機(jī)械通氣護(hù)理機(jī)械通氣類型：正壓呼吸機(jī)：負(fù)壓呼吸機(jī)：高頻通氣機(jī)：低潮氣量、低氣道壓力、低胸腔內(nèi)壓作用：改善通氣、換氣，減少呼吸功作用：增加肺泡內(nèi)壓和肺間質(zhì)靜水壓→肺泡和間質(zhì)液回流增加→萎陷肺泡擴(kuò)張和不張肺泡復(fù)張→提高肺順應(yīng)性→促進(jìn)水腫消退→改善肺循環(huán)→提高氧分壓副作用：高于15cmH2O時(shí)胸腔壓力增高→阻礙靜脈回流→心排血量和腎血流量減少機(jī)械通氣的適應(yīng)證自主呼吸頻率高于正常2倍或低于正常1/3潮氣量低于正常1/3生理死腔通氣量/潮氣量高于60%肺活量低于10-15ml/kgPaCO2>50mmHg(除COPD)，且進(jìn)行性升高PaO2低于正常1/3,PA-Ao2>50mmHg(吸空氣)，>300mmHg(吸純氧)最大吸氣負(fù)壓低于25cmH2O患者病情+醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)機(jī)械通氣的禁忌證相對(duì)禁忌證張力性氣胸或氣胸大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴肺大皰的呼吸衰竭嚴(yán)重心衰繼發(fā)性的呼吸衰竭機(jī)械通氣對(duì)肺外器官功能的影響對(duì)循環(huán)功能的影響胸內(nèi)壓力升高減少靜脈回流，降低心臟前負(fù)荷，降低血壓增加胸腔內(nèi)外壓力差，降低心臟后負(fù)荷肺血管阻力升高肺泡過度膨脹或萎陷，肺血管阻力升高，肺動(dòng)脈壓力升高，右室壓力升高，右室做功增加，左心充盈不足機(jī)械通氣對(duì)肺外器官功能的影響對(duì)腎功能的影響水鈉潴留胸腔內(nèi)壓升高，靜脈回流減少，ADH釋放增加，水鈉潴留腎臟灌注減少靜脈回流減少，肺血管阻力升高，心排出量降低，腎臟灌注減少機(jī)械通氣對(duì)肺外器官功能的影響對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響對(duì)腦血流的調(diào)節(jié)對(duì)顱內(nèi)壓的影響對(duì)意識(shí)的影響機(jī)械通氣的臨床目標(biāo)糾正低氧血癥糾正呼吸性酸中毒緩解呼吸窘迫防止或改善肺不張防止或改善呼吸肌疲勞保證鎮(zhèn)靜和肌松藥的安全使用減少全身和心肌氧耗降低顱內(nèi)壓促進(jìn)胸壁穩(wěn)定呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置(二)FiO2的設(shè)置根據(jù)目標(biāo)氧分壓等一般要求低于50%~60%觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)、流量觸發(fā)壓力觸發(fā) -0.5~-1.5cmH2O流量觸發(fā) 1~3L/min觸發(fā)靈敏度設(shè)置過于敏感時(shí)，氣道內(nèi)微小的壓力變化即可引起觸發(fā)PEEP作用增加FRC，促進(jìn)肺泡復(fù)張?zhí)岣咂骄鶜獾缐毫Γ纳蒲鹾细纳品窝軆?nèi)外液體的分布抵銷PEEPi，降低呼吸功設(shè)置：ARDS：LIP+2cmH2O哮喘：PEEPi80%

呼吸機(jī)的參數(shù)設(shè)置報(bào)警設(shè)置潮氣量報(bào)警預(yù)設(shè)水平±15%氣道壓力高限報(bào)警3540cmH2O窒息報(bào)警正壓通氣并發(fā)癥(一)氣道壓力過高：氣道阻力升高：呼吸機(jī)，人工氣道，患者肺和胸廓的順應(yīng)性降低，水腫，炎癥，不張，手術(shù)胸腔內(nèi)壓迫：氣胸，胸腔積液，血胸，腹脹正壓通氣并發(fā)癥(二)氣胸原因：氣壓傷，肺大庖破裂，創(chuàng)傷或操作臨床表現(xiàn)：氣道壓力顯著升高，低血壓，呼吸窘迫體征：氣管移向健側(cè)，頸靜脈充盈，呼吸音減弱或消失胸部X線特征：肺紋理消失，肺組織壓縮帶處理：緊急胸腔穿刺正壓通氣并發(fā)癥(三)肺不張?jiān)颍和饬繃?yán)重不足氣管插管進(jìn)入右主支氣管氣道分泌物潴留吸入純氧氣胸壓迫防治監(jiān)測(cè)調(diào)整潮氣量檢查氣管插管位置促進(jìn)痰液引流避免吸入高濃度氧鼓肺正壓通氣并發(fā)癥(五)通氣不足原因：漏氣，呼吸機(jī)故障，設(shè)置不當(dāng)，人機(jī)對(duì)抗臨床表現(xiàn)：CO2潴留和低氧血癥處理：針對(duì)原因進(jìn)行處理正壓通氣并發(fā)癥(六)氣壓傷氧中毒FiO2的安全限：50%鎮(zhèn)靜與肌松相關(guān)并發(fā)癥血壓下降，心率加快誘發(fā)支氣管痙攣或哮喘分泌物潴留呼吸肌廢用與萎縮完全依賴呼吸機(jī)鎮(zhèn)靜與肌松的監(jiān)測(cè)使用呼吸機(jī)時(shí)的護(hù)理呼吸機(jī)管道連接正確連接，可靠銜接固定溫化、濕化、霧化功能良好保持呼吸道通暢清理冷凝水動(dòng)脈血?dú)鈿饽覂?nèi)充氣氣囊充氣與放氣充氣方法將聽診器放于病人頸部，注氣至沒有漏氣聲音，表示已經(jīng)充足逐漸從囊內(nèi)抽出氣體，每次0.25ml~0.5ml，直到吸氣壓力達(dá)到峰值時(shí)出現(xiàn)少量漏氣再將0.25~0.5ml氣體補(bǔ)入氣囊中不主張定時(shí)放氣脫機(jī)訓(xùn)練條件基礎(chǔ)疾病好轉(zhuǎn)、呼吸循環(huán)穩(wěn)定、呼吸道自潔能力時(shí)間白天呼吸機(jī)依賴者，白天間斷脫機(jī)，夜間機(jī)械通氣，延長(zhǎng)脫機(jī)時(shí)間，至完全脫機(jī)護(hù)理：心理護(hù)理脫機(jī)后30min復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庖馔獍喂軣o(wú)拔管指征人工氣道意外脫出原因病人煩躁或意識(shí)不清固定不當(dāng)呼吸機(jī)管道牽拉氣管切開管過短意外拔管緊急處理立即重建人工氣道氣管切開3-5天，竇道未形成，先氣管插管氣管插管困難者，用面罩加壓給氧或口對(duì)口人工呼吸拔管有拔管指針清理呼吸道吸氧設(shè)備搶救設(shè)備氣源、電源氣源、電源突然中斷，應(yīng)立即將呼吸機(jī)管道與病人分開，以免窒息撤機(jī)護(hù)理樹立病人信心按步驟撤機(jī)：（間歇）停機(jī)→氣管內(nèi)吸氧→觀察病人反應(yīng)、查血