病歷書寫規(guī)范

一、2010年衛(wèi)生部制定的《病歷書寫基本規(guī)范》，從2010年3月1日開始施行。二、2010年衛(wèi)生部制定的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，從2010年4月1日開始施行。三、2010年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，從2010年5月1日開始施行。四、2010年衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》，從2010年7月1日開始施行。第一頁，共七十一頁。概述病歷的定義：

病歷是醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。包括：1、門（急）診病歷2、住院病歷第二頁，共七十一頁。病歷的重要性：

1、病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料；

2、涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據；

3、可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據；4、可作為考核臨床實際工作能力，評價醫(yī)療質量、學術水平的內容。5、支付憑證。第三頁，共七十一頁。病歷書寫：

是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理、并按照規(guī)定的格式書寫而形成醫(yī)療活動記錄的行為。第四頁，共七十一頁。

病歷打印

第三十二條打印病歷是指應用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。打印病歷應當按照本規(guī)定的內容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。

第三十三條醫(yī)療機構打印病歷應當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應清楚易認，符合病歷保存期限和復印的要求。

第三十四條打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五頁，共七十一頁。病歷書寫的基本要求病歷書寫內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。具體要求：1、使用藍黑墨水、碳素墨水。需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆微機打印的病歷應當符合病歷保存的要求第六頁，共七十一頁。病歷書寫的基本要求具體要求：2、使用中文：文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。3、規(guī)范使用醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。

第七頁，共七十一頁。病歷書寫的基本要求具體要求：4、病歷中一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。5、病歷按照規(guī)定書寫完成后，必須由相應醫(yī)務人員簽名。（醫(yī)務人員親筆簽名，必須簽署全名。摹仿或代替他人簽名，單向否決。）

第八頁，共七十一頁。病歷書寫的基本要求

實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。

進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。第九頁，共七十一頁。病歷書寫的基本要求具體要求：6、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。（不正確地修改病歷，單向否決。）

第十頁，共七十一頁。病歷書寫的基本要求具體要求：

7、對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等)，應當由患者本人簽署同意書。第十一頁，共七十一頁。

患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；（無患者的授權委托書扣分）患者因病無法簽字時，應當由其授權人員簽字;

為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。第十二頁，共七十一頁。病歷書寫的基本要求具體要求：8、因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第十三頁，共七十一頁。住院病歷

書寫要求及內容第十四頁，共七十一頁。住院病歷內容包括:

住院病案首頁、入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄(或死亡記錄)、病程記錄(含搶救記錄)、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。

第十五頁，共七十一頁。入院記錄

是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。其形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄。

第十六頁，共七十一頁。入院記錄書寫要求（一）一般情況姓名：出生地：詳細到省市縣性別：婚姻：已婚年齡：入院時間：年月日時分民族：病史采集時間：年月日時分職業(yè)：病史敘述者：患者本人發(fā)病節(jié)氣：立秋（立秋后3天）

第十七頁，共七十一頁。入院記錄書寫要求（二）主訴：

是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間（起病到就診的時間）。主訴書寫要求：1.主訴要簡明扼要，不＞20字2.有明確的意向性：指向何系統(tǒng)的疾病。第十八頁，共七十一頁。入院記錄書寫要求主訴書寫要求：3.不用診斷用語，一般不用病名代癥狀4.能反映疾病起病方式如：持續(xù)時間為1h——急性持續(xù)時間為20年——慢性5.要用醫(yī)學術語，不照搬患者的言詞第十九頁，共七十一頁。入院記錄書寫要求主訴書寫的特殊情況：（1）病情不連續(xù)性：20年前發(fā)現心臟雜音，近2周出現氣促、下肢浮腫（發(fā)現心臟雜音20年，氣促、下肢浮腫2周）（2）白血病復發(fā)2周，要求化療入院（3）患者如無癥狀，可用：體檢發(fā)現右上肺腫物3天。體檢發(fā)現血壓高1年。第二十頁，共七十一頁。入院記錄書寫要求（三）現病史：

是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。內容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現病史后另起一段予以記錄。

第二十一頁，共七十一頁。入院記錄書寫要求（三）現病史：現病史書寫要求：1、發(fā)病情況：記錄發(fā)病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。2、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。（現病史中不能反映疾病的起始演變，診療經過和目前情況的。單向否決）第二十二頁，共七十一頁。入院記錄書寫要求現病史書寫要求：3、伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。4、發(fā)病以來診治經過及結果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內、外接受的檢查及治療的詳細經過和效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。第二十三頁，共七十一頁。入院記錄書寫要求現病史書寫要求：5、發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、大小便、體重等情況。第二十四頁，共七十一頁。入院記錄書寫要求（四）既住史：

是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。

第二十五頁，共七十一頁。入院記錄書寫要求(五)個人史，婚育史、經帶胎產史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。第二十六頁，共七十一頁。入院記錄書寫要求2.婚育史、經帶胎產史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年齡)，月經量、痛經及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（兒科應有生產史、喂養(yǎng)史）第二十七頁，共七十一頁。入院記錄書寫要求(六)體格檢查：

