2013DDW胃食管反流病GI-1307-NE-01882014年7月8日2013DDW:GERD新進展什么是GERDGERD病理生理機制GERD診斷癥狀診斷PPI試驗/經驗性治療內鏡診斷食管測壓反流監(jiān)測GERD治療大綱GERD是胃內容物反流進入食管造成：a.足夠影響生活質量的癥狀(和/或)b.食管損傷疾病的定義基于癥狀±內鏡發(fā)現(xiàn)，而不是其他檢查（pH檢測、放射學、組織學）什么是GERD？ArmstrongDetsl.CanJGastroenterol2005;19(1):15-35GERD機制：目前為止我們知道了什么?GERD機制：目前為止我們知道了什么?隔膜疑核孤束核背側迷走神經核呼吸中樞膈神經核涉及多種神經遞質，包括GABA和谷氨酸一過性下食管括約肌松弛（TLESR）=打嗝反射胃擴張食管下端括約肌GERD機制：目前為止我們知道了什么?提高GERD診斷:何種、何時檢驗?

癥狀診斷典型的反流綜合征的診斷基于典型癥狀，不需要診斷性試驗

燒心和反流是GERD的基本表現(xiàn)

臨床研究受限于缺乏GERD診斷的金標準大量關于GERD的研究，包括大型PPI試驗，顯示發(fā)生率為燒心75-98%反酸48-91%典型GERD診斷：蒙特利爾共識（診斷）VakilNetal.AmJGastroenterol2006;101:1900-1920當胃內容物反流引起的不適癥狀或并發(fā)癥被稱為胃食管反流?。℅ERD）食管內癥狀食管外癥狀癥狀性綜合征食管損傷已建立關聯(lián)提出關聯(lián)1.典型反流征燒心、反酸2.胸痛征1.食管炎2.狹窄3.Barrett腫瘤1.咳嗽2.喉炎3.哮喘4.牙侵蝕癥1.咽炎2.鼻竇炎3.肺纖維化4.復發(fā)性中耳炎胃食管反流病蒙特利爾共識-定義VakilNetal.AmJGastroenterol2006;101:1900-1920PPI試驗/經驗性治療15項試驗比較研究了PPI治療1-4周與客觀性GERD檢查的臨床效果：檢查方法研究數量GERD非GERD敏感度特異度24hpH51448878%54%內鏡643554571%41%PPI試驗：Meta分析NumansMEetal.AnnInternMed2004;140:518-527內鏡對于有胃食管反流綜合征伴吞咽困難的患者，推薦使用內鏡進行活檢活檢應針對可疑的化生、增生或者不可見的異常、正常黏膜（嗜酸性食管炎需5個以上樣本）內鏡：GERD伴有警報癥狀B級：因充分證據支持改善預后而推薦KahrilasPJetal.Gastroenterology2008；135:1383-1391對于可疑胃食管反流綜合征的患者，且經驗性PPIbid應用無效時推薦使用內鏡檢查B級：因充分證據支持改善預后而推薦活檢應針對可疑的化生、增生或惡性腫瘤當描述糜爛性食管炎的內鏡下表現(xiàn)，應使用洛杉磯分級（LAclassification）法①洛杉磯分級為A級的食管炎患者應進一步檢查以確定是否存在GERD②評估GERD并發(fā)癥KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108:308-328①強烈推薦/②有條件推薦①中等水平證據/②低水平證據內鏡下GERD診斷EdeboAetal.Endoscopy2007;39:195-201三角病變模糊的柵狀血管點狀/弧形靜脈靜脈分支鋸齒狀交界絨毛狀黏膜高倍率內鏡：對NERD患者（PPI治療前后）進行細致的一致性研究（不同觀察者之間）-27名觀察者使用基于網絡的錄像記錄（k=0.02-0.23）-6名觀察者在面對面情況下進行(k=0.11-0.59)內鏡下GERD診斷EdeboAetal.Endoscopy2007;39:195-201對于NERD（GERD）診斷，沒有一種提出的標準是妥當的窄帶成像技術內鏡下GERD診斷GassnerL.BestPractResClinGastroenterol2008;22:617-624IncreasedIPCL(Intra-PapillaryCapillaryLoops)疑似有GERD綜合征，且PPIBid試驗性治療無效、內鏡下表現(xiàn)正常的患者推薦使用食管測壓。反流監(jiān)測定位于食管下括約?。↙ES）評估LES&蠕動功能：弛緩不能測壓法：難治性GERDKahrilasPJetal.Gastroenterology2008；135:1383-1391B級：因充分證據支持改善預后而推薦反流監(jiān)測對無線或導管技術，pH監(jiān)測有：

