第二十七章小兒麻醉

pediatricanesthesia教學(xué)大綱掌握：麻醉前準(zhǔn)備及病情衡量、麻醉前用藥、麻醉方法以及全身麻醉裝置小兒麻醉期間的監(jiān)測(cè)、術(shù)中輸液輸血熟悉：與麻醉有關(guān)的小兒解剖生理特點(diǎn)了解：術(shù)后管理概述

小兒年齡范圍自出生至12歲。1個(gè)月以內(nèi)稱新生兒1歲以內(nèi)稱嬰兒2-3歲稱幼兒4-12歲為兒童年齡越小，解剖、生理與成人的差別越大一、呼吸系統(tǒng)（一）呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)：頭大頸短舌大喉頭位置高(小兒在C3,4，成人C5,6）呼吸道最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平（一）呼吸系統(tǒng)解剖特點(diǎn)：氣管短（聲門至隆突），新生兒為4cm，8歲的兒童約5.7cm，成人為10~12cm小兒氣管分叉高，在T2水平（成人T5水平）小兒氣管分叉角度兩側(cè)基本相同（二）呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)(1)出生時(shí)肺泡數(shù)目?jī)H成人的10%；FRC低，氣道閉合發(fā)生在呼氣末CV大于FRC潮氣量相對(duì)固定肺泡通氣量的增加僅靠增加呼吸頻率耗氧量相對(duì)高PaO2和PaCO2在出生時(shí)均低（二）呼吸系統(tǒng)生理特點(diǎn)(2)

1.呼吸調(diào)節(jié)與生化和反射機(jī)制有關(guān)2.呼吸動(dòng)力學(xué)

小兒的胸、肺順應(yīng)性相對(duì)較高新生兒氣道阻力大、呼吸總阻力高水平肋、肋間肌發(fā)育差，腹式呼吸為主3.呼吸功能二、循環(huán)系統(tǒng)(2)

1、新生兒出生后不久，動(dòng)脈導(dǎo)管和卵圓孔閉鎖，由胎兒循環(huán)進(jìn)入成人循環(huán)

新生兒的體循環(huán)是中心化的2、心率與心律心率隨年齡增加而減慢3、血壓隨年齡增加。CVP與成人相似4、心排出量按體重算，比成人高30％～50％；按體表面積，無(wú)區(qū)別二、循環(huán)系統(tǒng)(3)5、血容量:按體重，新生兒80～85ml/kg，6個(gè)月～2歲75ml/kg，3歲72ml/kg新生兒對(duì)容量血管的控制較差，且壓力感受器發(fā)育不良，故對(duì)低血容量反應(yīng)較差6、Hb高（新生兒，fetalHb－低（3-6個(gè)月）－高（大于6個(gè)月）三、體溫調(diào)節(jié)(1)新生兒體溫調(diào)節(jié)機(jī)制發(fā)育不全嬰幼兒的體表面積相對(duì)較大，特別頭大易散熱對(duì)體溫減低的反應(yīng)差（無(wú)寒戰(zhàn)和血管收縮），靠消耗棕色脂肪四、神經(jīng)系統(tǒng)出生第一年神經(jīng)髓鞘發(fā)育不完善新生兒的血腦屏障通透性強(qiáng)，麻醉性鎮(zhèn)痛藥極易于抑制呼吸中樞對(duì)出血的交感反應(yīng)低神經(jīng)肌肉接頭發(fā)育不成熟，對(duì)非去極化肌松劑敏感五、代謝小兒的基礎(chǔ)代謝高于成人冷刺激反應(yīng)、呼吸作功增加及肌肉溫度升高都可使氧耗量增加2～3倍禁食時(shí)間長(zhǎng)易發(fā)生低血糖及代酸六、腎功能新生兒腎功能發(fā)育不全，腎濃縮功能差而稀釋功能較好，1歲達(dá)成人水平吸收鈉的能力低且易失鈉，不能保留鉀

新生兒對(duì)液體過(guò)量或脫水的耐受性均低，輸液及補(bǔ)充電解質(zhì)時(shí)應(yīng)精確計(jì)算一、吸入麻醉藥由于肺泡通氣量相對(duì)較大，且血管豐富，吸入麻醉藥在肺泡及大腦中的濃度迅速升高，所以小兒吸入麻醉起效快一、吸入麻醉藥（一）氧化亞氮：吸入麻醉的輔助氣體（二）氟烷（三）恩氟烷：有癲癇史的患兒不宜用（四）異氟烷（五）七氟烷：誘導(dǎo)時(shí)間短，麻醉平穩(wěn),呼吸道激惹發(fā)生率低