應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。第二十八頁，共七十一頁。入院記錄書寫要求(七)專科情況：

應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。入院后作的輔助檢查就應在病程中分析記錄。第二十九頁，共七十一頁。入院記錄書寫要求(九)初步診斷：是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷（含中西醫(yī)診斷）。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。

第三十頁，共七十一頁。病程記錄的

要求及內容

第三十一頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容

病程記錄：

是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。第三十二頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容（一）首次病程記錄：

是指患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內完成。首次病程記錄的內容包括病例特點、診斷依據及鑒別診斷、診療計劃等。第三十三頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容首次病程記錄的要求及內容：

1.病例特點：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。

2.擬診討論(診斷依據及鑒別診斷):根據病例特點，提出初步診斷和診斷依據；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。

3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。第三十四頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(二)日常病程記錄：

是指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄。由經治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應有經治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內容。對病?；颊邞敻鶕∏樽兓S時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。第三十五頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(三)上級醫(yī)師查房記錄：

是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據與鑒別診斷的分析及診療計劃等。第三十六頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容

主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。第三十七頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(四)疑難病例討論記錄：

是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見等。第三十八頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(五)交(接)班記錄:

是指患者經治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應當由接班醫(yī)師于接班后24小時內完成。第三十九頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(六)轉科記錄：

是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉出記錄和轉入記錄。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。

第四十頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(七)階段小結：

是指患者住院時間較長，由經治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。階段小結的內容包括入院日期、小結日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。

交(接)班記錄、轉科記錄可代替階段小結。第四十一頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(八)搶救記錄：

是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。內容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職稱等。記錄搶救時間應當具體到分鐘。第四十二頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(九)有創(chuàng)診療操作記錄：

是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。第四十三頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(十)會診記錄(含會診意見)：

是指患者在住院期間因病情需要其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應另頁書寫。內容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應當簡要注明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。

第四十四頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容

會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科室或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后24小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄。第四十五頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(十一)術前小結：

是指在患者手術前，由經治醫(yī)師對患者病情所作的總結。內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術者術前查看患者的相關情況等。第四十六頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(十二)術前討論記錄：指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現的問題及應對措施所作的討論。討論內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等。第四十七頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(十三)麻醉術前訪視記錄：（手術前術者、麻醉醫(yī)師查看病人的記錄）是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風險評估的記錄。麻醉術前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。(十四)麻醉記錄：（指有麻醉科參與的麻醉記錄）是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經過及處理措施的記錄。第四十八頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(十五)手術記錄:（缺手術記錄或未在術后24小時完成或無術者簽字或記錄內容有明確缺陷。單向否決。）是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經過、術中發(fā)現及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。手術記錄應當另頁書寫，內容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現的情況及處理等。第四十九頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容（十六)手術安全核查記錄：是指由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術部位、手術方式、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內容進行核對的記錄，輸血的病人還應對血型、用血量進行核對。應有手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。第五十頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(十七)手術清點記錄：是指巡回護士對手術患者術中所用血液、器械、敷料等的記錄，應當在手術結束后即時完成。手術清點記錄應當另頁書寫，內容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。第五十一頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(十八)術后首次病程記錄：是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。內容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。第五十二頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(十九)麻醉術后訪視記錄：是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術后患者麻醉恢復情況進行訪視的記錄。麻醉術后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復情況、清醒時間、術后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。第五十三頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(二十)出院記錄：

是指經治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內完成。內容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。第五十四頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(二十一)死亡記錄：

是指經治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經過的記錄，應當在患者死亡后24小時內完成。內容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經過(重點記錄病情演變、搶救經過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應當具體到分鐘。第五十五頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(二十二)死亡病例討論記錄：

是指在患者死亡一周內，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。第五十六頁，共七十一頁。病程記錄的要求及內容(二十三)病重(病危)患者護理記錄：

是指護士根據醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應當根據相應專科的護理特點書寫。內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。第五十七頁，共七十一頁。手術同意書

是指手術前，經治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署是否同意手術的醫(yī)學文書。內容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險、患者簽署意見并簽名、經治醫(yī)師和術者簽名等。第五十八頁，共七十一頁。麻醉同意書

是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術前診斷、擬行手術方式、擬行麻醉方式，患者基礎疾病及可能對麻醉產生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。

第五十九頁，共七十一頁。輸血治療知情同意書

是指輸血前，經治醫(yī)師向患者告知輸血的相關情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學文書。輸血治療知情同意書內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關檢查結果、輸血風險及可能產生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第六十頁，共七十一頁。特殊檢查、特殊治療同意書

是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。內容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第六十一頁，共七十一頁。病危(重)通知書

是指因患者病情危、重時，由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第六十二頁，共七十一頁。醫(yī)囑

是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

長期醫(yī)囑單：包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和