腎性貧血優(yōu)化管理目錄1腎性貧血的流行病學與危害2中國患者Hb達標現(xiàn)狀3Hb達標優(yōu)化管理探討4益比奧10000IU促進患者達標的循證證據(jù)目錄1腎性貧血的流行病學與危害2中國患者Hb達標現(xiàn)狀3Hb達標優(yōu)化管理探討4益比奧10000IU促進患者達標的循證證據(jù)2.StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.CKD患者隨著腎功能下降貧血發(fā)生率不斷上升Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2貧血發(fā)生率美國大型橫斷面分析，數(shù)據(jù)出自2007-2008和2009-2010國家健康和營養(yǎng)調查報告（N=12077）貧血定義：血清血紅蛋白水平≤12g/dl（女性）和≤13g/dl（男性）透析患者Hb與首次住院時間及存活時間之間的關系4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.血液透析患者不同Hb與死亡以及住院風險4.PortolésJ,etal.NephrolDialTransplant.2007Feb;22(2):500-7.目錄1腎性貧血的流行病學與危害2中國患者Hb達標現(xiàn)狀3Hb達標優(yōu)化管理探討4益比奧10000IU促進患者達標的循證證據(jù)中美治療腎性貧血患者的Hb靶目標值CKD患者的Hb水平應當＞11.0g/dL成人CKD患者不建議應用ESAs治療維持Hb>11.5g/dl所有成人患者，不建議刻意應用ESAs將Hb升高至13.0g/dl以上KDIGO(2012)Hb＞11g/dL(Hct＞33%)，但不推薦Hb＞13g/dL以上依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、ESA治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調整中國專家共識6.KDIGO2012.7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.Hb不達標增加死亡風險，特別是對心血管疾病患者10.BárányP,etal.NephrolDialTransplant.

2007Jun;22Suppl4:iv10-iv18.Hb＜11g/dL的時間百分比全部患者（例）心血管疾病患者（例）非心血管疾病患者（例）風險比（95%CI）5.FinkelsteinFO,etal.ClinJAmSocNephrol2009Jan;4(1):33-8.Hb不達標顯著影響CKD患者生活質量P＜0.0001P=0.0006P=0.0003P=0.0069P=0.0017P=0.0041P=0.0118P=0.0013P=0.0005P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001P＜0.0001目錄1腎性貧血的流行病學與危害2中國患者Hb達標現(xiàn)狀3Hb達標優(yōu)化管理探討4益比奧10000IU促進患者達標的循證證據(jù)Hb達標優(yōu)化管理合理調整EPO劑量排出影響Hb達標因素及EPO低反應性規(guī)范腎性貧血診療流程KDOQI指南：腎性貧血診療流程不需要進一步評估和治療ESA治療貧血糾正患者缺鐵YesYes所有CKD患者檢測Hb（1次/年）<12g/dL進一步評估：血液指標：全血細胞計數(shù)、Hb、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)等；鐵指標：SF、TSAT或CHr

