Preparedon22November2020XX市中心醫(yī)院入院患者護(hù)理評估單姓名院號職業(yè)姓名院號職業(yè) 性別： 年齡： 科別： 病室： 床號： 住 婚姻： 民族： 文化程度： 收集資料時(shí)間：入院時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 入院方式:□步行□扶行□輪椅□平車入院原因（主訴和簡要史）：一、生理評估T: CoP: 次/minR: 次/minBp: / mmHg身高： cm體重： kg既往史：過敏史：□無□有/過敏史：□無□有/□藥物：□食物： □其他：家庭史：□高血壓病□冠心病□遺傳病□糖尿病□腫瘤： □癲病□精神病 □傳染?。? □其他： 意識：□清醒□意識模糊□嗜睡□譫妄□昏迷吞咽：□正常□易嗆咳□困難/原因：語言：□清楚□含糊□語言障礙□失語皮膚：顏色:□正?！醭奔t□蒼白□青紫□黃染溫度:□正?！醢l(fā)紅□發(fā)熱□濕冷 濕度:□正常□干燥□潮濕□多汗彈性：□好□中□差 水腫：□無□有/□輕□中□重完整性:□完整□皮疹□出血點(diǎn)□破損/部位： 面積：□褥瘡/部位： 面積： 程度：□丨期口11期口111期期口腔：□正常□充血□出血點(diǎn)□糜爛潰瘍□瘡疹□白斑

呼吸：方式：□自主呼吸□機(jī)械呼吸節(jié)律：□規(guī)則□異常深淺度：□正?！跎睢鯗\呼吸困難：□無□輕度□中度□重度 咳嗽：□無□有咳痰：□無□易咳出□不易咳出痰：色 量 □粘稠□易咳出□不易咳出心律：□規(guī)則□心律不齊水月中：□無□有/部位： 程度：□輕□中□重胃腸道癥狀：□惡心□嘔吐/顏色： 性質(zhì)： 次數(shù)： 總量： ml□噯氣□反酸□燒灼感□腹脹□腹痛/部位： 性質(zhì)：腹部：□軟□肌緊張□壓痛/反跳痛□可觸及包塊/部位： 性質(zhì):□腹水/腹圍： cm導(dǎo)管：□無 □有/管道名稱： 部位:經(jīng)痛力力覺覺月疼視聽觸嗅□正?！跷蓙y□痛經(jīng)□月經(jīng)量過多□絕經(jīng)□無□有/部位： 性質(zhì)： 經(jīng)痛力力覺覺月疼視聽觸嗅□正?！跷蓙y□痛經(jīng)□月經(jīng)量過多□絕經(jīng)□無□有/部位： 性質(zhì)： □正?！踹h(yuǎn)視□近視□散光□失明/□左眼□右眼□雙眼□正常□耳鳴□重聽□耳聾/□左耳□右耳□雙耳思維過程□正?！跽！跽！跽系K/部位： □減弱□缺失□注意力分散□記憶力下降□思維混亂□其他：二、生活及自理能力評估飲食：□普食□軟食□半流質(zhì)□流質(zhì)□禁食□治療飲食/□高熱能飲食□高蛋白飲食□低蛋白飲食□低脂肪飲食□低膽固醇飲食□低鹽飲食□無鹽低鈉飲食□高纖維素飲食□少渣飲食食欲：□正?！踉黾印蹩哼M(jìn)□下降/厭食近期體重變化：□無明顯變化□增加明顯□下降明顯睡 眠：口正?！跞胨щy□易醒□早醒□多夢□惡夢□失眠□需用藥入睡休息：休息后體力是否容易恢復(fù)：□是□否/原因： 活動(dòng)：活動(dòng)能力：□正常□他人幫助□輪椅活動(dòng)□臥床/□自行翻身□他人協(xié)助翻身步態(tài)：□穩(wěn)□不穩(wěn)/原因: 自理能力：□全部自理□部分自理□完全依賴□醫(yī)療/疾病限制排便：習(xí)慣_次/d性狀：□正常□便秘□腹瀉□失禁□造痿排尿：□正?！跏Ы蹁罅簟跄蚬苣蛞海侯伾玙__ 性狀 量 ml/24h嗜好：□煙□酒□濃茶□咖啡吸煙：□不吸煙□偶爾吸煙□經(jīng)常吸煙____年___支/天□已戒煙/戒煙____年飲酒/酗酒：□無□偶爾飲酒□經(jīng)常飲酒 年____ml/d□已戒酒/戒酒____年三、安全評估生理安全：敏□無□存在危險(xiǎn)因素/□器官衰竭□出血□感染□并發(fā)癥□藥物過敏心理安全：□無□存在危險(xiǎn)因素/□自傷□攻擊行為□心理疾病□人際關(guān)系緊張環(huán)境安全：□無□存在危險(xiǎn)因素/□跌倒□墜床□火災(zāi)□電損傷□意外四、心理、社會(huì)評估:情緒狀態(tài)：□鎮(zhèn)靜□易激動(dòng)□焦慮□恐懼□悲哀□無反應(yīng)就業(yè)狀態(tài)：□固定職業(yè)□喪失勞動(dòng)力□失業(yè)□待業(yè)溝 通：□希望與更多的人交往□語言交流障礙□不愿與人交往醫(yī)療費(fèi)用來源：□自費(fèi)□公費(fèi)□醫(yī)療保險(xiǎn)□其他與親友的關(guān)系：□和睦□冷淡□緊張遇到困難最愿向誰傾訴：□父母□子女□其他入院介紹（患者知道）：□責(zé)任醫(yī)生□責(zé)任護(hù)士□病室環(huán)境□級別護(hù)理□標(biāo)本留取方法□病室制度/□查房制度□探視制度□用膳□作息時(shí)間五