繼發(fā)性甲旁亢日常治療管理及生活護(hù)理要素目錄日常治療管理生活護(hù)理三要素飲食運(yùn)動(dòng)心理調(diào)節(jié)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率高繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎臟病的常見并發(fā)癥，它是影響慢性腎臟病患者生活質(zhì)量及其存活期的重要因素繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的治療進(jìn)展90%血透患者患有繼發(fā)性甲旁亢！慢性腎臟病3期慢性腎臟病4期慢性腎臟病5期FloegeJ,etal.SerumNephrolDialTransplant2011;26:1948–1955n=7,970歐洲血液透析患者21個(gè)月SHPT并不是只有一個(gè)指標(biāo):PTH和鈣、磷

與死亡率均相關(guān)鈣PTH磷隨時(shí)間變化的血清堿性磷酸酶

U/L11.KovesdyCP,etal.NephrolDialTransplant2010;25:3003–3011；2.RegidorDL,etal.JAmSocNephrol.2008Nov;19(11):2193-203.n=1,158

男性

CKD1–5（非透析）單中心1990.1.1–2007.6.30隨訪到2009.4.1SHPT

并不是只有一個(gè)指標(biāo):堿性磷酸酶與CKD死亡率相關(guān)Log危險(xiǎn)度95%CI----有研究認(rèn)為，SHPT治療要控制堿性磷酸酶水平盡量不高于120IU/L2心血管疾病死亡率全因死亡率對(duì)444例eGFR<60mL/min/1.73m2的患者進(jìn)行前瞻性觀察，中位隨訪期為

9.4年

25(OH)D<10ng/mL25(OH)D<10ng/mL25(OH)D≥30ng/mL25(OH)D≥30ng/mLPilzS,etal.NephrolDialTransplant2011;26:3603–3609SHPT并不是只有一個(gè)指標(biāo):

維生素D水平與死亡率相關(guān)累計(jì)生存率累計(jì)生存率隨訪時(shí)間（年）隨訪時(shí)間（年）繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)慢性腎臟病PTH鈣磷3期35-70pg/ml

8.4-9.6mg/dl

2.7-4.6mg/dl4期70-110pg/ml5期（透析）150-300pg/ml8.4-10.2mg/dl

3.5-5.5mg/dl不同程度的慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)規(guī)范血透好處多一般建議每周三次，每次4小時(shí)，即每周12小時(shí)來充分排毒、排水、維持電解質(zhì)及酸堿平衡有利于殘余腎功能的維持孫世仁等主編?！堆和肝龌颊呤謨?cè)》第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版規(guī)范血透是前提合理治療是基礎(chǔ)加強(qiáng)護(hù)理是保障臨床研究顯示：透析頻率<2次／周的患者死亡率為≥2次/周患者的6倍；透析頻率每減少1次/周，死亡風(fēng)險(xiǎn)增加40.7％SHPT治療方法內(nèi)科治療：控制高血磷：限制磷的攝入、使用磷的結(jié)合劑、充分透析維持血鈣水平及鈣受體激動(dòng)劑：防止低鈣、防治高鈣和異位鈣化活性維生素D3：重要治療靶點(diǎn)，作用于甲狀旁腺選擇性活性VD受體激動(dòng)劑：選擇作用于甲狀旁腺，鈣磷影響更小擬鈣劑：輔助治療外科治療：甲狀旁腺手術(shù)切除靜注vs