血液學檢查No貧血糾正：Hb靶目標11-12g/dL，不應超過13g/dL。NoYes12.KDOQI.AmJKidneyDis2006;47(Suppl.3)S9–145.KDIGO指南：監(jiān)測Hb的頻率6.KDIGO2012.CKD3期：至少每年檢測1次HbCKD4-5期（非透析）：至少每年檢測2次HbCKD5期（透析）：至少每3個月檢測一次HbCKD無貧血患者CKD3-5期（非透析或腹透）：至少每3個月檢測一次HbCKD5期血透患者：至少每1個月檢測一次HbCKD貧血患者14高通量血液透析方式能夠有效改善透析患者的貧血狀態(tài)[14]改善透析液水質顯著減少EPO年平均劑量[15]透析方式炎癥導致紅細胞生成減少和紅細胞破壞增加[16]炎癥因子導致EPO抵抗和貧血的發(fā)生[17]炎癥甲狀旁腺機能亢進間接或直接影響紅細胞的生成[18]甲狀旁腺素還能使紅細胞壽命縮短[19]甲狀旁腺血漿白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白是臨床上有效地反映患者營養(yǎng)狀態(tài)的生化指標[20]營養(yǎng)不良EPO低反應性[7]EPO使用劑量[7]促紅素使用持續(xù)性血液透析者貧血的影響因素7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.14.岳華,等.國際泌尿系統(tǒng)雜志.2013,33(6):761-4.15.袁靜,等.中華腎臟病雜志.2012,28(3):179-82.16.ChawlaLS,etal.HemodialInt.2009Apr;13(2):222-34.17.GuidiGC,etal.ClinChemLabMed.2010Sep;48(9):1217-26.18.王逸申,等.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2011，12：738-41.19.KhundmiriSJ,etal.AmJPhysiolRenalPhysiol.2008Aug;295(2):F426-37.20.AbaterussoC,etal.DiabetesObesMetab.2008Sep;10(10):843-9.15EPO低反應性的原因和管理7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.原因最常見的原因：鐵缺乏其他原因：合并炎性疾病、慢性失血、甲狀旁腺功能亢進、纖維性骨炎、鋁中毒、血紅蛋白病、維生素缺乏、多發(fā)性骨髓瘤、惡性腫瘤、營養(yǎng)不良、溶血、透析不充分、應用ACEI/ARB和免疫抑制劑、脾功能亢進、紅細胞生成素抗體介導的純紅細胞再生障礙性貧血(PRCA)等管理評估患者ESA抵抗的類型，針對ESA低反應性的特定原因進行治療對糾正原發(fā)病因后仍存在ESA治療抵抗的患者，建議采用個體化方案進行治療，并評估血紅蛋白下降、繼續(xù)ESA治療和輸血治療的風險對初始和獲得性治療反應低下患者，最大劑量不應高于初始劑量(基于體質量計算)的4倍透析患者ESA低反應性的處理6.KDIGO2012.23.LocatelliF,etal.NephrolDialTransplant(2004)19[Suppl2]:ii1-47.ESA低反應性的患者，切忌盲目增加ESA劑量。一般認為ESA的最大劑量不應超過4倍據(jù)體重計算的初始治療量[6]當患者存在絕對鐵缺乏時要尋找缺鐵的原因，并及時補充鐵劑；當臨床難以判斷是炎癥引起或是合并相對鐵缺乏時，可在排除感染后，用靜脈鐵進行試驗治療[6,23]檢測鐵狀態(tài)應該化驗大便潛血，必要時還應做消化道內鏡檢查，以判斷是否有潰瘍、腫瘤引起的消化道隱性失血觀察是否有失血是否存在血清及紅細胞葉酸缺乏和VitB12缺乏維生素缺乏如未發(fā)現(xiàn)明確感染灶，還要考慮結核、病毒的潛在感染，行特殊病原菌檢查。檢驗高敏CRP、透析用水、透析液、腹膜透析管路等，看是否有導致炎癥狀態(tài)的因素排查感染繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥、腫瘤合并癥此時，應停止ESA治療，檢測血清抗ESA抗體，并行骨髓穿刺檢查骨髓增殖狀態(tài)，以明確PRCA診斷[6]純紅細胞再生障礙性貧血（PRCA）EPO劑量使用和調整策略7.中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.24.中華醫(yī)學會腎臟病學分會.中國血液凈化.2007,6(8):440-443.