呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整概述醫(yī)生對(duì)患者基礎(chǔ)疾病的病理生理、呼吸力學(xué)改變、病情及各臟器功能、動(dòng)脈血?dú)鈾z測(cè)結(jié)果等作全面了解,并對(duì)患者的氧合狀態(tài)、通氣能力和通氣需要進(jìn)行恰當(dāng)評(píng)估，制訂可行的通氣目標(biāo)和策略。醫(yī)生對(duì)機(jī)械通氣患者進(jìn)行的呼吸支持和呼吸管理,是通過(guò)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整來(lái)實(shí)施的，是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。概述設(shè)置和調(diào)整參數(shù)過(guò)程應(yīng)體現(xiàn)出醫(yī)生為患者制訂的通氣策略和目標(biāo)：上機(jī)策略－－－包括器官保護(hù)策略脫機(jī)策略－－－包括序慣通氣策略肺保護(hù)策略－－小潮氣量通氣允許性高碳酸血癥通氣高PEEP通氣肺復(fù)張策略等內(nèi)容什么是呼吸機(jī)呼吸機(jī)簡(jiǎn)單工作原理呼吸機(jī)工作參數(shù)設(shè)置參數(shù)的依據(jù)為什么要調(diào)整參數(shù)如何調(diào)整參數(shù)定義：機(jī)械通氣即用人工方法或機(jī)械裝置的通氣以代替、控制或輔助病人呼吸，以達(dá)到增加通氣量、改善換氣功能、減輕呼吸功消耗、維持呼吸功能等為目的的一切措施。機(jī)械通氣的歷史1926年Drinker發(fā)明鐵肺（療效差、氣道管理困難）。1958年正壓通氣應(yīng)用于臨床。1981年Servo900C,engstrom

的呼吸機(jī)開(kāi)發(fā)出PSV。1989年美國(guó)偉康公司研制出雙水平正壓通氣（BiPAP)。1992年Zapol

提出“容積損傷”，呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷稱為“氣壓容積傷”，故提出小潮氣量通氣，即PHCventilation90年代以來(lái)，由于智能化和電子制造技術(shù)的發(fā)展，許多新的通氣模式應(yīng)用于臨床，如PAV、ASV、TGI呼吸機(jī)的發(fā)展硬件進(jìn)步是發(fā)展的基礎(chǔ)目前以功能和模式進(jìn)步發(fā)展較快硬件軟件呼吸機(jī)的基本結(jié)構(gòu)

一）基本功能：1、產(chǎn)生呼吸驅(qū)動(dòng)力；2、調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間和吸入氣量；3、完成吸氣向呼氣的轉(zhuǎn)化；4、呼氣時(shí)間、氣流和壓力的調(diào)節(jié)；5、完成呼氣向吸氣的轉(zhuǎn)化。二）次級(jí)功能：1、調(diào)節(jié)吸氧濃度；2、加溫、加濕；3、壓力安全閥。三）通氣方式的調(diào)節(jié)和實(shí)施四）附屬功能：報(bào)警、監(jiān)測(cè)、記錄。通氣機(jī)的功能組成呼吸機(jī)基本概念什么是呼吸機(jī)？呼吸機(jī)—電子打氣筒！閉環(huán)控制系統(tǒng)(監(jiān)測(cè)->反饋控制)Vs.開(kāi)環(huán)控制系統(tǒng)(送氣,無(wú)反饋)最可靠的呼吸機(jī)？人＋呼吸囊動(dòng)力一控制反饋系統(tǒng)連接部分輔助裝置動(dòng)力二呼吸機(jī)簡(jiǎn)單工作原理關(guān)鍵詞