口服的益處：獲得更高的藥物峰值濃度避免肝臟首過效應(yīng)，增加藥物的生物利用度避免藥物與小腸上皮細(xì)胞接觸，降低高鈣、高磷血癥發(fā)生率胃腸道反應(yīng)小，減輕服藥痛苦，提高患者的依從性順應(yīng)規(guī)律血透，不會(huì)漏用錯(cuò)用，更適合長(zhǎng)期治療（每次血透結(jié)束前給藥）ReichelH,etal.Medicalmanagementofrenalhyperparathyroidism.PulsetreatmentwithvitaminDmetabolitesornot?NephrolDialTransplant.1994;1368-1370.靜脈治療藥物順應(yīng)血透SHPT患者治療選擇性VD受體激動(dòng)劑-帕立骨化醇一項(xiàng)國(guó)際、多中心研究顯示：應(yīng)用帕立骨化醇及骨化三醇治療血液透析的終末期腎病患者，對(duì)比骨化三醇，帕立骨化醇治療iPTH達(dá)標(biāo)更迅速帕立骨化醇治療15周，iPTH即降低50%；骨化三醇需要23周帕立骨化醇治療18周，iPTH即達(dá)標(biāo)，骨化三醇未達(dá)標(biāo)美國(guó)一項(xiàng)為期36個(gè)月的、針對(duì)血透患者的研究，臨床研究顯示：對(duì)比骨化三醇，帕立骨化醇治療長(zhǎng)期血透患者的生存優(yōu)勢(shì)比提高了16%鈣磷影響更少，鈣化風(fēng)險(xiǎn)更小維生素D類似物帕立骨化醇的藥理作用研究進(jìn)展用藥原則尿毒癥患者應(yīng)避免使用腎毒性藥物；若藥物排泄經(jīng)腎臟，應(yīng)根據(jù)血肌酐和腎小球?yàn)V過率水平及時(shí)調(diào)整藥物劑量，并且定期檢測(cè)藥物濃度，必要時(shí)減量或延長(zhǎng)給藥時(shí)間；透析患者根據(jù)血透或腹透時(shí)對(duì)血藥濃度的影響大小、藥物清除情況來決定給藥量及是否需要酌情補(bǔ)充用量；尿毒癥患者用藥應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。特別是標(biāo)有“肝腎功能不全者慎用”的藥應(yīng)該在醫(yī)師指導(dǎo)監(jiān)測(cè)下使用。丁小強(qiáng)，鄒建洲。<尿毒癥>中國(guó)醫(yī)藥科技出版社2009年4月第1版P15定期監(jiān)測(cè)相關(guān)生化指標(biāo)并記錄CKD分期血鈣血磷ALP(堿性磷酸酶)iPTH(全段甲狀旁腺激素)CKD1-2期6-12月6-12月6-12月根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展情況決定CKD3期6-12月6-12月6-12月根據(jù)基線水平和CKD進(jìn)展情況決定CKD4期3-6月3-6月6-12月，如iPTH升高可增加頻率6-12月CKD5期1-3月1-3月6-12月，如iPTH升高可增加頻率6-12月-17-2013CSNCKD-MBD診治指導(dǎo)使用小工具：微信平臺(tái)“腎斗士”電子日記加強(qiáng)患者自我監(jiān)測(cè)體重監(jiān)測(cè)H每次透析前定時(shí)、定秤；

1?2次/天

≤原體重的5%尿量監(jiān)測(cè)