目錄1腎性貧血的流行病學與危害2中國患者Hb達標現(xiàn)狀3Hb達標優(yōu)化管理探討4益比奧10000IU促進患者達標的循證證據(jù)Power研究ClinicalEvaluationofProcritdosedOnceWeeklyinpatientswithanemiaduetoEarlyRenalinsufficiency每周一次促紅細胞生成素α治療早期腎功能不全患者腎性貧血的臨床評估POWER研究是一項前瞻性、多中心、開放性、非隨機性研究1557名成人非透析腎性貧血患者Hb≤10g/l1338名排除219名10000IU×4周皮下注射第5周劑量調整Hb增長≥1g/dl10000IUqwHb增長<1g/dl20000IUqwHb≥13g/dl暫緩用藥直至Hb降至12g/dl治療16周EPO10000IU促進CKD貧血患者達標研究目的：評估每周一次重組人促紅細胞生成素α治療對CKD患者腎性貧血的療效和安全性研究人群：Hb≤10g/dl的成人非透析腎性貧血患者療效及安全性指標：血紅蛋白水平、紅細胞壓積、血壓、輸血量、實驗室指標（Scr、BUN、微量白蛋白）生活質量評估指標：線性模擬自我評估（LASA）：活力水平、日常活動表現(xiàn)能力、整體生活質量腎臟病問卷調查（KDQ）研究時間：16周25.ProvenzanoR,etal.ClinNephrol.2004Jun;61(6):392-405.促紅細胞生成素α治療16周顯著改善患者貧血和生活質量活力活動表現(xiàn)總體QOL血紅蛋白平均LASA評分（mm）80706050403020100基線第4周第8周第12周第16周13.012.010.09.08.07.06.05.04.02.01.00.0平均血紅蛋白水平（g/dl）*與基線水平相比具有顯著差異，p<0.0001?與前一階段相比具有顯著差異，p<0.0001QOL的改善與Hb升高密切相關，QOL評分隨Hb變化呈線性升高趨勢。多變量線性回歸分析顯示Hb變化是生活質量的最顯著預測因子（p<0.0001）。*?**?*?*?*?*?*?*?*?*?10000IU/周治療4周，Hb平均上升11g/dl（p＜0.0001）89.8%的患者Hb上升≥1g/dl治療16周，患者平均Hb從9.1g/dl上升到11.8g/dl25.ProvenzanoR,etal.ClinNephrol.2004Jun;61(6):392-405.治療16周平均促紅細胞生成素α劑量為11403U14000120001000080005000400020000平均促紅素劑量量（U）45.9%的患者維持每周一次10000U劑量；32.9%于劑量調整期間增量至20000U25.ProvenzanoR,etal.ClinNephrol.2004Jun;61(6):392-405.每周一次促紅細胞生成素α治療CKD患者可良好耐受*如患者經(jīng)歷多次相同不良事件，僅計算一次。?高血壓經(jīng)上報后由研究者謹慎處理，本實驗納入的85.1%患者在研究期間至少服用一種降壓藥物。至少2%患者報告的不良事件（N=1557）*研究者判定為可能藥物相關不良事件?患者可能有多種不良事件≥5名患者報告的藥物相關*不良事件研究期間平均血壓未顯著升高或降低?；€時平均血壓為142/75±21/12mmHg，治療16周時為142/77±20/12mmHg。本研究中每周一次給藥促紅細胞生成素α的不良事件特征與既往每周三次促紅細胞生成素α治療CKD患者腎性貧血的研究類似2-425.ProvenzanoR,etal.ClinNephrol.2004Jun;61(6):392-405.EPO治療ESRD貧血每周一次與每周二至三次的隨機對照研究26.LeeYK,etal.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.針對維持性血液透析患者的多中心、開放、隨機對照研究。如有需要則每2周調整劑量試驗前監(jiān)測期治療期評估期EPO-αSC2-3x/周Hb9-12g/dL對照組治療組EPO-αSC1x/周EPO-αSC2-3x/周-4-2246810120246810120透析患者每周單次與多次給藥比較26.LeeYK,etal.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10):3240-6.25入組患者基線情況兩組患者的性別、年齡、體重、Hb、Hct、鐵蛋白、TSAT、透析時間等都沒有統(tǒng)計學差異。26.LeeYK,etal.NephrolDialTransplant.2008Oct;23(10)