壓力Pressure

流量Flow

時(shí)間Time

容量Volume基本調(diào)節(jié)參數(shù)模式潮氣量/壓力流速頻率吸氣/呼氣時(shí)間吸呼比吸入氧分?jǐn)?shù)/濃度監(jiān)測(cè)/報(bào)警系統(tǒng)機(jī)械通氣機(jī)的切換方式壓力切換容積切換時(shí)間切換流速切換新型呼吸機(jī)均為以上兩種或以上切換方式的結(jié)合。觸發(fā)實(shí)質(zhì)上也是切換機(jī)器感應(yīng)到病人的活動(dòng)后切換到送氣狀態(tài)壓力觸發(fā)流量觸發(fā)時(shí)間切換（觸發(fā)）波形觸發(fā)正壓通氣對(duì)機(jī)體的影響呼吸系統(tǒng)：增加通氣量、改善氣體交換、減少呼吸功。但對(duì)呼吸的壓力、流速、容積曲線、氣道阻力和呼吸中樞均有不良影響。循環(huán)系統(tǒng)的影響：回心血量減少、心肌收縮力下降，導(dǎo)致心輸出量下降、低血壓。消化功能的影響：胃腸道黏膜上皮損傷、瘀血，腹脹。肝腎功能的影響。機(jī)械通氣的指征

機(jī)械通氣不以PaCO2和PaO2的絕對(duì)值為主要考慮，而以PaCO2和PaO2上升和下降的速度為主，尤其是病人出現(xiàn)神志障礙時(shí)，需立即上機(jī)治療。

原則：早上機(jī)、早脫機(jī)、防止呼吸機(jī)依賴呼吸機(jī)應(yīng)用適應(yīng)證急慢性呼吸衰竭肺水腫ARDS胸部創(chuàng)傷、多發(fā)性肋骨骨折、連枷胸重癥哮喘上氣道阻塞、神經(jīng)肌肉疾患、安眠藥中毒所致呼吸衰竭呼吸中樞控制失調(diào)呼吸酸堿平衡失調(diào)肺通氣彌散功能障礙重度一氧化碳中毒呼吸停止和全麻恢復(fù)期的呼吸支持機(jī)械通氣的相對(duì)禁忌癥張力性氣胸和縱隔氣腫肺大泡大咯血食管氣管瘺嚴(yán)重誤吸－－窒息急性心肌梗塞合并急性呼吸衰竭聯(lián)接方式面罩或鼻罩：方便迅速、無(wú)創(chuàng)傷；漏氣、死腔大、胃腸脹氣?？诒敲嬲诸M托幫助打開(kāi)氣道使嘴閉合緊急時(shí)使用，損傷小，可留管2周左右；吸痰不方便，長(zhǎng)期使用可致聲帶損傷和喉狹窄。聯(lián)接方式－－氣管插管經(jīng)鼻氣管插管經(jīng)口氣管插管氣管插管高容量、低壓力硅膠管型號(hào)7.07.58.08.5優(yōu)點(diǎn)：死腔小、吸痰容易、患者可進(jìn)食、可長(zhǎng)期使用缺點(diǎn)：感染、氣管狹窄、說(shuō)話困難、損傷周?chē)M織，導(dǎo)管并發(fā)癥多聯(lián)接方式－－氣管切開(kāi)：氣管切開(kāi)

COPD、氣管切開(kāi)患者機(jī)械通氣患者的監(jiān)測(cè)（一）臨床觀察：神志、自主呼吸、胸廓運(yùn)動(dòng)、心率、血壓、口唇和甲床紫紺、球結(jié)膜水腫、兩肺呼吸音。通氣功能監(jiān)測(cè)：潮氣量、分鐘通氣量、VD/VT、氣道（床旁肺功能）阻力、胸肺順應(yīng)性、呼吸功、最大吸氣壓。

機(jī)械通氣患者的監(jiān)測(cè)（二）氣體交換功能監(jiān)測(cè)：PaO2SaO2CaO2PA-aO2PaCO2潮氣末CO2分壓(PetCO2）和濃度氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）血?dú)夥治觯簞偵蠙C(jī)時(shí)，需2-4小時(shí)測(cè)一次，以后每天測(cè)1-2次。上機(jī)的目的只求PH達(dá)到正常，PaCO2PaO2維持在60-70mmHg即可。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）0-10cmH2O右房壓（RAP）-1-8mmHg右室壓（RVP）15-18/0-8mmHg平均肺動(dòng)脈壓（PAP）10-18mmHg肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）2-12mmHg心輸出量（CO）4-8L/min混合靜脈血?dú)夥治龇蝺?nèi)分流量的計(jì)算（QS/QT）每天監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)生化、電解質(zhì)監(jiān)測(cè)便潛血、胃內(nèi)引流物潛血機(jī)械通氣患者的監(jiān)測(cè)（四）機(jī)械通氣模式簡(jiǎn)介定壓和定容呼吸機(jī)優(yōu)缺點(diǎn)比較

