產后出血

postpartumhemorrhage定義：定義：胎兒娩出后24小時內出血量超過500ml，剖宮產時超過1000ml稱為產后出血，是引起孕產婦死亡的首要原因。發(fā)病率2-3%。病因（4T）宮縮乏力（70~90%）：Tone產道損傷（20%）：Trauma胎盤因素（10%）：Tissue凝血功能障礙（1%）：

Thrombin這些因素可以共存，可互為因果或相互影響。產道損傷(Trauma)軟產道裂傷未及時發(fā)現(xiàn)，導致產后出血，其常見原因如下：陰道手術助產（產鉗助產，臀牽引術等）；巨大兒分娩；急產；軟產道彈性差或水腫或疤痕等。胎盤因素(Tissue)胎盤滯留(retainedplacenta)：胎盤多在胎兒娩出后15分鐘內娩出，若30分鐘后胎盤仍未排出，胎盤剝離面血竇不能關閉而致產后出血。常見原因：膀胱充盈、胎盤嵌頓、胎盤剝離不全。胎盤嵌頓：宮腔內操作或宮縮劑使用不當，引起子宮局部形成狹窄環(huán)或子宮頸口收縮，已剝離的胎盤不能娩出。胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶，致使胎盤剝離不全而持續(xù)性流血。胎盤因素(Tissue)胎盤粘連或植入(placentaaccretaorplacentaincreta)胎盤絨毛僅穿入子宮壁表層為胎盤粘連，穿入子宮壁肌層為胎盤植入，均可分為部分性及完全性。部分性表現(xiàn)為胎盤部分已剝離，部分未剝離，導致子宮收縮不良，已剝離面血竇開放，發(fā)生致命性出血。而完全性多無剝離而無出血。常見于多次人流刮宮后、多產婦，宮腔感染損傷子宮內膜，原發(fā)性蛻膜發(fā)育不良等。凝血功能障礙(Thrombin)任何原發(fā)或繼發(fā)的凝血功能異常，均可導致產后出血，血不凝固。病史：特發(fā)性血小板減少性紫癜、遺傳性假性血友病、再障等；肝臟疾?。褐匕Y肝炎，急性脂肪肝；產科相關病史：重度子癇前期、

