第九章

腸桿菌科概述糞口途徑傳播的細菌糞便污染水、食物、手和器皿等引起感染腸桿菌科也包括：弧菌屬、彎曲菌屬及幽門螺桿菌腸桿菌科通過糞-口途徑傳播的（常寄局于腸道）一大群生物學(xué)性狀相似的革蘭陰性桿菌

包括：

致病菌：傷寒沙門菌、志賀菌

機會致病菌：大腸桿菌

帶有致病基因的大腸桿菌：致病性大腸桿菌1.形態(tài)結(jié)構(gòu)相似

中等大小G-桿菌無芽孢有菌毛、大多數(shù)有鞭毛少數(shù)有莢膜

生化反應(yīng)：

常用SS培養(yǎng)基（選擇培養(yǎng)基）分離細菌

乳糖發(fā)酵試驗SS培養(yǎng)基

非致病菌(大腸）

+

紅色大菌落(分解乳糖)

致病菌(傷寒、痢疾）

-

無色透明小菌落(不分解乳糖)乳糖發(fā)酵試驗：初步鑒別腸道致病菌和腸道非致病菌Ｏ抗原：耐熱性菌體抗原；細胞壁脂多糖，穩(wěn)定，屬特異性，刺激機體產(chǎn)生IgM抗體Ｈ抗原：鞭毛蛋白，不耐熱，失去后運動消失，刺激機體產(chǎn)生IgG抗體莢膜抗原（Ｋ抗原）：多糖類物質(zhì)，位于Ｏ抗原外圍。

抗原結(jié)構(gòu)復(fù)雜易變異溶原性轉(zhuǎn)換生化反應(yīng)變異通過引起耐藥性變異毒力變異轉(zhuǎn)導(dǎo)接合H-O抗原及S-R菌落變異等第一節(jié)埃希菌屬有6個種，其中大腸埃希菌（E.coli）最常見，重要的一個菌種腸道中重要的正常菌群，出生后數(shù)小時就進入腸道，終生伴隨，為宿主提供具有營養(yǎng)作用的合成代謝產(chǎn)物免疫力下降或侵入到腸道外組織器官，成為條件致病菌，引起腸道外感染有一些血清型大腸埃希菌具有致病性作為水源、食物糞便污染的指標(biāo)培養(yǎng)特性與生化反應(yīng)營養(yǎng)要求不高，普通平板，灰白色、圓形、光滑、中等大小的菌落；液體培養(yǎng)呈渾濁生長生化反應(yīng)活波，IMViC實驗結(jié)果＋、＋、－、－發(fā)酵葡萄糖等，產(chǎn)酸產(chǎn)氣分解乳糖、硫化氫陰性、動力陽性，可與沙門菌、志賀菌區(qū)別主要有O、H、K抗原，血清型分型的基礎(chǔ)Ｏ抗原血清學(xué)分型超過170種Ｈ抗原鞭毛抗原56種Ｋ抗原Ｏ抗原外層菌毛抗原／莢膜抗原

100種以上抗原結(jié)構(gòu)抵抗力對熱抵抗力比其他腸道桿菌強，水中存活較久。腸道外感染：化膿性感染和泌尿道感染最常見，屬于內(nèi)源性感染（1）泌尿道感染（2）敗血癥（3）新生兒腦膜炎胃腸炎：某些致病性血清型菌株引起，屬外源性感染，食入污染的食物和水，主要有五種類型２、所致疾病：腸道感染

1）腸產(chǎn)毒型大腸桿菌（ETEC）

2）腸致病型大腸桿菌（EPEC）

3）腸侵襲型大腸桿菌（EIEC）

4）腸出血型大腸桿菌（EHEC）

5）腸聚集型大腸桿菌（EAEC）五種引起胃腸炎的大腸埃希菌1、腸產(chǎn)毒性大腸桿菌(enterotoxigenicE.coli,ETEC)