優(yōu)點(diǎn)

缺點(diǎn)定壓型通氣人機(jī)協(xié)調(diào)性好，流速波更有利于氣體在肺內(nèi)交換，便于限制過(guò)高的肺泡壓和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）不能保證恒定的潮氣量定容型通氣能保證恒定的潮氣量不易安全控制肺泡壓和預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VALI）

因定容型與定壓型各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此研制雙重控制模式（dualcontrolmodes)希望兼?zhèn)鋬烧邇?yōu)點(diǎn),但從物理學(xué)上同時(shí)進(jìn)行雙重控制又不可能。

可行的方法僅有以下兩條：1、每次呼吸先以定壓型（如PSV模式），不足的容量再以定容型補(bǔ)充（如定容型輔助-控制通氣VA-CV模式），此即VAPS模式。2、每次呼吸均以定容型（如PCV或PSV模式）通氣，通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者的肺胸順應(yīng)性，自動(dòng)地逐步調(diào)整吸氣壓來(lái)維持潮氣量的恒定，此即PRVC和容量支持技術(shù)（VS）的工作原理。

常用通氣模式－1控制呼吸：容積控制、壓力控制

IPPV、A/C、CMV等

輔助呼吸：同步間隙指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）呼氣末正壓通氣（PEEP）持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）雙水平氣道正壓通氣（BIPAP）高頻通氣（HFV）常用通氣模式－2成比例輔助通氣（PAV）氣管內(nèi)吹氣技術(shù)（TGI）液體通氣和部分液體通氣（PLV）俯臥位通氣反比通氣（IRV）無(wú)創(chuàng)通氣（NIPPV）

（一）無(wú)創(chuàng)正壓通氣

優(yōu)點(diǎn)為經(jīng)鼻或面罩流量觸發(fā)壓力支持通氣，避免了氣管插管或氣管切開(kāi)及其并發(fā)癥。因此具有減少痛苦，保持上呼吸道的正常生理功能、正常進(jìn)食、講話。

缺點(diǎn)1、常有憋悶感；2、人機(jī)配合協(xié)調(diào)需有積極的心態(tài)并經(jīng)相當(dāng)時(shí)間的適應(yīng)過(guò)程；2、死腔量較大；3、經(jīng)常發(fā)生漏氣4、發(fā)生嘔吐等時(shí)如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)易出現(xiàn)窒息等并發(fā)癥；5、應(yīng)用不當(dāng)或配合不佳反可增加氧耗量加重心衰；

（二）控制或/和輔助通氣

控制通氣控制通氣即機(jī)械控制通氣（CMV）也稱間歇正壓通氣（IPPV）,呼吸機(jī)按預(yù)調(diào)參數(shù)送氣，病人不能控制呼吸機(jī)的任何參數(shù)，全部呼吸做功由呼吸機(jī)承當(dāng)。主要用于無(wú)自主呼吸的病人。

輔助通氣由病人觸發(fā)呼吸機(jī)通氣，呼吸頻率由病人控制，其他參數(shù)預(yù)先設(shè)置，呼吸機(jī)承當(dāng)了大部分呼吸做功，用于有自主呼吸但呼吸較弱的病人。

（三）間歇指令通氣（IMV）

這是一種控制通氣與自主呼吸相結(jié)合的通氣模式；在兩次正壓通氣之間，允許病人自主呼吸，自主呼吸時(shí)呼吸機(jī)提供大流量氣流。

（四）同步間歇指令通氣（SIMV）

指機(jī)械通氣是在病人的觸發(fā)下進(jìn)行的，可減少人機(jī)對(duì)抗。因允許病人自主呼吸存在，有利于呼吸肌功能的鍛煉，常用于撤機(jī)過(guò)程中。

（五）壓力支持通氣（PSV)

概念僅使用于存在自主呼吸的病人，吸氣時(shí)呼吸機(jī)開(kāi)始送氣并使氣道壓迅速升高到預(yù)置值，并維持這一水平；當(dāng)自主吸氣流速降低到最大吸氣流速的25%或預(yù)置值時(shí)，停止送氣，病人開(kāi)始呼氣。