HELLP綜合征、重型胎盤早剝、死胎滯留時間長、羊水栓塞、絨毛膜羊膜炎及休克晚期；藥物：阿司匹林等。臨床表現(xiàn)陰道多量流血胎兒娩出后立即發(fā)生陰道流血，鮮紅色，考慮軟產道裂傷；胎兒娩出后數(shù)分鐘發(fā)生陰道流血，暗紅色，考慮胎盤因素；胎盤娩出后陰道流血多，考慮宮縮乏力或胎盤、胎膜殘留；胎兒娩出后持續(xù)不凝血，考慮凝血功能障礙；失血表現(xiàn)明顯，伴陰道流血不多，會陰疼痛等，考慮軟產道血腫。休克癥狀煩躁，皮膚蒼白、濕冷，脈搏細數(shù)，脈壓減小等診斷尋找產后出血的原因：根據(jù)陰道流血發(fā)生的時間、量與胎兒、胎盤娩出之間的關系，初步判斷引起產后出血的原因。1.子宮收縮乏力：宮底升高，子宮軟，輪廓不清，陰道流血多。按摩子宮及子宮收縮劑有效可確診為子宮收縮乏力；2.胎盤因素：胎兒娩出10分鐘內未娩出胎盤，需考慮胎盤因素所致；娩出后需檢查，確認胎盤胎膜的完整性；診斷3.軟產道裂傷：疑有裂傷時，需仔細檢查宮頸、陰道、會陰等。陰道、會陰裂傷的分度：Ⅰ度：指會陰皮膚及陰道入口黏膜撕裂；Ⅱ度：裂傷已達會陰體筋膜及肌層，累及陰道后壁黏膜，向陰道后壁兩側溝延伸并向上撕裂；Ⅲ度：裂傷向會陰深部擴展，肛門外括約肌已斷裂，直腸粘膜尚完整；Ⅳ度：肛門、直腸和陰道完全貫通，直腸腸腔外露。診斷4.凝血功能障礙持續(xù)陰道流血，不凝，止血困難，全身多部位出血。根據(jù)病史，血小板計數(shù)，纖維蛋白原，凝血酶原時間等凝血功能的檢測可作診斷。處理對于子宮收縮乏力：1）按摩子宮：A.經腹按摩子宮法；B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；處理對于子宮收縮乏力：2）宮縮劑：縮宮素10~20u肌注或加入滴管內，麥角0.2mg肌注。米索前列醇400μg嚼服；卡前列腺素宮體注射或肌肉注射。處理對于子宮收縮乏力：3）宮腔填塞紗條或通過宮頸在宮腔內放置30ml的氣囊的30號FrenchFoley導尿管，起到填塞止血的作用;處理對于子宮收縮乏力：4）結扎盆腔血管；5）髂內動脈或子宮動脈栓塞處理對于胎盤因素引起的，原則是助娩胎盤，第三產程是以10分鐘為宜，超過10分鐘應用如下處理：若胎盤已剝離未排出，應導尿，按摩子宮，輕拉臍帶協(xié)助胎盤取出；經臍靜脈推注生理鹽水10~20ml+縮宮素20U。胎盤剝離不全或粘連應人工徒手剝離胎盤；胎盤胎膜殘留，清宮；胎盤嵌頓，麻醉后取出胎盤；胎盤植入，切除子宮，也可以使用MTX后分次鉗夾胎盤。處理對于軟產道損傷者，徹底止血，按解剖層次逐層縫合裂傷。宮頸裂傷：＜1cm無活動性出血，不需處理，＞1cm且有活動性出血，需縫合?？p合需超過頂端0.5cm。裂傷累及子宮下段，縫合時避免損傷膀胱和輸尿管，必要時經腹部修補；會陰及陰道裂傷，按解剖層次縫合，不留死腔，避免縫線穿透直腸粘膜；軟產道血腫：切開并清除血腫，徹底止血、縫合，必要時可置橡皮引流。處理對于凝血功能障礙，需排出上述原因引起者。1.針對病因治療：成分輸血2.補充凝血因子：輸新鮮血、凝血酶原復合物、纖維蛋白原、補充血小板及凝血因子。3.積極止血：宮縮劑、介入、子宮切除處理對于失血性休克：1.綜合措施1）立即止血；2）關心、安慰、精神支持3）體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o；4）呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力5）建立2~3條靜脈通道，安置尿管。處理2.補充血容量，補充循環(huán)血量，疏通微循環(huán)，補充細胞外液1）原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖。2）快速補充足夠血容量（總量超過失血量2倍）。

A首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細胞外液接近）。

B血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)。

C輸血：補充失血量的1/3~2/3

輸全血量：液體量=1：3

處理全血(新鮮最好)：含紅細胞、白細胞、血小板、血漿。紅細胞有攜氧能力。血漿(FFP)：擴充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子濃縮紅細胞：只含紅細胞，補充血液攜氧能力輸血速度（HCT≤25~30%）。血小板：多用于凝血障礙。

處理3）輸血速度：

收縮壓mmHg1h內輸入血量ml

<90500

<801000

<601500

注意：每輸全血3000ml,補充1克鈣。處理3.糾正酸中毒：輕度酸中毒不需處理；4.應用利尿劑：如血容量基本糾正，尿量少（<25ml/h），速尿，甘露醇。

處理5.應用心、血管活性藥：

嚴重休克，心肌缺氧，心功能不全，可用西地蘭0.2~0.4mg（P＞120次/分）。

短時間應用血管收縮藥物，升壓，爭取時間補充血容量；

多巴胺：增加心排出量，減少外周阻力，微弱升壓作用，擴張腎血管。

間羥胺麻黃堿

處理6.失血性休克時納絡酮的應用阿片肽強心，擴張冠脈，穩(wěn)定細胞膜，維持血壓。效果好，安全而副作用少，休克早期應用更好。7.抗感染預防重視產前檢查正確處理產程加強產后觀察預防重視產前檢查加強孕前及孕期保健，有血液系統(tǒng)疾病者，治療后再孕，必要時早期終止妊娠；做好計劃生育宣傳工作，減少人流次數(shù)；有產后出血高危因素者，加強產檢，提前到有條件的醫(yī)院待產。預防正確處理產程第一產程重視休息和飲食，防止疲勞和產程延長，合理使用子宮收縮劑及鎮(zhèn)靜劑；第二產程掌握會陰側切的時機，保護會陰，陰道手術規(guī)范，輕柔，正確使用腹壓，避免胎兒過快娩出；第三產程避免過早牽拉臍帶，陰道流血多，及時查明原因，及時處理