（六）地氟烷：呼吸刺激性較強(qiáng)二、靜脈麻醉藥物（一）氯胺酮：國(guó)內(nèi)小兒麻醉常用的藥物（二）硫噴妥鈉（三）丙泊酚

（四）依托咪酯：起效快，不抑制呼吸循環(huán)，但會(huì)引起注射疼痛及嗆咳（五）苯二氮卓類（六）阿片類鎮(zhèn)痛藥物

第三節(jié)麻醉前準(zhǔn)備

麻醉前對(duì)患兒身體情況的正確評(píng)估和充分準(zhǔn)備，不僅可保證麻醉和手術(shù)的順利施行，而且有利于患兒術(shù)后康復(fù)一、術(shù)前訪視

1、目的：與患兒建立感情，以取得患兒的信任與合作指導(dǎo)患兒的父母了解麻醉的有關(guān)問(wèn)題，消除其對(duì)麻醉和手術(shù)的緊張與恐懼心理，配合醫(yī)務(wù)人員作好術(shù)前準(zhǔn)備工作

二、術(shù)前禁食目的：減少術(shù)中胃內(nèi)容物返流、誤吸的危險(xiǎn)

年齡禁食時(shí)間禁飲時(shí)間≤36個(gè)月6小時(shí)2小時(shí)＞36個(gè)月8小時(shí)2小時(shí)目前認(rèn)為，術(shù)前6小時(shí)應(yīng)禁食固體食物及牛奶術(shù)前4小時(shí)應(yīng)停止母乳哺育，術(shù)前2~3小時(shí)應(yīng)禁水

三、術(shù)前用藥目的:1、是使患兒鎮(zhèn)靜，減少焦慮2、抑制呼吸道粘膜及唾液腺分泌3、減少麻醉中自主神經(jīng)反射4、減少麻醉藥用量用藥原則及劑量:1、1歲以內(nèi)或10kg以下嬰兒，僅肌注阿托品0.02mg/kg2、1歲以上者，除抗膽堿能藥外，

還用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥3、施行基礎(chǔ)麻醉，ketamine5mg/kgim4、麻醉前30～60minim急診可靜脈給藥第四節(jié)麻醉管理一、全身麻醉（一）麻醉誘導(dǎo)方法：吸入：國(guó)外常用.氟烷或七氟烷靜脈:最可靠的、最快速的方法肌肉:常用氯胺酮，基礎(chǔ)麻醉直腸給藥:相對(duì)痛苦少些

(二）困難氣道的處理：

保持自主呼吸，借助導(dǎo)管芯，光導(dǎo)纖維

喉鏡輔助插管，喉罩通氣或經(jīng)喉罩插管（三）飽胃患兒的處理：上胃管，清醒插管用非去極化肌肉松弛藥（四）氣管導(dǎo)管的選擇：早產(chǎn)兒：內(nèi)徑(mm)2-2.5，深度(cm)8-10足月兒：內(nèi)徑(mm)2.5-3，深度(cm)101歲以上：內(nèi)徑(ID)=年齡(歲)/4+4深度(切牙至氣管中段,cm)=年齡(歲)/2+12(五)、特殊的小兒麻醉裝置循環(huán)回路在小兒的應(yīng)用即使新生兒也能安全有效地應(yīng)用循環(huán)回路優(yōu)點(diǎn)：方便、安全、多用途、經(jīng)濟(jì)被動(dòng)產(chǎn)熱和濕化(六)、氣管插管的適應(yīng)癥：

①頭頸部、口腔手術(shù)②胸腔、心血管手術(shù)③重?；純菏中g(shù)④特殊體位手術(shù)：如俯臥位、坐位等⑤飽胃、腸梗阻手術(shù)。禁忌證急性喉炎、喉水腫、嚴(yán)重呼吸道感染、咽后壁及扁桃體周圍膿腫(七)、氣管內(nèi)插管的并發(fā)癥

1、口咽、聲帶及氣管粘膜損傷2、經(jīng)鼻插管時(shí)可致鼻粘膜、血管及鼻甲、鼻中隔損傷3、喉水腫、喉痙攣、導(dǎo)管扭曲、阻塞、導(dǎo)管脫出、肺部感染等(八)、預(yù)防插管后喉水腫的措施1、選擇大小合適而優(yōu)質(zhì)的導(dǎo)管2、喉鏡、導(dǎo)管嚴(yán)格消毒3、麻醉中避免導(dǎo)管移動(dòng)4、嚴(yán)格無(wú)菌操作5、疑有喉頭水腫者，局部用麻黃堿及激素二、小兒區(qū)域麻醉局部浸潤(rùn)麻醉椎管內(nèi)麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯硬膜外間隙阻滯（骶管阻滯）神經(jīng)叢阻滯頸叢阻滯臂叢阻滯

(一)局部浸潤(rùn)麻醉適應(yīng)癥：門診小手術(shù)藥物：常用普魯卡因(0.5％)及利多卡因(0.25％-0.5％),普魯卡因最大劑量為20mg／kg，利多卡因?yàn)閘0mg/kg，要注意防止局麻藥中毒(二)蛛網(wǎng)膜下隙阻滯麻醉多用于6歲以上、一般情況良好的患兒適應(yīng)癥：下肢、下腹部及會(huì)陰部手術(shù)方法：?jiǎn)未巫⑸?、連續(xù)阻滯穿刺點(diǎn)：L4-5或L5-S1、≥5歲L3-4藥物：0.25-0.5%布比卡因