特點(diǎn)呼吸頻率和吸呼比由病人自主決定，壓力小于20cmH2O時(shí)大部分呼吸做功由病人自己完成，反之呼吸機(jī)承當(dāng)了大部分呼吸做功。與完全自主呼吸相比，獲得相同的潮氣量病人做功較少，相同的吸氣強(qiáng)度獲得較大的潮氣量。常單獨(dú)或與其他模式配合用于撤機(jī)。

（六）持續(xù)氣道正壓(CPAP)

用于有自主呼吸的病人，起輔助呼吸的作用。病人通過(guò)持續(xù)正壓氣流或啟動(dòng)按需活瓣系統(tǒng)進(jìn)行吸氣，正壓氣流大于病人吸氣氣流；同時(shí)對(duì)呼出氣流給予一定的阻力，使吸氣期和呼氣期的氣道壓均高于大氣壓。

（七）自動(dòng)模式（automode)

是盡量多地用支持通氣（壓力或容量支持PS或VS），并以控制通氣如壓力控制或容量控制（PC或VC）作后備保證通氣安全。自動(dòng)模式與壓力支持通氣（PSV）加窒息通氣（apneaventilation)的區(qū)別（一）：自動(dòng)模式的支持通氣與控制通氣間的轉(zhuǎn)換是雙向的，當(dāng)患者有連續(xù)

2

次的觸發(fā)時(shí)呼吸機(jī)會(huì)自動(dòng)從控制通氣轉(zhuǎn)回支持通氣；

自動(dòng)模式與壓力支持通氣（PSV）加窒息通氣（apneaventilation)的區(qū)別（二）：窒息通氣在啟動(dòng)后即以控制模式通氣，同時(shí)發(fā)出報(bào)警，即使患者以后有觸發(fā)功能呼吸機(jī)也不會(huì)自動(dòng)轉(zhuǎn)換回支持模式。

通氣模式應(yīng)用新觀念

——主要是保留和扶持自主呼吸

1：降低胸內(nèi)壓使血流動(dòng)力學(xué)較少受正壓通氣影響，增加各重要臟器灌注；2、改善和促使萎陷的肺泡復(fù)張，增加呼吸效率；3、便于患者活動(dòng)，通過(guò)主動(dòng)咳嗽改善氣道分泌物的廓清；4、有較好的通氣/血流（V/Q）比例；5、便于撤機(jī)。與常規(guī)通氣相比有以下優(yōu)點(diǎn)：

新通氣模式

雙水平壓力支持通氣（BIPAP）

氣道壓力釋放通氣（APRV）

CPAP是使患者在持續(xù)正壓的條件下進(jìn)行完全自主呼吸

BIPAP和APRV則是使患者在兩個(gè)壓力水平上交替進(jìn)行自主呼吸，在高、低壓力水平自主呼吸是完全保留的，APRV實(shí)際上是低壓力時(shí)間很短的BIPAP的一種特殊類型；當(dāng)然也可將BIPAP看成是在CPAP基礎(chǔ)上加壓力控制通氣，以定壓通氣扶持自主呼吸。

壓力支持自主通氣（PAV）也叫成比例支持通氣

即是為患者提供與其自主呼吸產(chǎn)生的氣道壓成比例的壓力支持，是患者自主呼吸能力的擴(kuò)大。

閉合環(huán)路通氣模式(CLV)

閉合環(huán)路(closedloop)是自動(dòng)控制學(xué)的術(shù)語(yǔ)，與自動(dòng)反饋控制(servo-controlled)意義相同,也就是說(shuō)此類模式是全自動(dòng)控制或智能通氣模式。呼吸機(jī)模擬醫(yī)生實(shí)施機(jī)械通氣的全過(guò)程，自動(dòng)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)，分析結(jié)果并及時(shí)自動(dòng)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。達(dá)到人腦調(diào)控程度是可望而不可及的設(shè)想

CLV呼吸機(jī)采用了高精度傳感器、快速反應(yīng)的閥門(mén)系統(tǒng)和微電腦三大先進(jìn)技術(shù)。能快速自動(dòng)監(jiān)測(cè)阻力、順應(yīng)性、內(nèi)源性呼氣末正壓(PEEPi)、潮氣量(VT)、有效潮氣量(VA)、每分通氣量(VE)等微電腦對(duì)輸入?yún)?shù)、監(jiān)測(cè)參數(shù)進(jìn)行綜合分析，并形成輸出參數(shù)對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行調(diào)控。此即是CLV工作流程。