7點(diǎn)至次日早7點(diǎn)用帶刻度的量杯量取并記錄，最后總結(jié)24小時(shí)尿量血管通路管理內(nèi)瘺的日常護(hù)理保持瘺側(cè)肢體的清潔，預(yù)防感染。避免受壓，勿提重物，勿將手枕于頭下，瘺側(cè)肢體衣袖要寬松，禁止在瘺測(cè)血壓、采血、輸液、戴手表等。適當(dāng)活動(dòng)瘺側(cè)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，每日進(jìn)行握捏皮球3~4次，10min/次。透析結(jié)束后，穿刺點(diǎn)壓迫15~20min，彈力繃帶包扎1h，24h后上熱敷，2次/d，15~20min/次。囑患者每日至少2次檢查瘺管通常情況，用手摸或者聽診器檢查是否有波動(dòng)、震顫、血管雜音。有異常立即就診。劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國(guó)醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141高鉀血癥主要表現(xiàn)為四肢不適無力，腹痛腹瀉，知覺遲鈍麻木，意識(shí)障礙，呼吸肌麻痹，心律失常，心跳驟停。預(yù)防：嚴(yán)格限制高鉀飲食，禁吃含鉀高的水果，調(diào)整蔬菜的烹飪方式，及早發(fā)現(xiàn)早期癥狀及時(shí)就診。瘺的消失原因：使用保護(hù)不當(dāng)，低血壓、動(dòng)脈硬化等。預(yù)防：注意保護(hù)，每天按時(shí)熱敷，進(jìn)行適當(dāng)鍛煉，注意隨時(shí)檢查，發(fā)現(xiàn)有閉塞、阻塞現(xiàn)象立即就診。緊急問題處理劉法芹，李述真。尿毒癥患者透析間期的健康指導(dǎo)。中國(guó)醫(yī)藥指南2009年3月第7卷第5期139-141目錄日常治療護(hù)理生活護(hù)理三要素飲食運(yùn)動(dòng)心理調(diào)節(jié)低蛋白血癥體重迅速減輕食欲差營(yíng)養(yǎng)不良……能量營(yíng)養(yǎng)不良是與透析患者發(fā)病率和死亡率關(guān)聯(lián)性最大的指標(biāo)之一透析患者面臨的營(yíng)養(yǎng)問題據(jù)估計(jì)：有40%左右的5期腎病患者存在不同程度的蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良，有10%的患者存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良。意味著：現(xiàn)有的透析患者中，有一半的人證面臨著營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，需要積極的營(yíng)養(yǎng)治療。謝良民主編。透析患者飲食營(yíng)養(yǎng)治療。2013年4月第一版P1營(yíng)養(yǎng)素血透腹透蛋白質(zhì)1.1~1.4g/kg理想體重；優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)>80%1.2~1.5g/kg理想體重；優(yōu)質(zhì)蛋白應(yīng)>80%能量30-35kcal/kg理想體重30~35kcal/kg理想體重（包括透析液中的能量）液體尿排出量+（500~700ml）；或兩次透析間期體重增加<5%每天至少2000ml+尿排出量鈉2~3g2~4g鉀40mg/kg理想體重；或根據(jù)血鉀化驗(yàn)結(jié)果確定40mg/kg理想體重；或根據(jù)血鉀化驗(yàn)結(jié)果確定磷≤17mg/kg理想體重≤17mg/kg理想體重鈣根據(jù)血鈣化驗(yàn)結(jié)果確定；大約為1000mg根據(jù)血鈣化驗(yàn)結(jié)果確定；大約為1000mg成年透析患者每日營(yíng)養(yǎng)需要量透析患者的蛋白質(zhì)攝入量取決于年齡、體型和體重，每日蛋白質(zhì)的攝入總量不宜低于或高于這一推薦量。因?yàn)閿z入太多的蛋白質(zhì)會(huì)使血液尿素氮、鉀水平增高；而蛋白質(zhì)攝入太低則會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良或貧血謝良民主編。透析患者飲食營(yíng)養(yǎng)治療。2013年4月第一版P12低磷飲食控制血磷透析患者由于在清除毒素和水分的同時(shí)還會(huì)丟失蛋白質(zhì)、氨基酸等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，因此要適當(dāng)增加蛋白質(zhì)攝入量。而食物中的蛋白質(zhì)是磷的主要來源，磷攝入量通常與蛋白質(zhì)攝入的量及種類密切相關(guān)，限制磷攝入往往也會(huì)限制蛋白質(zhì)的攝入。所以要盡量選擇相對(duì)含磷少或磷吸收率低的蛋白食物。透析患者每日飲食磷攝入：800～1000