嬰幼兒和旅游者腹瀉的主要病原菌，癥狀從輕度腹瀉到嚴(yán)重霍亂樣腹瀉致病物質(zhì)腸毒素：不耐熱腸毒素(LT)LT-Ⅰ主要致病物質(zhì)耐熱腸毒素(ST)STa致病定植因子(菌毛）：黏附作用，失去定植因子的菌株不引起腹瀉3.腸致病型大腸埃希菌(enteropathogenicE.coli,EPEC)嬰幼兒腹瀉的主要病原菌致病機理不產(chǎn)生毒素，靠粘附于微絨毛，大量繁殖破壞腸粘膜微絨毛(A/E組織病理損傷)黏膜上皮細胞結(jié)構(gòu)和功能受損，導(dǎo)致腹瀉4、腸出血性大腸桿菌(enterohemorrhagicE.coli,EHEC)出血性結(jié)腸炎和溶血性尿毒綜合征的病原污染食品是EHEC感染的重要傳染源，如牛肉致病物質(zhì)是菌毛和毒素毒素---細胞毒，破壞腸絨毛選擇性破壞腎小球內(nèi)皮細胞---急性腎衰臨床表現(xiàn):輕重不一10%為十歲以下患兒，有嚴(yán)重并發(fā)癥(急性腎衰竭)，死亡率高重要血清型：O157：H75、腸集聚型大腸桿菌(enteroaggregativeE.coli,EAEC)引起嬰兒和旅行者持續(xù)性腹瀉、脫水、偶有血便致病物質(zhì)：質(zhì)粒編碼的蛋白致病機制：介導(dǎo)細菌聚集性黏附于腸粘膜細胞，阻止液體的重吸收，導(dǎo)致腹瀉在環(huán)境和食品衛(wèi)生學(xué)上，常被用作糞便污染的檢測指標(biāo)≤3個大腸菌群/1L飲水≤5個大腸菌群/100ml瓶裝汽水、果汁衛(wèi)生學(xué)指標(biāo)大腸菌群數(shù)我國的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)：防治治療：早期糾正體液平衡，抗生素治療預(yù)防：防止糞便污染切斷糞-口傳播途徑疫苗：ETEC（腸產(chǎn)毒型E.coli)的菌毛抗原是關(guān)鍵抗原，動物實驗已獲成功另：合成ST與LT非毒性Ｂ亞單位，疫苗正在研制中動力實驗抗原與分類：有K、O抗原，無H抗原根據(jù)O抗原分類菌種群型亞型痢疾志賀菌A1－10福氏志賀菌B1－6，X，Y變種鮑氏志賀菌C1－18宋內(nèi)志賀菌D1致病性

侵襲力：菌毛—粘附腸粘膜M細胞，波及臨近細胞，生長繁殖---細胞壞死—膿血便加重局部和全身癥狀外毒素細胞毒，與內(nèi)毒素協(xié)同作用致病物質(zhì)內(nèi)毒素作用于腸壁通透性增加粘膜炎癥潰瘍腸壁植物神經(jīng)內(nèi)毒素血癥膿血便腹痛腹瀉、里急后重所致疾病

特點：病灶局限于結(jié)腸粘膜，一般不入血病后免疫期短，也不鞏固

所致疾病：細菌性痢疾傳染源:患者和帶菌者

傳播途徑：糞—口傳播急性細菌性痢疾急性典型：發(fā)熱、腹痛、膿血粘液便、里急后重急性非典型：易誤診，導(dǎo)致帶菌和慢性中毒性痢疾：小兒，全身中毒癥狀（嚴(yán)重，死亡率高）慢性細菌性痢疾：病程遷移兩個月以上，細菌定植在結(jié)腸，癥狀不明顯，傳染源中毒性細菌性痢疾：兒童急性細菌性痢疾，內(nèi)毒素入血所致疾病免疫性

血液循環(huán)抗體,無保護性粘膜免疫,有一定保護力,短暫微生物學(xué)檢查及時送/暫用30%甘油緩沖水保存SS平板（無色透明小菌落）血清學(xué)反應(yīng)（玻片凝集）明確診斷分離培養(yǎng)新鮮膿血便/肛拭雙糖培養(yǎng)基（生化反應(yīng)）快速診斷熒光菌球試驗協(xié)同凝集試驗毒力試驗預(yù)防：口服減毒活疫苗治療：多種抗生素可選擇但很易引起耐藥性防治原則及時治療患者，切斷傳播途徑等加強衛(wèi)生管理其中許多為人畜共患病第三節(jié)沙門菌屬（Salmonella）一大群寄生在人與動物腸道中的G-桿菌菌群菌型甚多，僅少數(shù)對人致病引起腸熱癥的傷寒沙門菌、甲型副傷寒沙門菌等；引起食物中毒的鼠傷寒沙門菌、腸炎沙門菌、豬霍亂沙門菌生物學(xué)性狀1、形態(tài)與染色G-桿菌有菌毛、周鞭毛;無芽胞、莢膜2、培養(yǎng)特性與生化反應(yīng)普通平板無色半透明S型菌落，SS平板無色菌落生化反應(yīng)：不發(fā)酵乳糖腸道致病菌分離鑒定依據(jù)

四類腸道桿菌的生化反應(yīng):