綜合近年文獻(xiàn)屬CLV模式的有：VAPS、PRVC、VS、MMV（每分指令通氣）、ASV、PAV等。有人把CLV按智能化程度分為不同等級(jí)的CLV,目前僅有ASV和PAV列為比較完全的CLV

近年來(lái)出現(xiàn)smarkcare、autoPAV等模式實(shí)質(zhì)上與ASV類似

此外處于研究開(kāi)發(fā)的氣道閉合壓控制壓力支持，簡(jiǎn)稱P0.1控制模式(P0.1controlmode),以知識(shí)為基礎(chǔ)系統(tǒng)，機(jī)械通氣的模糊邏輯控制和神經(jīng)調(diào)節(jié)通氣輔助。通氣方式I、輔助呼吸

1、壓力支持通氣（PSV）；

2、間歇強(qiáng)制通氣（IMV）；

3、同步間歇強(qiáng)制通氣（SIMV）；

4、同步間歇強(qiáng)制通氣+壓力支持通氣（SIMV+PS）

II、機(jī)械控制呼吸

1、間歇正壓通氣（IPPV）

2、持續(xù)正壓通氣（CPAD）

3、呼氣末正壓呼吸（PEEP）

4、間歇正負(fù)壓呼吸（IPNPB）

5、深吸氣呼吸（SIGH）

6、壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣

7、容量保證壓力支持通氣臨床常用機(jī)械通氣模式有1、輔助-控制通氣（A-CV）2、同步間歇指令通氣（SIMV）3、壓力支持通氣（PSV）4、SIMV+PSV5、小潮氣量高PEEP（1.6～1.7kpa）容許性高碳酸血癥的開(kāi)放肺通道通氣6、呼氣末正壓通氣（PEEP）據(jù)2000年AmJRespir

CritCareMedEsteban等對(duì)南北美洲、西班牙、葡萄牙的412個(gè)內(nèi)科、外科ICU調(diào)查發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)生最常用的通氣模式仍是A-CV、PSV、SIMV、SIMV+PSV

我國(guó)國(guó)內(nèi)急診、ICU也是如此。此現(xiàn)象說(shuō)明許多通氣新模式尚有待進(jìn)一步研究證明其確切效果，也表明臨床醫(yī)生對(duì)新模式的理解和掌握仍然存在很大差別。

呼吸機(jī)技術(shù)上的發(fā)展、商業(yè)上的利益和競(jìng)爭(zhēng)導(dǎo)致了通氣模式名稱上的不一致，形成一式多名現(xiàn)象，帶來(lái)了概念上的紊亂和學(xué)術(shù)交流上的困難?？陀^原因以傳統(tǒng)通氣術(shù)語(yǔ)描述BIPAP的各種類型機(jī)械通氣自主呼吸傳統(tǒng)機(jī)械通氣的類型

控制間歇輔助壓力支持輔助

自主機(jī)械通氣自主呼吸定容和定壓通氣

定容

定容/壓力限制定壓定壓(開(kāi)放系統(tǒng))容量調(diào)整壓力調(diào)整呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)

需根據(jù)不同病情、不同的病理生理狀態(tài)，治療后病人的反應(yīng)調(diào)整通氣方式和參數(shù)，掌握各種通氣方式和參數(shù)的生理效應(yīng)和特點(diǎn)，盡量減少副作用。呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)1、呼吸頻率：

8-14次/分，一般為12次/分。COPD和ARDS者例外。COPD

深慢呼吸ARDS

淺快呼吸

2、

潮氣量：

6-15ml/kg，一般為8-10ml/kg，然后根據(jù)臨床及血?dú)饨Y(jié)果作適當(dāng)調(diào)整。對(duì)ARDS患者提倡小潮氣量（5-8ml/kg），快頻率（<30bpm）高PEEP的方法。

