糖尿病的調(diào)脂治療北京煤炭總醫(yī)院內(nèi)分泌科李洪梅來適可?

糖尿病患者調(diào)脂

治療的理想選擇3糖尿病致動脈粥樣硬化性的特點(diǎn)糖尿病患者的血脂代謝異常是導(dǎo)致動脈粥樣硬化性疾病的原因，并且血脂代謝異常顯著加劇了動脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展和CHD危險(xiǎn)：低HDL–CLDL-C的絕對水平?jīng)]有顯著的增高，然而，LDL顆粒的結(jié)構(gòu)被修飾了—小而致密的LDL更具致動脈粥樣硬化性高甘油三酯SlideSource-AdaptedformLipidsOnline2型糖尿病患者發(fā)生血管事件的主要原因是HDL-C降低,而非LDL-C的升高

4糖尿病患者的特點(diǎn)已經(jīng)存在微血管和大血管的病變有腎臟功能的損害/異常治療以聯(lián)合用藥為主5糖尿病患者調(diào)脂治療LDL↓HDL↑聯(lián)合用藥安全性三者缺一不可有效減少動脈粥樣硬化及大血管事件糖尿病患者調(diào)脂治療6

研究劑量

(每日)療程

(年)

患者數(shù)

終點(diǎn)

危險(xiǎn)降低率

P值辛伐他汀4S

Extension20-40mg8483-42%0.001HPS40mg55963-27%<0.0001普伐他汀CARE40mg5586主要冠脈事件-25%0.05LIPID40mg6.1782主要冠脈事件-19%NSPROSPER40mg3.2623主要冠脈事件+卒中+27%ND阿托伐他汀ALLHAT

(LLT)40mg4.83638主要冠脈事件-11%NSASCOT

(LLA)10mg3.32532主要冠脈事件-16%NSCARDS10mg3.92838主要

CAD事件-37%<0.001氟伐他汀LIPS80mg3.9202主要冠脈事件

+血運(yùn)重建-51%<0.05循證醫(yī)學(xué)已充分證明他汀類藥物在糖尿病患者

的有效性和安全性7美國糖尿病學(xué)會(ADA)指南在LDL-C>130mg/dL,開始生活方式干預(yù)治療和使用他汀在LDL-C100–129mg/dL,積極的飲食調(diào)整或使用他汀聯(lián)合治療，當(dāng)需要調(diào)整全部血脂指標(biāo)(LDL-C,HDL-CandTG)時(shí)，可以聯(lián)合使用他汀和貝特，他汀和煙酸的聯(lián)合治療。參考文獻(xiàn)ADA.糖尿病Care2004;27:S15-S35目前美國關(guān)于糖尿病患者血脂紊亂的治療建議為:8穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者中國血脂指南對高危人群治療建議

冠心病等危癥糖尿病有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化BP≧140/90mmHg或正在接受降血壓藥物治療合并≧3項(xiàng)缺血性心血管病危險(xiǎn)因素者《中國血脂指南》06年中華心血管年會大會報(bào)告LDL-C目標(biāo)值為<100mg/dl來適可?

糖尿病患者調(diào)脂

治療的理想選擇10他汀類對LDL-C、HDL-C和甘油三酯的調(diào)節(jié)幅度比較治療劑量他汀類藥物對LDL-C的降低幅度CMBallantyne,FPazzucconi,XPinto,etal，ClinTher:2001;23:177-19211LIPS研究:糖尿病與非糖尿病患者無MACE生存Kaplan-Meier曲線1009590858075706560012 3 4 5非糖尿病，安慰劑(n=751)非糖尿病，氟伐他汀(n=724)糖尿病，安慰劑(n=82)糖尿病，氟伐他汀(n=120)時(shí)間（年）病人無事件發(fā)生率（%）MACE51%氟伐他汀降低糖尿病患者M(jìn)ACE發(fā)生的危險(xiǎn)51％p=0.008812

來適可?