代表種動力葡萄糖乳糖靛基質(zhì)H2S尿素酶埃希菌屬大腸埃希菌++++--志賀菌屬痢疾志賀菌-+-+/---沙門菌屬傷寒沙門菌++---/+-變形桿菌屬變形桿菌++-+++3、抗原構(gòu)造（1）O抗原：1、脂多糖，耐熱

2、可刺激機體產(chǎn)生IgM（2）H抗原：1、蛋白質(zhì)，不耐熱

2、可刺激機體產(chǎn)生IgG（3）Vi抗原（強毒株），表面抗原：抗吞噬

4、抵抗力不強，對熱及一般消毒劑敏感對氯霉素極敏感對膽鹽、煌綠等耐受水、有機物或低溫耐受致病性侵襲力：Ａ.菌毛黏附并侵入吞噬細胞內(nèi)生長繁殖Ｂ.耐胃酸

C.Vi抗原：抗吞噬內(nèi)毒素：沙門菌重要的毒力因子----內(nèi)毒素效應(yīng)激活補體----產(chǎn)生炎癥反應(yīng)腸毒素：如鼠傷寒沙門菌可產(chǎn)生腸毒素1.致病物質(zhì)2、所致疾病腸熱癥:由傷寒沙門菌引起的傷寒、甲型副傷寒沙門菌等引起的副傷寒胃腸炎(食物中毒)敗血癥無癥狀帶菌者膽囊----腸道----糞排菌皮膚----血栓出血--玫瑰疹腎-----尿肝、脾-----腫大骨髓傷寒和副傷寒的致病過程傷寒和副傷寒桿菌小腸上部粘膜腸系膜淋巴結(jié)固有層淋巴結(jié)進入血液再次進入血液第一次菌血癥第二次菌血癥(發(fā)熱、不適、全身酸痛)高熱相對緩脈皮疹肝脾腫大白細胞減少消化道生長繁殖膽囊中排出體外（糞便）超敏反應(yīng):引起腸壁組織壞死

腸出血、穿孔（注意飲食）腎臟隨尿排出

典型的傷寒病程3－4周，癥狀相對較重恢復(fù)期帶菌者排菌3周－3月長期帶菌者1年以上重要傳染源（2）急性胃腸炎（食物中毒）最常見沙門菌感染，常為集體食物中毒食用由鼠傷寒沙門菌、豬霍亂沙門菌、腸炎沙門菌污染食物引起發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹痛、水樣腹瀉血培養(yǎng)陰性，糞便培養(yǎng)陽性（3）沙門菌敗血癥多見于兒童和免疫功能低下者血培養(yǎng)陽性，糞便培養(yǎng)陰性高熱、寒戰(zhàn)、厭食、貧血，菌可隨血流導(dǎo)致腦膜炎、骨髓炎、膽囊炎、心內(nèi)膜炎（4）無癥狀帶菌者

1％－５％的患者癥狀消失后１年仍可在糞便中檢出沙門菌

細菌貯留在膽囊內(nèi)3、免疫性依靠細胞免疫，增強了巨噬細胞殺滅細菌的功能；恢復(fù)機制靠細胞免疫體液免疫（sIgA、抗O、抗Vi）：只能對胞外細菌有殺死或溶菌作用可獲一定免疫力，黏膜抗體形成局部免疫三、微生物學(xué)檢查1、沙門菌的分離鑒定第1周血液第2周糞便第3周尿液第1～3周骨髓腸熱癥胃腸炎敗血癥糞便、嘔吐物、可疑食物血液（1）標(biāo)本（2）分離培養(yǎng)和鑒定血液、骨髓穿刺液肉湯基（增菌培養(yǎng)）糞便、尿液、嘔吐物選擇培養(yǎng)基雙糖鐵培養(yǎng)基

SS瓊脂平板（分離培養(yǎng)）（純分離及初步鑒定）

血清學(xué)鑒定系列生化反應(yīng)動力試驗微生物學(xué)檢查血清學(xué)診斷肥達試驗（Widal試驗）原理：用已知傷寒沙門菌O、H抗原，以及引起副傷寒的甲型副傷寒沙門菌、肖氏沙門菌、希氏沙門菌的H抗原與受檢血清作凝集試驗，測定受檢血清中有無相應(yīng)抗體及其效價的試驗。用途：輔助診斷傷寒、副傷寒肥達試驗的結(jié)果判斷考慮正常人群抗體水平正常值：傷寒Ｏ≥1：80Ｈ≥1：160有診斷價值副傷寒Ｈ≥1：80動態(tài)觀察：恢復(fù)期效價增加≥4倍OIgM,出現(xiàn)早，維持時間短