3、

吸呼時(shí)比（I：E）：

通常為1：1.5-2，COPD者可調(diào)至1：3-5，反比通氣則為1-4：1。

4、

吸氣流速（Flow）：

成人一般為30-70L/min，可根據(jù)病人的體質(zhì)狀況、病情等因素作適當(dāng)調(diào)整。安靜、睡眠時(shí)可降低流速，發(fā)熱、煩躁、抽搐等情況時(shí)要提高流速。自動(dòng)流量啟動(dòng)時(shí)無(wú)需調(diào)節(jié)5、吸入氣氧濃度（FiO2）：

長(zhǎng)時(shí)間吸氧不超過(guò)0.5-0.6，否則會(huì)發(fā)生氧中毒?？蓮母邼舛乳_(kāi)始，根據(jù)PaO2逐漸下調(diào)。

6、

觸發(fā)靈敏度的調(diào)節(jié)：

壓力觸發(fā)時(shí)通常為1-3cmH2O，流量觸發(fā)則為2-3L/min，脫機(jī)過(guò)程用3-6L/min具體應(yīng)根據(jù)病人自主吸氣力量大小調(diào)整。流量觸發(fā)更為敏感，需設(shè)定基礎(chǔ)氣流和流量敏感度。靈敏度太高，可導(dǎo)致自動(dòng)切換。靈敏度太低，可增加呼吸功，或不能啟動(dòng)通氣。ETS—呼氣觸發(fā)靈敏度10％－40％18－30％合理7、吸氣暫停時(shí)間：（Pausetime）：

一般為0—0.6秒，不超過(guò)1秒。

不超過(guò)呼吸周期的15％為好根據(jù)氧合、順應(yīng)性、阻力、頻率等具體情況來(lái)調(diào)整，多數(shù)在0.2秒左右8、報(bào)警參數(shù)的調(diào)節(jié)

原則：以既要保證安全又要盡可能保持安靜進(jìn)行調(diào)節(jié)。注意不同的呼吸機(jī)自動(dòng)報(bào)警參數(shù)設(shè)置不同。上機(jī)開(kāi)始與撤機(jī)階段報(bào)警設(shè)置不同心肺復(fù)蘇時(shí)報(bào)警設(shè)置也有講究9、PEEP的調(diào)節(jié)：

當(dāng)FiO2≥0.6，PaO2≤60mmHg時(shí)應(yīng)加PEEP。每次增加或減少的幅度不能太大，一般為2-3cmH2O；間隔時(shí)間不能太短，一般為1小時(shí)以上。臨床常用的PEEP值為5-10cmH2O，很少超過(guò)15cmH2O。

哮喘、ARDS、COPD三者對(duì)PEEP要求有區(qū)別

ARDS多用12-15cmH2O為治療范圍

COPD多用autoPEEP的75％

哮喘主要觀察FRC動(dòng)態(tài)變化，PEEP不能過(guò)高，強(qiáng)調(diào)抗炎、解痙平喘等綜合治療心源性疾病一般<7cmH2O10、潮氣量、呼吸頻率和吸氣時(shí)間的關(guān)系：

不同的呼吸機(jī)調(diào)節(jié)方法不同，有的呼吸機(jī)可直接調(diào)出，有的則通過(guò)吸氣流速、吸呼比、呼氣時(shí)間等參數(shù)間接調(diào)出。

Pramp—壓力上升時(shí)間

Pramp概念:

調(diào)整從吸氣開(kāi)始到呼吸機(jī)設(shè)定的峰壓值所需的時(shí)間。有時(shí)在治療ARDS患者使用PCV時(shí)設(shè)置較低的Pramp值可快速升高壓力而產(chǎn)生較高的流速，與病人較強(qiáng)的通氣需求相協(xié)調(diào)。

有時(shí)設(shè)置較高的Pramp值可令氣道壓緩慢上升,而不至于使大多數(shù)順應(yīng)性好的肺組織快速膨脹而與順應(yīng)性差的組織產(chǎn)生應(yīng)力。Pramp壓力上升時(shí)間50200低Pramp高Pramp

機(jī)械通氣治療的注意事項(xiàng)（一）潮氣量依據(jù)肺順應(yīng)性調(diào)整

1、肺靜態(tài)順應(yīng)性

2、肺動(dòng)態(tài)有效順應(yīng)性1、肺靜態(tài)順應(yīng)性

定義——肺充氣后無(wú)氣體流動(dòng)時(shí)的單位壓力肺擴(kuò)張程度，是衡量肺彈性程度的靜態(tài)指標(biāo)。危重病人測(cè)定困難。2、肺動(dòng)態(tài)有效順應(yīng)性