毫克適當(dāng)運(yùn)動(dòng)的益處運(yùn)動(dòng)注意事項(xiàng)減少骨鈣流失，防止肌肉萎縮促進(jìn)血液循環(huán)，提高機(jī)體免疫系統(tǒng)功能改善睡眠、緩解緊張情緒、減輕焦慮防止抑郁改善患者的體能，改善心功能，改善全身機(jī)體狀況，使透析更加充分。透析患者應(yīng)每日戶外活動(dòng)2~3小時(shí)，而且經(jīng)常曬太陽還可以增加身體內(nèi)維生素D的生成，促進(jìn)鈣吸收感覺良好時(shí)運(yùn)動(dòng)；感冒或發(fā)熱后應(yīng)在臨床痊愈2天以上才能恢復(fù)運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)宜在飯后2小時(shí)進(jìn)行；空腹不要運(yùn)動(dòng)根據(jù)季節(jié)和環(huán)境調(diào)整運(yùn)動(dòng)穿著舒適、透氣的運(yùn)動(dòng)衣和運(yùn)動(dòng)鞋運(yùn)動(dòng)時(shí)注意自我感覺，不可勉強(qiáng)；若有不適立即中止運(yùn)動(dòng)前后測(cè)脈搏、血壓，并做好記錄指導(dǎo)血透SHPT患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)指導(dǎo)血透SHPT患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)哪些運(yùn)動(dòng)適合透析患者？哪些患者不適合運(yùn)動(dòng)治療伸展腰身運(yùn)動(dòng)、活動(dòng)肢體、體操、散步、太極拳等；自身狀況好的患者還可進(jìn)行：游泳、羽毛球、飛盤、快走、自行車等。透析治療不充分、患有貧血、食欲差、精神差等不具備運(yùn)動(dòng)的體力；血壓高，水、鈉潴留嚴(yán)重，心率快；嚴(yán)重鈣磷代謝紊亂、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重；心臟差、血壓不穩(wěn)定；有急性感染或出血的患者孫世仁等主編?！堆和肝龌颊呤謨?cè)》第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版P147血透SHPT病患的心理特征疲憊/與末期腎病長(zhǎng)期血液透析有關(guān)無望感與長(zhǎng)期血液透析及身體狀況衰竭有關(guān)社會(huì)支持需求(精神/經(jīng)濟(jì))1.2.3.困擾血透SHPT病患的其他因素血透引起并發(fā)癥血透SHPT風(fēng)險(xiǎn)性對(duì)血透不了解/不適應(yīng)幫助血透SHPT患者調(diào)整心態(tài)現(xiàn)在尿毒癥的治療手段比較多，各種腎臟替代治療也非常成熟，治療效果也非常好。鼓勵(lì)病患保持良好的心態(tài)，積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行治療，在保證充分血透的情況下，回歸正常的生活。積極溝通：通過溝通、訴說等方式進(jìn)行自我疏導(dǎo)，敞開心扉，多與家人、朋友及醫(yī)護(hù)人員交流；培養(yǎng)興趣、愛好：培養(yǎng)一些興趣愛好，參加一些業(yè)余活動(dòng)，如賞花養(yǎng)魚、練習(xí)書法、下下棋、聽聽音樂等。適量運(yùn)動(dòng)：根據(jù)自己體力狀況，適當(dāng)參加一些諸如散步、慢跑、旅游、釣魚燈體育活動(dòng)，以達(dá)到消除疲勞，放松心情、穩(wěn)定病情的效果。積極投身社會(huì)：經(jīng)歷一段時(shí)間治療后，嘗試著去工作去娛樂。大多數(shù)患者經(jīng)過透析治療后，原有的尿毒癥癥狀得到改善，精神體力恢復(fù)，完全可以積極的心態(tài)參與各種活動(dòng)，也可以做一些家務(wù)勞動(dòng)、社會(huì)活動(dòng)乃至恢復(fù)工作開出血透SHPT心理調(diào)節(jié)“處方”孫世仁等主編?！堆和肝龌颊呤謨?cè)》第四軍醫(yī)大學(xué)出版社2013年11月第1版日常護(hù)理的重要性加強(qiáng)日常治療管理綜合評(píng)估血透SHPT患者的治療情況，定期檢測(cè)用藥及監(jiān)測(cè)：遵醫(yī)囑用藥，不要擅自減少藥物劑量，或停、加用藥物。透析日記可幫助患者發(fā)現(xiàn)平時(shí)未注意到的問題，以便患者總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)護(hù)人員判斷病情變化，調(diào)整治療方案。加強(qiáng)日常護(hù)理的必要性飲食：血透患者常常會(huì)有代謝