膜腔積液有所減少，左側胸膜腔積液去無明顯變化！3、縱隔多發(fā)淋巴結顯示，部分淋巴結增大。病歷簡介3.26雙肺CT片26日胸部CT26日胸部CT超聲：排除肝膿腫，心臟未見贅生物。血涂片：目鏡下檢測血細胞形態(tài)正常。血液腫瘤科排除腫瘤和造血系統(tǒng)問題，考慮感染所致。多次篩查：結核抗體陰性，未見抗酸染色。3月26日請外院專家會診后考慮診斷：敗血癥、右側大葉性重癥肺炎并膿胸、感染性休克，建議1.同意我科目前抗感染治療；2.酌予抗真菌治療；3.加強痰液引流或胸腔引流；4.支持對癥治療?？垢腥局委熃?jīng)過抗感染治療經(jīng)過兩次肺灌洗液：培養(yǎng)陰性，

一次血培養(yǎng)：陰性病歷簡介4.08復查雙肺CT：1、雙肺感染，以右肺為著，右肺上葉及中葉病變有實變，病變內(nèi)見類圓形稍低密度影，考慮膿腫形成可能，與2018年3月27日片比較原右肺上葉及中葉病變實變較前加重，原右肺下葉病變現(xiàn)范圍增寬。原左肺病變變化不明顯。2、縱隔多發(fā)淋巴結顯示，部分淋巴結增大。3、左側斜裂稍增厚。雙側胸壁胸膜增厚。右側胸膜腔積液并包裹，左側胸膜腔積液，與2018年3月27日片比較原右側胸膜腔積液現(xiàn)變化不明顯，原左側胸膜腔積液現(xiàn)范圍增寬。病歷簡介4.08雙肺CT片4.08日胸部CT4.08日胸部CT呼吸內(nèi)科抗感染治療經(jīng)過病歷簡介4.13纖支鏡灌洗液培養(yǎng)病歷簡介4.14痰培養(yǎng)病歷簡介4.15纖支鏡灌洗液培養(yǎng)病歷簡介4.16復查胸部CT：1、雙肺感染，以右肺為著；右肺上葉、中葉及下葉大部分病變實變。右肺中葉病變內(nèi)見多發(fā)氣體密度影，考慮膿腫形成可能，請結合臨床。2、縱隔多發(fā)淋巴結顯示并部分增大。3、左側斜裂稍增厚。雙側胸壁胸膜增厚。4、右側胸膜腔少量積液并包裹。左側胸膜腔中等量積液，左肺下葉外壓性不張。4.19免疫篩查回執(zhí)：未見異常。4.16胸部CT4.16日胸部CT4.16日胸部CT問題1、患者為什么突發(fā)肺炎克雷伯菌肺炎？而非常見肺炎鏈球菌感染？