定義——正常呼吸呼氣終末，聲門(mén)關(guān)閉瞬間（呼吸機(jī)上相當(dāng)于pause階段）的潮氣量與平臺(tái)壓（Paw）的比值。

正常值：>75ml/cmH2O

正常情況下，隨VtorPEEP↑肺順應(yīng)性↑，達(dá)一程度后隨Vt，PEEP↑肺順應(yīng)性反而↓，其最高肺順應(yīng)性值反映了肺最適充盈狀態(tài)。

肺順應(yīng)性下降最主要和始動(dòng)的原因是肺含水量↑，表面活性物質(zhì)↓，并導(dǎo)致功能殘氣量↓，潮充量↓。

（二）氣道壓力過(guò)高

并發(fā)癥：可致氣壓傷和回心血量↓，肺血管阻力↑，CO↓，加重休克。氣道壓力受潮氣量，氣體流速，肺順應(yīng)性，氣道阻力影響。

一般要求氣道峰壓<60cmH2O，<40cmH2O則較安全。降低氣道壓力措施：

a.控制感染

b.清除氣道分泌物

c.減輕粘膜水腫

d.保證Vt前提下降低氣流速度

e.減輕肺水腫機(jī)械通氣策略---(延長(zhǎng)吸氣時(shí)間)1容留時(shí)間變長(zhǎng)，加強(qiáng)氣體交換2增加平均氣道壓，改善通氣血流比3FRC增加主要指APRV和BIPAP機(jī)械通氣策略---(保證自主呼吸)1減少心血管抑制2減少肝、腎、內(nèi)分泌影響3減少氣道壓、容量傷4減少人機(jī)對(duì)抗機(jī)械通氣策略---允許性高碳酸血癥

（permissivehypercarbia）允許CO2逐步升高(5-10mmHg/h),PH適度降低。血?dú)庹２皇亲钪匾繕?biāo)，免受機(jī)械通氣副作用VILI。這是一種與低潮氣量一樣的被動(dòng)策略，是在盡可能控制平臺(tái)壓低于30cmH2O情況下的產(chǎn)物，如果病人順應(yīng)性好時(shí)一般不會(huì)出現(xiàn)，而且高碳酸血癥也不是無(wú)限制的，主要針對(duì)ARDS和部分COPD病人（三）肺保護(hù)性通氣策略

小潮氣量(5-7ml/kg)

快頻率(<30bpm)

適當(dāng)?shù)腜EEP通氣策略（四）注意腦保護(hù)

——以往采用保持持續(xù)低碳酸血癥以減輕大腦酸中毒、縮血管、降顱壓。

新近研究表明：低碳酸血癥加重腦缺血、缺氧，影響CPR的搶救成功率；原因是心搏驟停后血流的恢復(fù)可導(dǎo)致持續(xù)10-30分鐘反應(yīng)性的一過(guò)性充血，爾后伴長(zhǎng)時(shí)間的低血流狀態(tài)，造成少血流與高代謝間的矛盾，影響腦復(fù)蘇。呼堿環(huán)境下不利于氧的釋放和利用

腦保護(hù)性通氣策略

機(jī)械通氣應(yīng)避免高通氣或低通氣，維持正常血碳酸濃度為宜避免使顱內(nèi)壓升高（增加潮氣量、PEEP、氣道阻力等可致顱壓↑）保證維持有效腦灌注（血壓不可過(guò)低）

機(jī)械通氣不適當(dāng)可影響循環(huán)血液回流、降低心排量、使心肝腎腦等重要臟器的灌注量下降，加重加快多器官功能不全的發(fā)生。（五）注意循環(huán)功能的保護(hù)