(三)硬膜外阻滯適應(yīng)癥：可用于上腹部手術(shù)

方法：?jiǎn)未巫⑸?、連續(xù)阻滯

藥物：0.125％布比卡因1ml/kg1％利多卡因0.8-1ml/kg(四)、骶管阻滯適應(yīng)癥：嬰幼兒(3歲以下)直腸、肛門會(huì)陰部手術(shù)下肢、下腹部手術(shù)方法：?jiǎn)未巫⑸?、連續(xù)阻滯穿刺點(diǎn)：骶裂孔－骶角、髂后上嵴聯(lián)線（S2）藥物：0.125％布比卡因1ml/kg（最多20ml），1％利多卡因0.8-1ml/kg

(五)臂叢阻滯適應(yīng)癥：主要用于上肢手術(shù)藥物：1％利多卡因和0.2％布比卡因的混合液，手術(shù)時(shí)間較短時(shí)也可用1％利多卡因l0ml小兒區(qū)域麻醉!在較多情況下，部位麻醉常與全身麻醉聯(lián)合使用!利用部位麻醉技術(shù)，在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面正發(fā)揮積極的作用小兒區(qū)域麻醉注意事項(xiàng)!!不能配合的小兒可先靜脈或肌肉給藥但應(yīng)注意觀察，只顧操作是危險(xiǎn)的!!小兒常需應(yīng)用輔助鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，保證氣道通暢并保證供氧三、麻醉期間監(jiān)測(cè)

小兒麻醉期間情況嚴(yán)密監(jiān)測(cè)對(duì)保證病人安全至關(guān)重要監(jiān)測(cè)項(xiàng)目:應(yīng)根據(jù)病情和手術(shù)大小決定

任何儀器都不能代替麻醉醫(yī)師的臨床觀察!麻醉期間的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目病人的觀察:膚色、呼吸及脈搏強(qiáng)弱等聽(tīng)診血壓監(jiān)測(cè)SpO2ECGCVP呼氣末CO2濃度(PetCO2)尿量體溫

四、圍術(shù)期液體管理小兒麻醉期間輸液輸血是保證手術(shù)安全的重要措施！(一)、小兒體液分布新生兒體液占體重的80％，嬰兒占75％，均比成人(55％~60％)為高小兒全身體液中有50%為細(xì)胞外液小兒水代謝比成人快，不能耐受脫水，而術(shù)前禁食及手術(shù)創(chuàng)傷均有體液?jiǎn)适В仨毤皶r(shí)補(bǔ)充(二)、體液的日需要量年齡體重(kg)日需要量(ml/kg)2周-2月1-41202月-12月3-1010012月-2歲10-12.5902-4歲12.5-15804-8歲15-25708-12歲25-4060大于12歲大于4050(三)、脫水程度的估計(jì)體征脫水程度(占體重%)皮膚張力低,口腔黏膜干燥5前囟凹陷,心動(dòng)過(guò)速,少尿10眼球凹陷低血壓15昏迷20(四)、手術(shù)麻醉體液損失量在手術(shù)期間體液量應(yīng)增加10-20%，特別在體腔或腸道手術(shù)(五)、手術(shù)中體液補(bǔ)充體液維持量術(shù)前禁食損失量手術(shù)與麻醉丟失量小兒液體的生理維持量

體重（kg）維持液體量（ml/Kg/h）

小于10體重x410-2040m1+2（體重-10）大于2060m1+1（體重-20）術(shù)前禁食損失量:估計(jì)量為：禁食時(shí)間每小時(shí)液體維持量。術(shù)前喪失量的50％應(yīng)在第1小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充，第2、3小時(shí)內(nèi)各補(bǔ)充25％手術(shù)與麻醉丟失量：

小手術(shù)2ml/（kg·h)中手術(shù)4ml／(kg．h)大手術(shù)6ml／(kg．h)根據(jù)血壓、尿量、中心靜脈壓等指標(biāo)增減術(shù)前已有血容量不足者，應(yīng)增加補(bǔ)液量(六)、補(bǔ)什么新生兒－1歲?張的鹽水大于一歲溶液中至少含5%的葡萄糖(七)、術(shù)中輸血1、首先要估計(jì)血容量早產(chǎn)兒100~120ml/kg足月兒90m1/kg3~12個(gè)月80m1/kg1歲以上70ml/kg2，計(jì)算最大允許出血量

估計(jì)血容量*（病兒HCT-30）

MABL=

病兒HCT

3、怎樣對(duì)出血進(jìn)行補(bǔ)充出血量小于MABL用平衡液1：3或膠體1:1出血量大于MANL用全血或RBC對(duì)估計(jì)有大出