對糜爛性食管炎具有高敏感性（77-100%）和特異性

（85-100%）對NERD敏感度低（<71%）附加的阻抗監(jiān)測可將敏感度提高到90%無治療時，有燒心癥狀的患者可行癥狀相關性檢測（SI，SAP）

不應單獨使用

可能有助于識別持續(xù)性GERD或排除GERD動態(tài)反流監(jiān)測KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108:308-328動態(tài)反流監(jiān)測（ambulatoryrefluxmonitoring）是唯一可以評估反流癥狀的檢查方法1在短/長段Barrett食管中不需要動態(tài)反流監(jiān)測來診斷GERD2GERD診斷的建立KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108:308-328強烈推薦1低/2高水平證據KatzPOetal.AmJGastroenterol2013;108:308-328難治性GERD的評估充分的PPI治療排除其他因素不典型癥狀耳鼻喉、呼吸、過敏典型癥狀胃鏡異常EoE,EE特定治療反流檢測（測壓）正常特定治療高GERD概率低GERD概率pH或pH-阻抗(治療后）pH阻抗(治療中）異常耳鼻喉、呼吸、過敏GERD治療抑酸劑治療GERDGERD的手術與藥物治療導致基線阻抗水平的同步增高評估與比較內鏡胃底折疊術與PPI治療對GERD患者基礎阻抗水平的療效進一步揭示酸暴露、癥狀感受與基礎阻抗水平（可能是上皮完整性的標志物）的關聯(lián)目的內鏡胃底折疊術（食管X-裝置）vsPPI試驗入選標準-慢性GERD患者，選擇內鏡胃底折疊術而不是終身服藥-異常的胃酸暴露時間（在＞4%的時間中pH＜4）-高（≥95%）癥狀相關概率（SAP)排除標準-食管裂孔疝-食管運動障礙-D級食管炎，Barrett上皮方法受試者基線-24小時pH阻抗（無PPI）-內鏡-癥狀評估2:1比例隨機分組PPI內鏡胃底折術評估（6個月）-24小時pH阻抗（無PPI）-內鏡-癥狀評估評估（6個月）-24小時pH阻抗（有PPI）-內鏡-癥狀評估方法研究方案24小時pH阻抗監(jiān)測-評估基礎阻抗水平每2小時監(jiān)測一次，在無吞咽或反流的平穩(wěn)階段（>30s）位置在LES上3、7、15cm-胃酸暴露時間（%）-反流事件的次數與酸度癥狀評估-疾病特殊生活質量評分（GERD-HRQL）-范圍0-50方法數據分析47名GERD患者-30名男性，平均年齡45±12歲GERD患者（n=47）內鏡胃底折疊術（n=32）方法研究人群PPI(n=15)基線阻抗水平基線結果不同部位的基線阻抗水平基線阻抗水平基線酸暴露時間結果阻抗水平與酸暴露時間的關系基線阻抗水平基線GERD-健康相關生命質量評分結果阻抗水平與癥狀評分的關系基線基線阻抗水平食管炎無食管炎結果阻抗水平與內鏡下食管炎的關系結果治療組的基線情況比較內鏡胃底折疊術（n=32）PPI療法（n=15）P值遠端基線阻抗水平（Ω）1863+1521415+2211.10酸暴露時間（%）11.3+1.712.4+1.80.13總的反流事件91.8+6.795.3+8.80.76酸反流事件63.2+5.065.6+6.10.77GERD-HRQL24+2.026+3.00.39基線阻抗水平基線6個月LES上不同節(jié)段結果對基線阻抗水平的療效6個月后基線阻抗水平酸暴露時間結果治療后酸暴露時間與基線阻抗水平的關系6個月后基線阻抗水平酸暴露時間結果治療后酸暴露的正?；疉ET>4.0%AET>4.0%6個月后基線阻抗水平ΩGERD-健康相關生命質量評分結果治療后GERD-HRQL與基線阻抗水平的關系基線阻抗水平Ω6個月后基線胃底折疊術PPI結果兩種治療選擇的療效結果兩種治療的比較內鏡胃底折疊術（n=32）PPI療法（n=15）P值遠端基線阻抗水平（Ω）2252+1842477+3120.50胃酸暴露時間（%）6.9+1.15.9+1.90.63總的反流事件63.4+5.791.3+9.50.01胃酸反流事件39.3+4.333.9+7.80.51GERD-HRQL8.0+1.324.4+2.9<0.001總結-基線阻抗水平與GERD患者的酸暴露和食管炎有關-減少酸暴露使基線阻抗水平上升-藥物或者內鏡胃底折疊術提高基線阻抗水平的效果相當-治療前后基線阻抗水平與癥狀評分無關總結酸暴露的減少（PPI治療或者內鏡胃底折疊術）可導致相類似的基線阻抗水平提高，這反映了上皮完整性的恢復和治療方法的有效性。GERD手術治療路線GERD癥狀對PPI反應不佳