低氧血癥原因鑒別及治療策略

PA-aDO2PaO2治療策略通氣不足

正常>500增加通氣量，F(xiàn)io2↑彌散障礙

↑>500減輕肺水腫、Fio2↑V/Q失衡

↑>500通氣量↑，F(xiàn)io2↑分流

↑<500ECMO、血管活性藥

PEEP（5-10cmH2o）純氧20min后mmHg定義和特點(diǎn)：

是改善分流所致低O2血癥的有效手段，通過(guò)功能殘充量↑，糾正肺泡萎陷，肺順應(yīng)性↑，肺泡水腫↓，恢復(fù)部分肺泡通氣，使分流減輕。但PEEP過(guò)高可致氣壓傷并影響循環(huán)。最佳PEEP意在兼顧血?dú)庋鹾虾脱h(huán)功能的影響，獲得最佳的氧合效果。

最佳PEEP

最佳PEEP的選擇方法：

①壓力－容積環(huán)肺功能測(cè)定確定最小PEEP。

②固定Vt、f、Fio2，調(diào)整PEEP，每次增幅3～5cmH2O，15－30分內(nèi)測(cè)PaO2和CO，如無(wú)Swan-Ganz導(dǎo)管則可以HR、BP、SaO2，PtCO2代替但準(zhǔn)確性較差，最后找出最佳PEEP。PEEP撤除：

過(guò)早撤除PEEP，不但會(huì)重致低氧血癥，而且即使恢復(fù)原PEEP或更高PEEP也不一定能恢復(fù)原PaO2，另也可造成肺瘀血、惡化呼吸循環(huán)功能。臨床實(shí)用的3分鐘PEEP解除試驗(yàn)a.測(cè)原PEEP下的PaO2；b.降PEEP5cmH2O，3分鐘后復(fù)查PaO2取標(biāo)本后立即調(diào)回原PEEP。如復(fù)查結(jié)果低于原PaO2的80%，提示不宜降低PEEP；反之維持調(diào)整后PEEP2h再?gòu)?fù)查，如正常則在4h后繼續(xù)下一個(gè)3分鐘試驗(yàn)。下降幅度必須<20％原PaO2肺復(fù)張策略（recruitmentmaneuver）方法：將PEEP提高到30cmH2O以上，甚至達(dá)50-60cmH2O，持續(xù)1分鐘，最長(zhǎng)不超過(guò)2分鐘。在機(jī)械通氣過(guò)程中一次或多次給予高于常規(guī)氣道壓的壓力并維持一定的時(shí)間。優(yōu)點(diǎn)：可使肺不張區(qū)域復(fù)張；減輕肺泡水腫和滲出；防止小潮氣量通氣所引起的繼發(fā)性肺不張。缺點(diǎn)：可引起氣胸、縱隔氣腫，心輸出量和血壓下降，患者不能耐受，必須在深度鎮(zhèn)靜下實(shí)施。肺復(fù)張策略（recruitmentmaneuver）心肺復(fù)蘇后的機(jī)械通氣治療基本原則：給機(jī)體完全通氣支持、保證適當(dāng)?shù)臍怏w交換。一般情況下宜采用容量通氣模式進(jìn)行通氣治療，如自主呼吸逐漸恢復(fù)（具部分自主呼吸能力時(shí)）改用部分通氣輔助支持。機(jī)械通氣的撤離（一）1、神志清楚、循環(huán)穩(wěn)定、營(yíng)養(yǎng)狀況改善、感染控制。2、自主呼吸增強(qiáng)、出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗、咳嗽有力。3、血?dú)庠谝欢螘r(shí)間內(nèi)穩(wěn)定。4、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂得到糾正。5、各重要臟器功能的維持和改善。6、向病人講明撤機(jī)的目的和要求，病人能夠予以配合。呼吸機(jī)撤離指征：

機(jī)械通氣的撤離（二）

撤離監(jiān)測(cè)指標(biāo)：

a.VE<10L/min提示無(wú)應(yīng)激因素。

b.自主Vt>10ml/kg，并有使之加倍潛力，提示具有足夠的呼吸儲(chǔ)備。

c.能觸發(fā)-20cmH2O壓力機(jī)械送氣，提示有較強(qiáng)的呼吸肌力量。機(jī)械通氣的撤離（三）

撤離方法：據(jù)調(diào)查最常用的撤機(jī)模式是PSV(占36%)，SIMV+PSV(占28%)，SIMV5%，間歇自主呼吸試驗(yàn)包括用T型管、持續(xù)氣道正壓(CPAP)或Flow-by占17%，每天自主呼吸試驗(yàn)4%，其