HIgG,出現(xiàn)遲，維持時間長O高H高腸熱癥可能性大O低H低排除O高H低感染早期或有交叉反應(yīng)的其它沙門菌感染O低H高預(yù)防接種或非特異性回憶反應(yīng)玻片凝集實驗1.結(jié)果解釋必須結(jié)合臨床表現(xiàn)、病程、病史、地區(qū)流行病學(xué)等

2.其他：例外，整個病程中肥達試驗結(jié)果無變化使用抗生素免疫功能低下四、防治原則加強衛(wèi)生管理早發(fā)現(xiàn)，及時治療藥物治療：環(huán)丙沙星疫苗：傷寒Vi莢膜多糖疫苗第十章弧菌屬（Vibrio）菌體短小、彎曲呈弧狀或逗點狀G-菌，單鞭毛分布廣泛，水中居多，大多數(shù)是非致病菌致病菌主要是霍亂弧菌和副溶血弧菌

霍亂食物中毒歷史上的霍亂恐懼1893年的一天,53歲的柴可夫斯基在彼得堡成功地演出<悲愴>第六交響曲酒館去慶賀口渴一杯生水當(dāng)天夜里,身體不適發(fā)病第四天與世長辭一代音樂大師倒在了小小的霍亂病菌下<悲愴>也就成為了一曲“絕唱”一、霍亂弧菌（V.cholerae）引起烈性傳染病———霍亂曾發(fā)生過7次世界性霍亂大流行

19世紀(jì)初至今已引起7次世界性大流行。

1817～1923年的百余年間，在亞、非、歐、美、澳等發(fā)生的六次世界性霍亂大流行——皆由O1群的古典生物型引起。

1961年開始的第七次世界性霍亂大流行至今已波及五大洲140個以上的國家和地區(qū)，報告病例數(shù)在400萬以上，目前尚無停息的跡象。它們由O1群的埃爾托(ElTor)生物型引起。流行病學(xué)概況

1992年10月印度和孟加拉相繼發(fā)生一種新型霍亂暴發(fā)和較大流行，這型霍亂隨后在亞洲傳播，至今已有印度、巴基斯坦、孟加拉、中國、泰國、馬來西亞、緬甸、尼泊爾、新加坡、斯里蘭卡、香港等國家和地區(qū)報告發(fā)生O139霍亂病例。2003年，WHO報告45個國家111575例病例——O139群霍亂弧菌引起。流行病學(xué)概況Cholera一、生物學(xué)特性1.形態(tài)與染色液體中運動非?；顫姵蚀┧髽油科信帕姓R呈魚群狀革蘭染色陰性弧型或逗點狀，單鞭毛2、培養(yǎng)特性與生化反應(yīng)

營養(yǎng)要求不高，耐堿不耐酸在pH8.8－9.0的堿性蛋白胨水/堿性瓊脂平板上生長良好無鹽環(huán)境生長，其他致病性弧菌否3.抗原構(gòu)造

Ｏ抗原:現(xiàn)已有155個血清群

O1群與O139群引起霍亂Ｈ抗原:特異性低O1群古典生物型ElTor生物型4.抵抗力

較弱，不耐熱對酸敏感，耐堿耐低溫對一般消毒劑都敏感對鏈霉素、氯霉素敏感在水中存活時間較長二、致病性與免疫性1、致病物質(zhì)－－鞭毛、菌毛、霍亂腸毒素

鞭毛－－運動、穿透穿過腸粘膜粘液層接近腸黏膜細胞菌毛－－粘附、定居作用

霍亂腸毒素(CT)：致瀉毒素中最強烈的毒素蛋白質(zhì),不耐熱，甲醛脫毒成類毒素疫苗毒性部位A結(jié)合部位BＢ亞單位與受體結(jié)合Ａ亞單位作用于腺苷環(huán)化酶ATP轉(zhuǎn)化成cAMP，cAMP水、電解質(zhì)過度分泌，腹瀉、嘔吐霍亂腸毒素的作用機理12342.所致疾病烈性腸道傳染病----霍亂，我國甲類法定傳染病傳染源------患者和帶菌者通過污染食物或水源經(jīng)口傳染一般情況被胃酸殺滅，胃酸減少時可進入小腸臨床表現(xiàn)：上吐下瀉：劇烈腹瀉和嘔吐（米泔水樣腹瀉物），大量水分和電解質(zhì)喪失低容量性休克和腎衰竭（死亡率高達60%）3.免疫性可獲得牢固免疫，再感染少見可出現(xiàn)保護性抗腸毒素抗體（抗B亞單位）、抗菌抗體（抗O抗原的Ab）腸腔中SIgA發(fā)揮重要作用三、微生物學(xué)檢查法標(biāo)本直接鏡檢分離培養(yǎng)涂片見G-性弧菌，魚群狀