80mg比阿托伐他汀20mg

顯著升高2型糖尿病患者的HDL和ApoA-1氟伐他汀80mg

(n=50)阿托伐他汀20mg

(n=50)與阿托伐他汀相比，p<0.0113結(jié)果

0

5

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20

25

30VIL-1L-2L-3L-4L-5L-6

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30VIL-1L-2L-3L-4L-5L-628%密度密度ApoB(mg/dL)安慰劑（n=39）基線氟伐他?。╪=31）基線8周8周來適可顯著降低2型糖尿病患者小而致密的低密度脂蛋白（LDL）亞組分獨(dú)特的代謝途徑確保

來適可?極少發(fā)生藥物間相互作用與其他通過CYP3A4代謝的他汀類藥物(例如辛伐他汀和阿托伐他汀)相比，來適可?與臨床常用藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)很少發(fā)生藥物間相互作用BallantyneCetal.ArchInternMed2003;163:553–564CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277與CYP4503A4相互作用的常用藥物心血管藥物(華法令，鈣離子拮抗劑，氯吡格雷，貝特類，地高辛，煙酸)抗菌藥(克拉霉素、紅霉素)抗哮喘藥物(茶堿)免疫抑制劑(環(huán)孢素)胃腸道藥物(奧美拉唑

)辛伐他汀阿托伐他汀來適可不良反應(yīng)藥物積聚來適可的途徑較危險(xiǎn)的途徑CYP4503A4CYP4502C9FDA：來適可?發(fā)生藥物間相互作用的危險(xiǎn)最低半數(shù)以上的他汀相關(guān)性橫紋肌溶解與合用藥物間的相互作用有關(guān)(Thompsonetal.2003)藥物間相互作用無藥物間相互作用*基于標(biāo)簽環(huán)孢素?zé)熕岽蟓h(huán)內(nèi)

酯類抗生素

唑類抗真菌藥

藥物種類來適可?阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀普伐他汀羅蘇伐他汀*維拉帕米選自CorsiniA.CardiovascDrugsTher2003;17:257–277.ThompsonPDetal.JAMA2003;289:1681–1690薈萃分析表明來適可?安全性最高00.51.01.5后者不良方應(yīng)較少2.0

前者不良反應(yīng)較少SilvaMetal.ClinicalTherapeutics2006;28:26-35比較 比值比p值

OR氟伐他汀/阿托伐他汀

0.260<0.001普伐他汀/阿托伐他汀

0.506<0.001氟伐他汀/普伐他汀

0.523<0.001普伐他汀/辛伐他汀

1.0050.979氟伐他汀/辛伐他汀

0.5750.003辛伐他汀/阿托伐他汀

0.5660.048氟伐他汀>普伐他汀=辛伐他汀=洛伐他汀>阿托伐他汀

安全性高NOVARTIS

病例分享1

男性，64歲，糖尿病20年，有高血脂、高血壓。患者曾服用多種他汀類降脂藥如辛伐他汀，不能耐受，出現(xiàn)ALT肝酶升高、肌肉疼痛，被迫停藥。氟伐他汀出現(xiàn)后，開始服用，沒有出現(xiàn)類似

副作用，堅(jiān)持至今。

病例分享2

女性，56歲，糖尿病10年，有混合性高血脂，用他汀類降脂藥過敏，不能很好達(dá)標(biāo)，后來用氟伐他汀，血脂達(dá)標(biāo)。來適可與貝特類合用，顯示良好的安全性

FarnierMetal.AmJCardiol2003;91:238–240*各治療組間肌酸激酶升高大于5倍正常上限的發(fā)生率沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異

(P=0.7314).?各治療組間的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.5603).所有研究治療事件48周>48周所有研究安慰劑(n=368)1/368(0.3%)0/368(0.0%)肌酸激酶升高1/368(0.3%)0/0(0.0%)5正常上限*貝特類單藥(n=152)0/152(0.0%)0/152(0.0%)0/0(0.0%)0/152(0.0%)來適可?單藥(n=1897)5/1897(0.3%)0/141(0.0%)5/586(0.6%